国医大师周信有治疗鼻渊验案五则

梁建庆 张娟娟 毛慧芬 常育博

摘要：  周老所治疗鼻渊按照疾病证型大致将其划分为肝胆湿热证、肺气虚寒证、风热郁滞少阳证、脾虚湿盛证和风热犯肺证。周老运用中医整体观念，辨证施治，给予不同方药进行诊治，按照患者的发病轻重，病程缓急，周老采取“急则治其标，缓则治其本”的中医基本治疗原则。在不断的临床实践过程中，笔者深刻认识到周老遣方用药之精准，通过分析周老临床治疗鼻渊的辨证思路以及立法依据，将其施治过程进行总结，以期更好地指导临床实践。

关键词：  国医大师；周信有；鼻渊

中图分类号 ：R765.21    文献标志码 ：A    文章编号 ：1007-2349（2023）08-0007-04

国医大师周信有（以下尊称为周老）（1921年-2018年），著名中医学家、国医大师、甘肃中医药大学终身教授  ［1］。周老孩提时便熟读并能背诵中医经典著作，曾投拜多位著名老中医门下学习不同医派特长，并灵活吸收运用，这对于周老临证思路的形成与完善大有帮助。周老心念大医精诚之德，勤研岐黄方术之道，幼小便志从高远、博学众览、博闻强识、仁慈大爱、持重至诚  ［2］，于中医研究造诣颇深，现将周老辨证论治鼻渊的临床经验介绍如下。

1 周老对鼻渊的独特认识

周老对《内经》的深刻研究构成了他独特的中医整体思想与辨证模式，使得周老在临床上事半功倍，如鱼得水。在鼻渊的病因、病机上也不离《内经》的阐释，周老曾说《内经》总引正路，授人以渔，若网在纲，贯穿错综，磅礴会通，自言读至绝妙精点之处似醍醐灌顶，犹当头棒喝，是其学术思想形成的基础渊源。周老常说《内经》虽老，精光不灭，《内经》学习是中医事业者的必由之路，是事业成功的必修课。同时周老从病机十九条入手总结出了鼻渊病机乃至一切病机理论的基本准则是“谨守病机，无失气宜”  ［3］，认为鼻渊病机主要是六气之化所造成的，通过五脏内外联系来阐述鼻渊病机学说的理论特点，更指出要深刻理解五脏病机必须结合五脏阴阳属性进行分析。在诊断上周老特别重视脉诊不可取缔的独特作用，因此在鼻渊患者二诊、三诊中大多是通过切脉对来判断病情变化、预后及转归的。周老在治疗鼻渊时注重分析证候，审证求因来准确探求病机。同时周老认为中医的发展万万离不开现代科学的辅助，让中医渐渐过渡到现代化的道路上来，与时俱进，遵循历史发展的必然客观规律，所以周老在诸多鼻渊病证中都认真参考实验室检查及其他现代检查。周老認为在中医传统“宏观辨证”的基础上与现代科学“微观辨证”有机结合，二者相互补充，在临床上可以获得更广泛、更深刻、更严谨的信息群，更能准确地阐明“证”的实质，使中医诊断有了更明确的客观指标  ［4］。除了精钻《内经》，周老还学习各家所长，精通内外妇儿，学贯中西，这使他临床思路开阔明达，辨证灵活，能准确区分主症与兼症，能从一般矛盾中准确找出主要矛盾，这让他开方结构鲜明，层次清晰。周老擅长“复方多法”、“整体调节”、“综合运用”。在用药上习惯润燥相配、寒温并用、升降共调、攻补兼施，但在遣方用药中却特别注意过用苦寒之药，以“顾脾护胃气”为原则，这在几例鼻渊病案中多有体现。遣方用药更是不拘一格，灵活变通，形成了“效不更方、效必更方、不效亦不更方”的独特学术思想  ［5］。用药不仅要从宏观考虑，也从微观着手，力求全面兼顾，综合运用，整体调节，这些思想使其在临床上得心应手。

