1例泌尿系多发结石合并急性肾盂肾炎患者尿路感染奇异变形杆菌后继发脓毒血症的分析

李文花，沈 艳，龙密密

（六盘水市人民医院检验科，贵州 六盘水 553000）

奇异变形杆菌经常存在于人类粪便中，可引起尿路感染[1]。随着广谱抗生素的广泛应用，变形杆菌已成为重要的条件致病菌，可引起人类的严重感染，且经常造成死亡[2-4]。有研究指出，奇异变形杆菌是仅次于大肠埃希菌的泌尿系统感染主要病原菌，研究发现泌尿系结石的形成也可能与变形杆菌感染有关。近年来国内有报道称奇异变形杆菌可引起败血症，但未见奇异变形杆菌引起脓毒血症的报道。本院泌尿外科近期发现1 例肾结石合并急性肾盂肾炎患者尿路感染奇异变形杆菌后继发脓毒血症。该患者为女性，45 岁。1+天前患者无明显诱因出现右侧腰部疼痛，疼痛向下腹放射，呈阵发性绞痛，休息后无缓解，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒、发热，无肉眼血尿。就诊于我院急诊，经治疗后稍好转，次日患者精神差,发热1+小时，出现畏寒、寒颤等不适。患者病情危重，为求进一步诊治，转至泌尿外科门诊，门诊以“左输尿管结石并积水，双肾结石”收住院。入院后积极完善相关检查，经抗炎、抗感染治疗，及时行输尿管支架植入术后，症状好转出院。

1 病例资料

患者女，45 岁，因“左侧腰腹部疼痛1+天，伴畏寒、发热1+小时”就诊，门诊以“左输尿管结石并积水，双肾结石”收住院。发病以来神志清，精神差，未进饮食，睡眠差，大便如常。近期体重无明显增减。查体：体温38.7℃，心率95 次/ 分，呼吸20 次/ 分，血压180/90 mmHg，一般情况可，营养中等，自动体位，神清合作。头颅五官无畸形，颈软，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹部平软，未见肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区叩痛，右侧输尿管腹部走行区压痛，左侧输尿管腹部走行区无压痛，耻骨上膀胱区轻度压痛。B 超示：左输尿管上段扩张并结石，双肾结石并左肾积水。胸部及泌尿系CT 检查结果：1.左肺少许感染。2.双侧胸膜稍增厚。3.左侧输尿管下段结石，其上方输尿管、左肾积水，左肾多发小结石，右肾铸型结石，双肾周围感染，左肾明显。4.考虑双侧骶髂关节致密性骨炎。初步诊断：1.左侧输尿管结石并积水；2.左侧急性肾盂肾炎；3.左肾结石；4.右肾结石；5.脓毒血症；6.泌尿系感染。

2 实验室检查

2.1 血常规

血常规共检测7 次，白细胞计数分别为 1.2 9×1 09/L、2.0 4×1 09/L、6.6 6×1 09/L、12.1×109/L、16.32×109/L、9.54×109/L、6.48×109/L，中性粒细胞百分比分别为82.2%、85%、90.2%、88.3%、91%、87.6%、75.2%；CRP 共检测6 次，其结 果 分 别 为91.59 mg/L、94.72 mg/L、193.5 mg/L、140.2 mg/L、51.55 mg/L、34.47 mg/L；PCT 共检测6 次，其结果分别为25.18 ng/mL、30.36 ng/mL、28.13 ng/mL、10.95 ng/mL、4.69 ng/mL、2.35 ng/mL；其他生化指标及凝血功能指标大致正常；尿常规共检测4 次：结果分别为白细胞3+、3+、3+、3+，红细胞1+、2+、3+、2+。

2.2 微生物学检查

尿培养：将尿液标本接种于安图血琼脂平板和伊红美兰平板中，培养18 ～24 小时后，见蔓延成波纹状薄膜，布满整个平板表面（即迁徙现象），革兰染色显示为革兰阴性杆菌，生化反应为氧化酶、吲哚、乳糖、甘露醇、山梨醇试验阴性，硫化氢、脲酶、鸟氨酸脱羧酶、苯丙氨酸脱氨酶、葡萄糖试验阳性，经梅里埃VITEK 2 Compact 鉴定为奇异变形杆菌，鉴定率为99.9%。药敏试验采用MIC 法，具体操作参照《美国临床和实验室标准协会（CISI M100）相关检验标准与操作规范》进行，结果显示头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、头孢吡肟、哌拉西林/ 他唑巴坦、阿莫西林/ 棒酸、阿米卡星、厄他培南、替加环素均敏感，头孢曲松、头孢呋辛酯、头孢呋辛钠、复方新诺明均耐药，亚胺培南、左氧氟沙星中介。血培养2套培养24 小时均报阳，转种安图血琼脂平板，均见蔓延成波纹状薄膜，布满整个平板表面，革兰染色显示为革兰阴性杆菌，经梅里埃VITEK 2 Compact 鉴定为奇异变形杆菌，鉴定率为99.9%，其药敏结果除复方新诺明为敏感之外，其余抗生素与尿培养完全一致。

