血小板在多发性骨髓瘤中的临床意义

潘虹岑，罗文英

（广东医科大学附属医院检验科，广东 湛江 524000）

多发性骨髓瘤（Multiplemyeloma，MM）是一种浆细胞恶性增殖性疾病。此病患者的骨髓中有大量单克隆性浆细胞异常增生，并分泌大量单克隆免疫球蛋白（M 蛋白），最终导致器官和组织损伤。MM 的发病率约占血液系统恶性肿瘤的10%，且近年来其发病率不断升高。此病患者的发病年龄多为50 ～60 岁，临床主要表现为骨痛、贫血、高钙血症、肾功能异常等[1]。出血和血栓形成是MM 常见的并发症之一。MM 患者存在的血液高凝状态、血小板高度活化[2]均增加了静脉血栓形成的风险，而血小板数量减少、功能异常以及肿瘤细胞和药物引起的骨髓抑制均会引起出血。近年来，关于MM 患者发生出血和血栓形成的临床报道越来越多见。平衡好MM 患者出血和血栓形成之间的关系，不仅能减少并发症的发生，同时也能改善患者的预后。血小板作为出血和血栓形成之间的中心环节，其临床意义越来越受到重视。报道指出，血小板在MM 的发生、发展以及患者预后评估中有积极意义。本文综述了血小板在MM 中的临床意义，以期为MM 的治疗及相关研究提供参考。

1 血栓形成与血小板的关系

与普通人群相比，MM 患者静脉血栓栓塞症（VTE）的发生风险增加了约28 倍[3]。导致MM 患者发生VTE 的危险因素较多，既包括患者相关因素，如体质指数增加、年龄增长、种族、血液高凝状态和血小板活化等，也包括治疗相关因素，如使用促红细胞生成素、类固醇激素和免疫调节剂等。其中血液高凝状态和血小板过度活化不仅受到疾病本身的影响，还受到化疗药物使用的影响[4]。

1.1 血液高凝状态

MM 患者多表现为血液高凝状态，但其具体机制尚不明确，可能有如下原因：（1）活化蛋白C 抵抗（APCR）[5]使得灭活凝血因子V（FV）a 及FV Ⅲa出现障碍，影响凝血功能。（2）组织因子（TF）表达增加及TF 途径抑制物（TFPI）活性降低[6]。（3）分泌的大量M 蛋白覆盖了纤维蛋白（原）表面与纤溶酶原（活化物）的结合位点，使得纤溶活性蛋白不能正常溶解，从而引起血液高凝状态。（4）骨髓微环境产生的大量白细胞介素-6（IL-6）激活了凝血级联反应。（5）化疗药物及免疫抑制剂的使用也会诱发血液高凝状态。

1.2 血小板活化

血小板是血细胞之一，是血栓形成的中心环节，血液高凝状态和血小板活化均会增加血栓形成的风险，二者相互促进，不是独立进行的过程。当凝血酶原被激活变成凝血酶时，既可以使纤维蛋白原转换成纤维蛋白，同时也可以使血小板活化，而活化后的血小板又会激活凝血级联反应。正常情况下，人体血小板数量为（100 ～300）×109/L。血小板表面分布着许多受体，其中血小板膜糖蛋白（GP）Ⅰb、GP Ⅵ主要与血小板的黏附功能有关，而GP Ⅱb/ Ⅲa 受体参与血小板的聚集。诱导血小板活化的因素较多，比如暴露的胶原、血凝酶、纤维蛋白原、二磷酸腺苷（ADP）、血栓素A2（TAX2）、血小板活化因子（PAF）等。血小板激活途径包括：（1）当血管内皮细胞受损时，血管下胶原暴露，在血管性血友病因子（vWF）的作用下GP- Ⅰb/ Ⅸ与胶原结合，或胶原与血小板GP Ⅵ受体结合，血小板活化的同时形状也发生改变，内部颗粒如ADP、TAX2等物质释放，进一步促进了血小板的活化，在GP Ⅱb/ Ⅲa 受体、纤维蛋白原的作用下，血小板发生聚集。（2）TF 触发凝血酶的形成，凝血酶将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，后者与血小板Ⅱb/ Ⅲa 受体结合，进而促进了血小板活化，而内部颗粒的释放会引起血小板聚集。（3）PAF 与血小板的相应受体结合，激活血小板，引起血小板聚集。血小板聚集分为血小板第一相聚集和第二相聚集。血小板第一相聚集是由外源性诱导剂引起的，血小板聚集反应发生迅速，也能迅速解聚，为可逆性聚集。血小板第二相聚集是由血小板释放的内源性诱导剂引起的，其发生缓慢，为不可逆性聚集。