2 典型病案

2.1 病案1 患者刘某，学生，女，19岁。主诉：间断性鼻塞流浊涕伴头重5年余，加重3周。病史：患者5年前间歇性出现鼻塞流浊涕，初期自感鼻塞流少量浊涕，因学业繁忙，未予以重视。数日后，量渐多不止，伴头部沉重感，便抽空至当地医院就诊，门诊检查后诊断为“鼻窦炎”，予以“鼻腔脓液抽洗”治疗，抽洗后，症情有所缓解，感冒后症情稍有加重，治疗期间症情间断发作、时轻时重。为求进一步诊断、治疗，遂又至某三甲医院就诊，普通X线摄片提示“鼻息肉”，医生建议行手术治疗，患者因个人原因放弃手术治疗，遂后医生予以“鼻窦炎颗粒”、“鼻腔内清洗制剂”等进行调理治疗，症状未有明显改善。近3周症状加重，已经严重影响到个人的学习及生活，2002年7月12日至周老门下就诊。刻下症见：患者精神不佳，鼻塞流浊涕，鼻窦区疼痛，晨起咳黄痰，偶感烦燥焦虑，口苦，阴部瘙痒，小便赤涩，纳差，寐欠佳，舌红，苔黄腻，左脉弦，右脉滑数。辨证：肝胆内蕴湿热 治法：清肝泻热，利胆退湿 处方：龙胆泻肝汤化裁 焦六神曲10 g，柴胡15 g，泽泻6 g，焦栀子9 g，生地9 g，龙胆草15 g，川木通6 g，炙黄芩9 g，焦山楂5 g，当归10 g，车前子6 g，焦麦芽9 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服，早晚两次饭后半小时温服。二诊：服14剂后鼻涕量有所减少，阴部瘙痒感略减，续服14剂，三诊：诸症缓解。巩固治疗14剂，随访半年，病情未在反复。

按：鼻渊病机最早出现于《黄帝内经·素问》“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。”足厥阴经其支脉环唇内，从肝，贯膈，上肺  ［6］。肝胆相为表里，肺开窍于鼻。其脉上入颃颡，与督脉会于巅，其火循经上炎，肝胆湿热俱盛，见口苦；火热之邪上犯鼻窍，见鼻流浊涕不止；热扰神明，见烦躁不安；经脉循行过阴器，湿热循经下注见外阴瘙痒。《玉楸药解》谓龙胆草“除肝胆郁热”，方中龙胆草味苦，性寒，入足厥阴、足少阳经，为泻湿热之要药。《长沙药解》谓黄芩“除少阳之痞热，退厥阴之郁蒸。”《本草经解》谓栀子“主五内邪气”，黄芩、栀子均为苦寒之药，性清肃，清肃以除邪，味苦以燥湿，能涤淤郁之热，以助增强药力。《雷公炮制药性论》曰：“当归，血药也”，当归味甘而重、辛散，专能补血，为血中之补气药。生地甘、苦、寒，甘寒养阴，苦寒泄热，方中数药苦燥伤阴，加之当归、生地能补血养阴，以缓药性，两药相伍燥湿不伤阴。柴胡入肝经，为风药，风能胜湿，且“柴胡劫肝阴”  ［7］与当归、生地相伍护肝阴而祛湿热。车前子、泽泻、木通性甘，微苦，甘寒而润下，能驱湿热之邪。焦三仙顾护脾胃，甘草调和方中诸药。

