分级诊疗制度下全科规培毕业生现状调查分析

阎冬蓓

天津市第三中心医院医政处 300170

全科医学早在20世纪60年代就已列入临床医学二级分支学科。而我国正式引入全科医学理论是在20世纪80年代,正式召开该项理论的育会议是在21世纪初期。2000年,原卫生部正式颁布文件《关于发展全科医学教育的意见》(以下简称《意见》),意见要求:全国应当在2010年前建设一套完善的全科医学教育体系,打造以先进全科医师为主的精英团队,既可以为工作的进行提供帮助,同时又是卫生服务的改革适应需求。全科医学学科发展过程中,继续医学教育所作用非常重要,以自我学习为主,是基于需求的一种学习过程[1]。天津市是全国范围内较早启动全科医学规范化培训项目的城市,有资质的临床教学基地招收社区卫生服务中心西医全科医生在三级甲等医院基地和社区卫生服务中心基地按照培训大纲进行为期2～3年的培训。为更好地了解全科规范化培训毕业生的从业现状,进而对全科医生继续教育与现行分级诊疗制度下职业发展中一些共性问题进行探讨。

1 对象和方法

1.1 研究对象 对2009—2019年某市三级甲等医院全科医学规范化培训基地毕业的全部学员19名进行问卷调查。所有学员均悉知,同时对于本次工作的自主参与性很高。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具。通过对部分资料参考后,采取自行设计的全科规培毕业生现状调查问卷,采用问卷星软件进行调查。问卷分为2个部分。第一部分为一般情况,包括性别、年龄、职称、学历、规培毕业时间;第二部分为现状调查,包括现从事专业/岗位、工作环境满意度、工作负荷满意度、工作薪酬满意度、晋升机会满意度、培训机会满意度、整体工作满意度、社会认可度、分级诊疗政策下职业前景认知、全科规培对现实工作影响度共10个题目,39个选项。

1.2.2 调查资料收集。将被调查者建立微信群,采用统一指导语,发放电子问卷,在规定时间内采取无记名方式填写,问卷当日有效。19名被调查者均填写问卷,且全部有效。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 19名被调查人员全部毕业于医学院校后进入到我院全科医学专业进行规范化培训,完成全部培训大纲内容,并全部通过了结业考试,考试合格率100%。其中,男6人,女13人;平均年龄35.7岁;职称比例: 医师(初级)21.05%、主治医师(中级)63.16%、副主任医师(副高级)10.53%、主任医师(正高级)5.26%;学历比例:专科0.00%、本科89.47%、硕士5.26%、博士5.26%;全科医学规范化培训毕业时间在2009—2019年。

2.2 全科医学规范化培训毕业生现状情况

2.2.1 工作岗位。19名毕业学员均工作在本市一级或二级基层社区卫生服务中心,其中有15人从事社区卫生服务中心全科医生岗位;2人从事专科医生岗位,2人从事其他岗位。

2.2.2 满意度。观察对象对目前整体工作满意度调查显示:21.05%表示满意度高;73.68%表示一般;5.26%表示不满意。其中分项目调查结果见表1。

表1 整体工作满意度(%)

2.2.3 职业社会层面。关于社会对于全科医生认可度调查:26.32%认为认可度高,73.68%认为社会认可度一般。在分级诊疗政策推动下职业发展前景方面, 47.37%认为充满信心,52.63%认为一般。最后作为全科医学规范化培训毕业生, 84.21%认为毕业后规范化培训继续教育是自身从业能力的核心教育内容,而15.79%认为毕业后规范化培训继续教育脱离实际工作需要,要不断完善轮转大纲安排。