1.2.1 血管内皮生长因子（VEGF）与血小板 有研究证实，MM 患者的VEGF 表达增加[7]，且VEGF 与疾病的进展及患者预后相关。Verheul 等[8]用一定浓度的VEGF 刺激人脐静脉内皮细胞，使得未活化的血小板黏附能力增加了2.5 倍，其原因是VEGF 高表达增加了血管内皮与血小板之间的相互作用。在VEGF 的作用下，内皮细胞膜上的TF 表达增加，凝血级联反应被激活，使凝血酶原变为凝血酶，激活了血小板，导致血小板的黏附、活化能力增加。研究指出，vWF能够介导血小板活化并促进肿瘤细胞的生长[9]。

1.2.2 vWF 与血小板 vWF 是血小板与内皮细胞黏附的桥梁，同时还能避免FV Ⅲa 受抗凝血蛋白酶如活化蛋白C 的水解。vWF 表达增加会促进血小板与内皮细胞间的黏附，同时也会导致FV Ⅲa 活性的增加。MM 患者的vWF 表达增加，其原因可能是肿瘤细胞直接刺激内皮细胞活化，而受损后的内皮细胞会分泌vWF 增加，最终促进了血小板的黏附、聚集，导致血小板活化。

1.2.3 血流及血液黏滞度的改变与血小板 70% 的MM患者体内会产生M 蛋白，其中免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）及免疫球蛋白G3（IgG3）亚型在血液中可形成多聚体，直接增加患者的全血黏度及血浆黏度。另外，M 蛋白可包裹在红细胞表面，减少红细胞表面负电荷之间的排斥力，进而导致红细胞发生聚集，增加全血黏度。全血黏度增加时血流流速减慢及流体切应力增加，血流减慢会导致内皮细胞处于缺氧状态，并释放大量的TF，促进了血小板的黏附、聚集和活化[10]。

1.2.4 IL-6 与血小板 MM 患者骨髓和血浆中的IL-6含量高于正常人。Stouthard 等[11]研究证实，肾细胞癌患者在输注IL-6 4 h 后，凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）增加了190%，凝血酶原片段增加了24%。多项研究表明，体内使用IL-6 不仅能增加正常动物的血小板计数，还能加速受辐射动物血小板的恢复[12]。Stahl 等[13]发现，输注外源性IL-6 后可观察到巨核细胞超微结构异常，血小板功能也可能存在异常。Burstein 等[14]通过实验证实，IL-6 可增强血小板对凝血酶和PAF 激活的敏感性。血小板对凝血酶刺激的反应性发生改变的机制目前尚不清楚，可能与IL-6增加凝血酶信号通路的合成有关。临床研究表明，IL-6对癌症晚期患者的血小板生成有刺激作用[15]。Bester等[16]在全血中加入白细胞介素-1β（IL-1β）、IL-6和白细胞介素-8（IL-8）后发现，血小板呈现过度活化的变化。虽然目前暂无有关IL-6 促使MM 患者体内血小板活化的相关报道，但IL-6 潜在的促止血作用在临床上仍然具有一定的应用前景，未来可能成为血栓形成的治疗靶点。

1.2.5 PAF 与血小板 PAF 是诱导血小板活化的最强物质，其诱导的血小板聚集过程不依赖于ADP 或花生四烯酸（AA）的代谢产物TXA2 途径，被认为是诱导血小板聚集的第三条途径。有报道称，采用嵌合抗原受体T 细胞免疫疗法（CAR-T）治疗后的复发性MM 患者未缓解组比缓解组的PAF 合成加强，且通过GEP 数据集评估了正常人和MM 患者体内溶血磷脂酰胆碱酰基转移酶1（LPCAT1）的基因表达情况，发现与健康对照组相比，MM 患者的LPCAT1mRNA 表达显著增加，同时还发现MM 患者血浆中参与合成PAF的溶血磷脂酰胆碱（LPCs）和甘油磷酸胆碱（GPC）减少[17]。LPCAT1 是调控PAF 再修饰合成的关键酶，而LPCs 是再修饰合成的底物。MM 患者体内的PAF较正常人表达增加。虽然目前有关MM 患者PAF 的报道不多，但研究PAF 有助于寻找MM 患者体内血小板活化的具体机制，其促止血作用在临床上也是有用的，未来同样可能成为血栓形成的治疗靶点。

