应用德尔菲法构建云南疟疾咨询服务站评价指标探索

李建雄 孙晓东 陈文富 尹授钦 曾旭灿 许建卫

疟疾是由按蚊叮咬后引起以发热为主的热带传染病，是世界三大公共卫生问题之一，曾严重危害我国人民身体健康和生命安全。经过多年防治，在疟疾发病率降至0.001%后，我国于2021年消除了疟疾，取得了举世瞩目的成绩。但与我国山水相连的东南亚国家至今仍是疟疾的高发区域，每年500万人感染疟疾，而云南省与老挝、缅甸等疟疾高负担国家拥有长达4 030公里边境线的地区仍是感染疟疾的高风险区域[1-4]。为进一步加大云南省边境地区的防控力度，2005年云南省首创性在边境地区建立了集病例监测和宣传、防控为一体的疟疾咨询服务站（以下简称服务站），其与县级哨点医院、境外疟疾咨询服务站组成了云南省消除疟疾“三道防线”，使云南省疟疾发病率有了大幅度下降，在云南省消除疟疾工作中发挥不可替代的作用。服务站建站至今已15余年，各站点是否维持较高的工作效能却无人问津，且国内外均未找到关于疟疾咨询服务站评价指标的相关报道。鉴于此，本研究使用德尔菲专家咨询法初步探索构建一组科学的服务站评价指标，为云南省边境服务站的运行效果并维持高效的工作效能提供科学、有效的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年6月—2018年8月成立研究组，经查阅文献、组内头脑风暴讨论、设计问卷、统计数据，历时2年完成研究内容。本研究选择中国疾控中心寄生虫病防治研究所、云南省各级疟疾防控机构专职从事疟疾防治和研究工作的专家共计22名。其中，高级职称以上16名，中级职称6名，各专家工作年限均在10年以上，在疟疾防控方面有丰富的实战经验和深厚的学术造诣。所选专家覆盖云南省有服务站的边境州（市）。

1.2 方法

1.2.1 设立研究组

设立8人组成的研究组，包括项目负责人1名，指导专家2名（1名主任医师，1名主任技师），主治医师2名，医（技）师2名，实习生1名。除实习生外，均为专职疟疾防治人员。项目负责人主要负责制订项目计划、分配工作、质量控制、查阅文献并组织讨论指标池、积极联系咨询专家等。2名高级职称人员工作年限超过20年，主持过疟疾相关国家自然科学基金3项，在云南省边境疟疾防治中起到重要作用，为本研究提供边境疟疾防治的专业建议和指导意见。剩余人员配合项目负责人检索国内外文献并筛选评价指标，制作、发放、回收问卷，整理分析咨询问卷。

1.2.2 评价指标的选择

研究组查阅国内外相关文献，结合疟疾咨询服务站15年的工作内容和每年的督导结果，经组内头脑风暴讨论，初步拟定37个备选评价，由8个一级指标，包括人事与管理、监测、疫情、治疗、技术、宣传教育、基本情况、沟通协调和29个二级指标构成。

1.2.3 咨询过程

根据研究组前期构建的备选指标池，设计第1轮咨询问卷，内容包括本项目的基本情况介绍、德尔菲法概述，一、二级指标内容、对指标的重要性评分、对指标的判断依据、对指标的熟悉程度及专家可自由填写指标的空白栏。采用线上问卷调查和现场问卷调查相结合的方式，共进行3轮专家咨询。第1轮问卷的内容主要是专家对备选指标池进行重要性评分，并通过专家填写的熟悉程度和判断依据来统计专家的权威程度。研究组回收问卷，出现填写不规范的，及时联系专家补充完善，通过统计分析，筛选出第2轮问卷的指标，按照同样的方法进行第2轮问卷调查，回收问卷并统计分析，筛选出第3轮问卷的指标，依法炮制进行第3轮问卷调查，回收问卷后统计分析得出最终的评价指标。

2 指标和统计分析

专家对各项指标的意见采用描述性分析方法。

2.1 专家积极性

用专家积极系数表示，积极系数为问卷回收份数/问卷发放份数×100%，专家积极系数越高表示专家们的积极程度越高，＞70%说明专家积极性高，研究结果可靠。

2.2 专家权威程度

使用权威系数（Cr）表示，权威系数由熟悉程度（Ca）和判断依据系数（Cs）构成，公式为Cr＝（Ca+Cs）/2。其中，熟悉程度的4个等级分别是熟悉、较熟悉、一般、不熟悉，赋值分别是1.0、0.8、0.6、0.4；判断依据分为理论分析、实践经验、国内外相关资料参阅、直观选择4类，分别赋予不同的量化值[5-12]。见表1。权威系数＞0.70则表示预测精度好。

表1 专家判断依据分值表

2.3 专家意见集中程度

专家意见集中程度用重要性评分的算术平均数和满分比表示，均数越大，满分率越高，说明专家集中程度越高。离散程度用变异系数表示。计算每项一级、二级和三级指标的专家意见集中程度和离散程度。