2.2 病案2 患者王某，学生，男，10岁。主诉：鼻塞流涕不止3周。病史：患者自诉3周前上学期间，室内着衣单薄，保暖不当受凉而感冒，感冒期间鼻塞且流涕，鼻涕呈清水样，偶打喷嚏，天冷或遇寒即加重，至当地医院就诊，医生予以西药内服与“滴鼻剂”外用治疗。用药初期，症状减轻，病情渐渐好转，后期晨起即感鼻部不畅，鼻痒流涕，午时症状渐缓，夜间加重，夜臥时张口呼吸，影响到睡眠和学习，2003年11月28日来周老门下就诊。刻下症见：患者面色略苍白，语声略低微，感乏力，鼻流清水样涕且量多不止，微恶风寒，偶咳嗽，寐欠佳，纳差，大便稀薄，舌淡，苔薄白，脉细缓。辨证：肺气虚寒，治法：温肺散寒，益气通窍。处方：温肺止流丹化裁，诃子6 g，炙甘草6 g，桔梗6 g，石首鱼脑骨10 g，荆芥9 g，细辛3 g，人参 6 g，每日1剂，水煎服，早晚两次饭后半小时温服。二诊，服7剂后，症状减，舌淡，苔薄白，脉细，周老考虑到寒邪伤阳甚，遂在原方基础上加炙黄芪15 g，当归 9 g，以补气温阳，余方如前，续服7剂。随访半年，病情未在反复。 按语：《诸病源候论》谓“肺气通于鼻，其藏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收。”冬季气候寒冷，风寒侵袭机体，首犯于口鼻毛窍；肺为娇脏，鼻是心肺的门户，肺主一身之气，卫外失司，故引起肺的宣发、肃降功能失常，可出现鼻塞流涕等诸多肺系病理表现。小儿为“稚阳稚阴”之体  ［8］，素体本虚，抗邪能力较弱，影响及肺，则表现出语声低微，乏力的症状。感邪见面色苍白，寒邪伤阳，患者畏寒而着衣较多。《名医别录》谓“桔梗，味苦……除寒热风痹……治喉咽痛。”《珍珠囊》亦谓“疗咽喉痛，利肺气，治鼻塞。”《本经逢原》谓“细辛……鼻塞不利。”桔梗、荆芥、细辛三药入肺经，味辛，辛者，能散能行，三药合用，散风寒，祛肺中邪气。《景岳全书》谓“诃子……有收敛劫夺之功”，诃子味酸涩，入肺经，敛肺气。人参入肺经，味甘，甘者，能补，大补肺之正气。《疡医大全》谓“石首鱼脑骨，截脑中之路，则脑气不下陷，肺气更闭矣。”诸药合用，共奏散寒通窍，温肺补气之功。

2.3 病案3 患者基某，工人，男，39岁。主诉：鼻流浊涕，量多不止半年余。病史：患者自诉半年前无特殊征兆出现鼻部疼痛，鼻塞、流浊涕，自服药物（具体药物不详）未缓解，经人介绍前往当地名中医诊所就诊，予以中药汤剂口服治疗，疗效不著。数日后，又至医院耳鼻喉科门诊处就诊，经鼻内镜检查示“鼻窦粘膜水肿”，诊断为“鼻窦炎”，予以抗炎药物治疗，疗效一般，2001年10月23日至周老门下就诊。刻下症见：鼻流黄浊涕不止，鼻窦区疼痛，口干口苦，头晕目眩，心烦易怒，胸中偶感烦闷不舒，寐欠佳，纳可，舌边红，苔薄黄，左脉弦、右脉略数。辨证：风热郁于少阳 治法：散风清热，和里补虚。处方：小柴胡汤化裁 黄芩15 g，柴胡30 g，郁金9 g，合欢花9 g，法半夏9 g，人参9 g，10 g，甘草6 g，生姜9 g，大枣5 g，每日1剂，水煎服，早晚两次饭后半小时温服。二诊，服10剂后，口苦缓解，鼻塞减轻，浊涕量少，睡眠好转，舌红苔黄，脉弦。续服10剂，三诊，患者鼻塞流浊涕症状消失，无头晕感，二便正常，寐安。巩固治疗10剂，随访半年，病情未在反复。