2 出血与血小板的关系

近年来，MM 所导致的出血问题越来越受到人们的重视。出血作为MM 的终末事件，与疾病进展相关。MM 引起出血的常见原因可能与凝血时间延长〔凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）延长〕、自身vWF 缺陷以及血小板功能障碍和数量减少有关。凝血参数是MM 出血问题的常规检测指标，但凝血功能正常的MM 患者也有出血的风险。Hinterleitner 等[18]研究发现，164 名MM 患者中有86 名患者发生出血并发症，而这86 名出血患者中仅有57 名患者出现凝血功能异常。此外，血小板功能闭合时间（PCT）延长和vonWillebrand因子缺陷也与MM 的进展有关。导致MM 患者出现血小板功能障碍的原因如下：（1）血小板表面分布着许多受体，其中血小板膜蛋白GP Ⅱb/ Ⅲa 是分布最多的受体之一，MM 患者体内会产生大量的M 蛋白，覆盖于血小板表面，封闭了血小板表面受体，对血小板的黏附、聚集、收缩功能造成影响。（2）MM 患者体内的血小板呈过度活化状态，且体外对诱导剂表现出低反应性，使血小板功能受到影响。血小板数量减少可能与以下因素有关：（1）肿瘤细胞直接浸润骨髓，影响骨髓造血干祖细胞的分化潜能，使巨核细胞生长受到抑制，从而导致血小板数量减少。（2）MM 患者多伴有肾功能不全，会导致血小板生成素（TPO）合成减少，TPO 的功能是调节巨核细胞的增殖、分化、成熟，并分裂为有功能的血小板，当TPO 减少时，血小板也随之减少。

3 血小板介导MM 的发生、发展及在患者预后评估中的价值

3.1 血小板参与肿瘤的生长、发育

血小板除参与生理性止凝血和血栓形成外，也参与多种实体肿瘤的生长、细胞外渗和转移[19]。血小板可通过对自然杀伤细胞（NK）实施物理屏障来保护肿瘤细胞，并干扰NK 对肿瘤细胞的识别。血小板还可将正常的MHC-I 类分子转移到肿瘤细胞表面，使得它们不会被识别为外来细胞，并削弱NK 的杀伤力。此外，血小板分泌的转化生长因子-β（TGF-β）不仅可下调NKG2D 及抑制NK 的抗肿瘤活性[20]，还可通过激活TGF-β/Smad 和核因子-κB（NF-κB）途径促进肿瘤细胞的存活，从而诱导肿瘤细胞出现上皮间充质转化（EMT）样表型及在体内转移。Takagi 等[21]认为，血小板在MM 患者中参与肿瘤的生长、转移。

3.2 血小板活化程度与MM 进展有关

唐亚男等[22]研究发现，治疗后病情缓解的MM患者其PCT 较治疗前明显缩短，且PCT 随ISS 分期的增加而延长。血小板可能参与MM 的发病，且与疾病状态密切相关，血小板的活化程度也与MM 的进展有关。

3.3 血小板对MM 患者预后的评估价值

研究指出，年龄、β2微球蛋白（β2-MG）、乳酸脱氢酶（LDH）、ISS 分期、DS 分期与MM 患者的预后有关。此外也有研究证实，血小板呈低水平表达是导致MM 患者预后较差的重要因素，可能是因为血小板呈低水平表达能引起浆细胞浸润、骨髓受累等。Kyle 等[23]认为，浆细胞标记指数、血小板计数、血清白蛋白和肌酐值的对数等是影响MM 患者预后的重要因素。刘宁洒等[24]研究认为，平均红细胞体积、血红蛋白及血小板计数组成的造血评分（HS）系统对初诊MM 患者的预后有预测价值，初诊时HS 评分高提示患者预后不良，随着HS 评分的增高，患者的总体生存时间缩短。Saleh 等[25]研究表明，在新诊断的MM 患者中，HS 评分能够预测患者的生存率。Kyle 等[23]的研究已证明合并血小板减少症的MM 患者预后较差。

4 小结与展望

现阶段，MM 所致出血和血栓形成的报道越来越多见。如何平衡出血和血栓形成之间的关系，以减少MM 患者的并发症，改善其临床结局，值得深入研究。血小板作为出血和血栓形成之间的中心环节，其临床意义越来越受到重视。近年来，关于血小板在MM 患者出血、血栓形成及预后评估中作用的研究开始增多，但一些具体机制尚不明确，需要更多的临床研究来证实我们的猜想。