2.4 专家意见协调程度

用协调系数（W）表示。使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，通过χ2检验方法对专家协调系数进行检验，检验水准α＝0.05。协调系数（0～1）越大说明专家协调程度越高，若P＜0.05，则认为专家一致性好。

2.5 指标权重

使用权重系数衡量各指标在服务站评价体系中的重要性，以便定量化评估服务站工作效能[5-12]。其划分依据是Likert 6分度量法，分为6个等级：非常重要（6分）、重要（5分）、较重要（4分）、一般（3分）、不重要（2分）、可去除（1分）。

2.6 指标筛选标准和纳入标准

指标筛选：第一轮指标筛选应同时满足重要性赋值均数≥5.04，变异系数≤0.24；第二轮指标筛选应同时满足重要性赋值均数≥4.89，变异系数≤0.27；第三轮指标筛选应同时满足重要性赋值均数≥5.20，变异系数≤0.17两项指标为标准，同时结合专家意见进行指标筛选。指标纳入：有≥50%的专家建议增加的某项指标，将其纳入作为下一轮新的咨询指标[5-12]。

2.7 质量保证

本研究采用面对面独立问卷调查来提高专家的积极性。同时，为提高工作效率，避免专家之间发生横向联系，影响专家对指标的客观判断，对无法采取面对面独立问卷调查的专家，采用线上问卷调查的形式。每轮问卷结束后，由研究组2名工作人员同时录入数据并交叉核对，保证数据录入的准确性。问卷调查过程中，负责人积极联系不规范填写、错填或误填问卷的专家，督促其尽快修改完善，保证专家对指标判断的时效性。

3 结果

3.1 专家积极性

本研究共进行了3轮问卷调查，其中18名完成了3轮问卷，20名完成前2轮问卷，22名完成第1轮问卷，3轮问卷的有效回收率分别为100%、90.9%、81.8%。见表2。

表2 问卷有效回收情况

3.2 专家权威程度

专家的权威程度（Cr）通过专家对指标的判断依据系数（Ca）和对指标的熟悉程度系数（Cs）的算数均值来反映，即Cr＝（Ca+Cs）/2，本研究中专家权威程度见表3。

表3 专家权威程度

3.3 专家意见集中程度

专家意见的集中程度通过指标的重要性赋值均数来表示。第1轮调查显示，专家对各指标的重要性赋值，最小值4.20、最大值5.70、平均值为（5.04±0.91）；第2轮调查显示，专家对各指标的重要性赋值，最小值4.28、最大值5.39、平均值为（4.89±1.03）；第3轮调查显示，专家对各指标的重要性赋值，最小值4.78、最大值5.39、平均值为（5.20±0.70）。

3.4 专家意见的协调程度

专家意见的协调程度通过变异系数和协调系数来表示。变异系数说明专家对指标重要性的波动程度，变异系数越小说明专家的协调程度越高，表明专家之间的分歧越小。第1轮指标变异系数最小值为0.08、最大值为0.29；第2轮指标变异系数最小值为0.13、最大值为0.34；第3轮指标变异系数最小值为0.14、最大值为0.17。专家意见的协调系数（W）的取值范围为0～1。协调系数经检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 专家意见协调系数表

3.5 评价指标的筛选结果

第1轮，根据指标筛选和纳入标准，删除“基本情况”和“沟通协调”2个一级指标，删除14个二级指标；第2轮删除“人事与管理”“疫情”和“宣传教育”共3个一级指标，删除7个二级指标；第3轮共删除4个二级指标。最终筛选出3个一级指标和4个二级指标作为云南省边境疟疾咨询服务站的评价指标。见表5。