3 讨论

3.1 全科医学规范化培训极大提升了社区医生整体素质 全科医学专业学科,其涵盖了康复医学、预防医学、临床医学和人文社会学科等诸多领域。在学科临床分类上,与内外科同属二级。而对于整个医学界而言,其创建理念就是对全能型医生团队的培养建设。社会在不断发展,与之共同而来的,不光是经济的发展,还出现了越来越多的疾病、人口老龄化、社会家庭等问题。同时医学模式的转变有着极大的时代局限性,受到诸多因素影响,这也使全科医学的重要性得到充分的体现。然而,我国的继续医学教育资源分布不均,特别是难以满足基层医疗机构医务人员的需求,也缺乏国家层面的统一调控[2]。2002年由上海、浙江、天津以及北京等省市先后对毕业后全科医师的相关培训进行了规范化的试点工作。从调查数据可以看出,经过多年实践,截至目前已经有一批经过规范化培训打造的较高层次全科医生加入基层社区医生行列,适应医学服务模式转变,更好地满足人民日益增长的健康需求,成功进入居民签约家庭医生角色。

3.2 继续坚持以规范化培训为核心的全科医学继续教育 最近几年人们大大提升了对于全科医学的认识,同时在建设全科医疗社区卫生服务体系中,政府相关政策的发布也起到至关重要作用,这要求着整个全科医学教育应该把其医师规范化培训放在首位,不允许出现任何初期培训阶段时产生困难而停滞不前的态度。调查中15.79%的全科医生认为毕业后规范化培训继续教育脱离实际工作需要。这要引起重视,全科医师规范化培训除了学员的6大核心能力即:处理社区工作方面的能力、处理家庭问题方面的能力、处理个人问题方面的能力、处理社会与伦理学方面的能力、处理常见疾病与病患的能力以及自我事业发展的能力之外,还应当注重全科医师规范化培训学员实际技能的培养。同时也要具有相关的服务以及预防理念,包括在治疗中与患者及其家属的沟通能力,团队间的合作意识等。从受教育者的角度来看,部分人员学习的主动性不强,热情不够,学习的课程与实际需求脱节,只是为了“凑学分”而完成培训,走形式而已[3]。此外,基层医生对学习内容的选择往往是偏重临床实践,对前沿知识的接受度不高,也是影响培训质量的因素之一[4]。

3.3 加强全科医生对“健康守门人”的职业认知 对于医药卫生体制的改革而言,该项制度的出台作用非常关键,在这项制度的背景下,为人民谋福祉、为国家发展作保障,同时为社会的发展出一份力,同时一切的社会发展进步都离不开医疗技术,全科医生也极大程度地保证了人民的身体健康,其重要性毋庸置疑。近年来,我国坚持以居民需求为导向,以医防融合为抓手,不断优化、深化、细化家庭医生签约服务内涵,切实发挥家庭医生“健康守门人”作用,为签约居民提供全方位、全生命周期以及全人群的健康管理服务。要明确全科医学的定位,合理分配其作用,为人民谋福祉,为国家建设作保障,有着积极的社会性意义。同时提高全科医生对职业发展前景的认同度,增强全科医生大有所为的职业荣誉感,坚定其通过该职业途径实现人生价值的信念。

3.4 规范基层全科医生工作范围、内容,提高社会认同 对于国家的发展建设而言,专科医学具有一定的局限性,而我国并没有对全科医学有良好的认识,这使得相关的发展受到抑制,同时社区的医生普遍存在学历低、能力不足以及资历欠缺等问题,这些问题的出现极大程度地影响了群众的认知,普遍不信任基层卫生医疗机构,这也使他们更倾向于大型医院。这造成了分级诊疗制度的落实不到位、服务资源利用率低等问题的出现。所以除了全科医生自身队伍建设外,还要通过加强基层医疗卫生服务体系建设、推进家庭医师签约服务、医保报销比例引导、舆论引领、分级诊疗政策落地等诸多措施让制度顺利推行,为全科医生提供展现才能的平台,创建以民为本、以服务为主的基层社区医疗服务机构,通过慢性病管理、基础保健以及医疗资源合理分配等方面获得社会认可度,符合社会和百姓的选择。