3 诊疗经过

入院后及时完善相关检查，予以解痉、抗感染、止痛等对症处理。抗感染：哌拉西林/他唑巴坦 3.75 g、左氧氟沙星 0.50 g 静滴，Q12h。胸部及泌尿系CT 检查结果：1.左肺少许感染。2.双侧胸膜稍增厚。3.左侧输尿管下段结石，其上方输尿管、左肾积水，左肾多发小结石，右肾铸型结石，双肾周围感染，左肾明显。4.考虑双侧骶髂关节致密性骨炎。于是根据CT 结果行左侧输尿管镜检及输尿管支架置入术（备钬激光碎石术）。术后予以抗炎、止血、补液等对症治疗，予以吸氧、监测生命体征等，复查血常规、生化、C 反应蛋白、降钙素原等。尿培养及血培养均培养出奇异变形杆菌，其药敏结果回示目前使用的哌拉西林/ 他唑巴坦为敏感，且白细胞计数、中性粒细胞百分比较前明显下降，故继续进行当前抗感染治疗，经过1 周的治疗，患者病情平稳，生命体征平稳，饮食、精神良好，予以出院。

4 讨论

泌尿系结石是泌尿科常见的病症之一，临床中以输尿管结石、膀胱结石及肾结石等较为常见。此病的发病机制尚不明确，但目前主要考虑与机体代谢异常、感染、药物等因素关系密切[5]。根据泌尿系结石的发病位置，可将其分为上尿路结石和下尿路结石。上尿路结石的临床症状以上腹部剧烈疼痛为主，同时也可引起腰部及会阴部的放射性疼痛；下尿路结石的临床症状以排尿时突然出现中断为主，同时排尿时也会伴有剧烈的疼痛。在各种泌尿系结石中，肾结石及输尿管结石较为常见，其可引起剧烈疼痛，严重影响患者的生活质量及健康，若病情得不到及时的治疗，可危及生命安全。根据泌尿系结石的发病原因可将其分为代谢性结石、继发性和感染性结石。代谢性结石最为常见，其发病原因与机体代谢异常有关，常由甲状腺亢进、痛风、肾小管酸中毒等疾病导致（这些因素引起的结石多以尿酸盐、碳酸盐、胱氨酸黄嘌呤结石为主）。继发性或感染性结石主要是由细菌感染所致，这些细菌以可分解尿素的细菌及变形杆菌为主。另外，泌尿系结石的发病与种族、遗传、年龄及饮食习惯等因素也有较大的关系。随着社会饮食结构的改变，泌尿系结石的发病率呈逐渐增长的趋势。此病在国外的发病率可高达8.8%；在我国的发病率约为1%～5%，其在南方的发病率较高，大约为5%～10%。据报道，泌尿系结石具有较高的复发率，其复发率大约为50%[6-7]。

急性肾盂肾炎是急性感染性疾病之一，感染部位主要在肾盂黏膜及肾实质。在感染病菌中，大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等较为常见。急性肾盂肾炎若得不到及时的治疗，则会出现严重的并发症，引起中毒性休克，从而可危及患者的生命。急性肾盂肾炎的感染途径可以分为上行性感染和血行性感染，上行性感染是主要的感染途径，细菌由输尿管进入肾盂，再到肾实质；血行性感染则是细菌由血直接进入肾小管，并由肾小管入侵肾盂，感染细菌以葡萄球菌为主。

脓毒血症是由细菌等病原微生物侵入机体引起的全身炎症反应综合征，可以由任何部位的感染引起，临床上常继发于肺炎、腹膜炎、胆管炎等疾病。其病原微生物包括细菌、真菌等[8]。

本病例是因泌尿系结石引起奇异变形杆菌尿路感染继发引起的脓毒血症，入院时病情危重。变形杆菌属包括普通变形杆菌、奇异变形杆菌等。其中奇异变形杆菌可引起败血症、脓毒血症，相关病死率较高。奇异变形杆菌是变形杆菌属中最常见的菌种，在尿路感染患者群体中较为多见。相关的研究[9-12]显示，奇异变形杆菌在一定条件下对尿路具有较强的致病性，感染具有持久、难治和易反复的特点，及时分离培养出致病菌, 并进行药敏试验，指导临床选择敏感性抗生素进行治疗，可提高相关尿路感染的治疗效果。这也是救治败血症和脓毒血症患者的关键。