表5 德尔菲法筛选出的指标

4 讨论

云南省首创式建立边境疟疾咨询服务站，在云南消除疟疾的进程中发挥了不可替代的作用，但云南疟疾防控形势复杂多变，有的服务站在十几年的消疟过程中消失殆尽，但有的服务站却不断完善和提升，其效能甚至超过当地的某些医疗机构，可见处于不同县（市、区）的服务站与其毗邻的境外疟疾发病情况、当地防控策略、资源分配等有巨大差异，如何通过指标淘汰不适应当前防控形势的站点，集中资源、精准施策，让其他站点发挥更有效的作用，为控制边境疟疾提供有力保障成为本研究的重中之重。研究组采用德尔菲法，通过3轮问卷咨询，经统计分析，得出科学、严谨的3个一级指标和4个二级指标。有文献报道，参与咨询的专家人数在15～50名为宜，接近15名时，进一步增加人数对预测精度影响不大[13-15]。本研究对象来自科研院所和各级疾控机构从事疟疾防治、科研的专家22名，均为中级以上职称，专家代表性好，人数适宜。其次，本研究3轮问卷回收率均＞80%，已超过业内学者普遍认为的高回收率，充分说明专家对此研究的关注程度非常高，有利于本研究的顺利进行。再者，本研究3轮问卷专家权威程度均＞0.70、筛选出的指标重要性评分与国内外其他相关研究相似、专家意见协调系数均＞0.50，表明具有较高的可靠性、专家对指标的意见没有分歧，筛选出的指标操作性较强，可初步实现对疟疾服务站防控效能的评价。德尔菲法本身存在不足之处，如评价结果受专家主观因素影响，做出的评价缺乏严格的考证，对指标的确定产生一定的影响，为克服这一缺点，本研究在进行专家咨询前，向专家提供相关的背景资料，要求专家在对指标评分的同时进行自我评价，以提高专家意见的协调程度，并合理控制每轮问卷的间隔时间，以便短期内可得到预测结果。但本研究实施过程中，正值云南部分边境州（市）筹备省级对州（市）级的消除疟疾认证考核评估工作，研究组未让来自这些地区的专家采取匿名填写的形式，不可避免地出现专家对指标池中与“省级消除疟疾考核评估”相关的指标（如人事、管理等）判断产生“先入为主”的思维模式，这是在问卷设计之初未曾考虑到的影响因素。因此，笔者认为，以上影响因素是必要且应充分考虑的，应在后续或其他学者的研究中给予最大限度地避免。3轮问卷后，“人事与管理”“疫情”“宣传教育”“基本情况”“沟通和协调”5项指标被删除，原因可能是：专家普遍认为服务站人事构成较简单，不需要复杂的管理体系和沟通平台；而“宣传教育”在边境疟疾控制中因语言和文化差异实施起来非常困难，效果不佳。

纵观全球，边境疟疾的控制一直是困扰各国的“老大难”问题，各国研究者为之付出了巨大努力和艰辛，对边境疟疾的控制提出很多方式和建议。其中，DRUMMA等[15]提到，可采取双方政府牵头动员各方力量加入防治的方式控制边境疟疾的传播，但前提是两国双边友好且区域稳定，不然只会加剧双边疟疾控制的难度，与云南省交界的缅甸长期处于不稳定状态，局部冲突不断，与云南相邻的缅北地区实际控制者在控制疟疾方面有心无力，通过双方政府牵头开展边境疟疾控制难度大。ARISCO等[16]在巴西、委内瑞拉、圭亚那边境通过统计学方法识别不同人群和她们的流动方式，来加强重点人群的监测，制定针对性的防控措施，这无疑是个非常好的思路，但他们并未给出具体的监测措施，且地域不同，人群构成不同，在云南与东南亚各国相邻区域是否有借鉴意义有待进一步分析。GAUTAM等[17]在建立尼泊尔和印度边境疟疾传播模型一文中建议采取隔离措施并着眼于媒介叮人率制定针对性防治策略。HUANG等[18]提议增加经费支持以维持边境疟疾控制成效。张书豪等[2]提出增加对缅甸的技术和物资支援、加强缅甸疾病监测、实验室诊断能力的方式来控制跨境传播的疟疾病例。各国边境疟疾的防控，大都是根据地区、人员的特点来制定相应的防控策略，而云南省面对的是复杂的地理环境和人员流动方式、多变的边境局势，加之缅甸、越南蚊帐使用率较低，同时媒介对一些杀虫剂产生了抗性，且疟原虫在青蒿素类药物和哌喹类药物等临床治疗药物中治疗效果降低等原因导致其国内疟疾控制效果不佳，云南边境疟疾控制难度也随之陡增[19-20]。因此，如何因地施策防止输入病例造成继发感染、消除后稳定疟疾防治队伍、增加疟疾经费投入等是我国面临的问题[2-4]。本研究在取得了专家的高度重视和支持、在严格遵循德尔菲法原则筛选前提下，通过3轮问卷，筛选出了客观、科学、易于实施的评价指标，分别是一级指标“监测”“治疗”“技术”和二级指标“发热患者就诊率”“规范治疗比例”“血片制作质量、使用RDT的比例”，其变异度低、专家意见集中程度高，表明专家对疾病监测、药物治疗规范性和实验室检测能力非常重视，此结果与其他蚊虫疾病的相关研究类似，可用于服务站的效能评价。本研究筛选出的指标是否有利于改善服务站的运行效能，使其在云南省边境疟疾防控中发挥出更大的作用，这在很大程度上决定了该评价指标的实际运用价值，也需要在实践中进一步验证。

如今云南省已消除疟疾，但随着疟疾防控形势的不断变化，东南亚国家疟疾控制效果不理想，且云南省边境流线长，不同站点所处区域的疟疾发病率、防控策略、政府重视程度大相径庭，其运行效能差异性逐渐显现并有不断扩大的趋势。因此，如何结合实际情况，正确、合理、科学、有针对性地使用评价指标，是保证服务站发挥其应有效能的关键。笔者认为，以评价指标为基础，比较各站点的优劣势，结合各县不同的风险等级、流动人口特点、地理特点、境外疟疾流行情况、经济状况，动态调整服务站的数量、分布以及功能，走出固化思维，不断优化、提升服务站效能，同时借鉴其他区域的防治经验，将其“本土化”后融入我国防治体系中，可为探索新形势下的陆-陆边境疟疾控制提供新的思路。