3.5 建立公平合理的分配制度,健全管理和激励机制 本调查表明社区医疗服务组织中全科医生对整体工作满意度不高,73.68%表示一般。其中不满意因素集中体现在工作负荷较重、工作薪酬较低、培训机会较少3个方面。以美国为例,在医生总数中,全科医生占三到五成,具有很高的占比,但我国远远不足这个比例。为此,国务院办公厅于2018年1月出台了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》,旨在加大力度培养激励全科医生。在现实工作中,全科医生确实承担了多种角色,势必会加重工作负担。同时在薪资方面,大部分基层医生认为收入不高,与付出的精力不等,同时在待遇方面存在不合理的问题。而医生是技术人才,以知识创造价值,应当给予阶梯型的薪资模式,以学识和能力为依据,进行不同程度的资源分配。对基层医生应当有激励态度,要想留住人才,就必须先有好的待遇,让其具有良好积极的学习性,同时减少其工作压力负担,提供好的薪资待遇,这样才能为社会的进步提供更好的帮助。

3.6 完善区域医疗合作联盟帮扶体系 大型公立医院在不影响自身发展的同时,提高医院社会效益比重,加大对基层医疗机构对口帮扶力度,统筹自身发展与社会责任的关系,统筹公益性与战略性的关系。大医院发挥人才、技术、区域诊疗中心优势,建立面向基层医院的长期帮扶机制,是公立医院践行医院公益性、履行社会责任的有力表现,也是公立医院社会责任担当与医院市场营销策略的契合点。大型三级甲等医院区域医疗联盟本着强基层的原则,以加强基层医院人才水平、技术能力为目标,立足大型三甲医院诊疗中心,实施技术帮扶、继续医学教育、全科医学人才培养、住院医师规范化培训、双向转诊、远程医疗等个多种措施途径,来扶持基层社区卫生服务中心。通过对相关医疗合作联盟体系进行建设,从而对整体的卫生资源进行联合分配,使大型三甲医院的优势得到充分发挥,进而提高基层医疗服务能力。

3.7 社区全科医生是落实国家分级诊疗政策的关键要素 分级诊疗制度,其主要由双向转诊、基层首诊、急慢分治以及上下联动等模式进行医疗服务,这也是未来社会发展目标的重要决策。同时在医疗资源的分配上,更加合理高效,也使民生得到了极大的改善。从本次调查可以看出,社区全科医生群体对于目前国家政策下,自身职业发展还是充满信心的。这基于全科医生群体实力的提升和政策引导作用。而推进家庭医生签约服务是实现分级诊疗的关键,全科医生是重要因素。毕业于我院的全科医学规范化培训学员即全科医生群体与我院有着天然的合作优势,无论从了解学科特点、专业信任度、环境熟知度方面都是开展分级诊疗的良好基础,为此针对慢性病建立了上下联动学科群的尝试,如:“心血管病微信群”“糖尿病微信群”“常见妇女疾病微信群”等,并设专人管理、联系、处理社区医院与三级医院分级诊疗事务,充分发挥全科医生的主观能动性。

建立和健全全科医生体系是我国现阶段继续深化医药卫生体制改革、进一步落实分级诊疗政策的重要举措之一。文献检索发现[5-7],关于继续医学教育质控和评估的研究成果并不多。本调查显示,经历十余年的发展,我国形成了全面的科学医疗继续教育体系,同时人才和师资力量的形成也为该项制度体系的发展提供了夯实基础,这样一来,人才能力水平以及整体的发展建设将得到充分改善,为社区基层机构提供了大量高质量人才。与此同时,我国相关的体系仍处于探索阶段,这需要加强对于全科医学的继续教育中的职业认知、引导全科医生的职业荣誉感、提升全科医生待遇、拓宽全科医生培养途径,多方面吸纳和培养全科医学人才还是任重而道远的,需要社会各界的支持与帮助。建议如下:从社会各界、政府部门以及医生、基层医疗机构等多方面考虑,建设高质量的医疗队伍,以基层医疗机构的诊疗服务能力提升为主,从而不断推进我国分级诊疗政策。