按：少阳枢机不利，内外不调，《圣济总录》记载知鼻渊所流浊涕为“胆热上犯，迫脑之精而出”  ［9］，其病机与经所言同。且胆的经脉循行经于脑、鼻。且肝胆互为表里，相互影响，一脏失于条达疏泄，久之均可气郁化火，火性炎上，循经犯窍，可致鼻窍不畅。肝、胆之气平则脑、頞、鼻俱和，方选疏通少阳功效显著的小柴胡汤加以治疗。《本草经解》谓柴胡“和解少阳，故主寒热之邪气也。”其味苦，性平，既入肝经又入胆经，清热透邪，疏经理气，散寒热邪气。《雷公炮制药性论》谓“芩，枯飘者有上升之象，故入肺。”黄芩味苦，气寒，入厥阴、少阳经，清泄邪热。《本草经疏》谓“半夏，柴胡为之使”，黄芩、半夏二药一者苦降、一者辛开，助柴胡疏达表里阴阳之间的气机，生姜有祛邪之功，与炙甘草、大枣、人参合用有扶正之妙，共同提升机体抵御病邪的能力。生姜、大枣和胃气的同时兼见生津之效。全方以小柴胡汤加减以散邪清火，又兼扶正补虚，专治邪入少阳，肝胆火郁引起的枢机不利，诸药相合共奏疏泻肝胆之气，使肝体得养。

2.4 病案4 患者金某，在读大学生，男，22岁。主诉：持续前额阵痛半年余，加重2周。病史：患者半年前自感前额阵痛伴流浊涕，近期临近考试症状加重。随之前往当地医院住院诊治，经系统检查，诊断为“慢性鼻额窦炎”，治疗1周后症状有明显的改善，出院休养期间又复发。遂至当地医院门诊就诊，医生建议患者进行手术治疗，患者及家属未同意，近2周症状明显加重，因影响到本人学习及生活，2003年6月20日至周老门下。刻下症见：患者前额阵痛，晨起头痛开始，午后缓解。鼻腔内分泌物多，伴有头晕，目胀，乏力，便溏，食欲不振，体质较差，舌淡苔白，舌边略有齿痕，脉滑。辨证：清阳不升，脾虚湿盛。治法：升清降浊，健脾利湿，处方：补中益气汤化裁 黄芪15 g，人参24 g，焦山楂5 g，焦麦芽9 g，当归15 g，焦六神曲9 g，柴胡12 g，炒白术15 g，升麻10 g，陈皮15 g，炙甘草12 g，每日1剂，水煎服，早晚两次饭后半小时温服。二诊，患者诉症状有明显缓解，脓涕减少，鼻窍稍通，纳可。舌质淡、苔薄白，脉微弱，原方改黄芪30 g，炒白术20 g，余方如前，加服14剂。三诊，患者诸证悉除。随访半年，病情未在反复。

按：清阳为天应出于上窍，脾胃是气机中轴，脾气升，则清阳升；胃气降，则肺气降，肺乃气之本，以降为顺。该患者清阳不升，浊阴不降，进而阻碍肺胆之气肃降，致使邪热冲犯于上，清阳不升而致诸邪淤浊堵塞清窍，形成鼻渊。黄元御《四圣心源》云“清浊之间，是谓中气。”指出阴阳升降的枢轴是中焦脾胃，脾胃是气机升降之轴，气血化生之源，人体气机保持着以中枢为轴的圆周运动状态，清气向左旋转，上升而转化为火；浊气向右旋转，下降而转而成水，脾胃气机虽自旋，却主导在肺，肺主皮毛，若中焦气虚，卫气不足，受邪之地则在皮毛，邪气壅于肺，使淤浊填塞于上。脾胃功能的健运如常，才能保障鼻窍的津血充盈。肺气之郁，由于土湿而胃逆，胃逆则浊气填塞，肺无降路的缘故。《医方辨难大成》谓“鼻内属脾”，治疗上依李东垣之法“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”《本草经解》谓：“人参气寒清肺，肺清则气旺，而五脏俱补矣。而在此方中喻嘉言指出人参并不全是补益之用，而是稍资元气以壮驱邪之力，不使邪留，恐闭门留寇。《补增图经节要本草歌括》云：“黄芪补损更调中”，《医学启源》谓白术“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿。”诸药入脾可升清，气血生化有源，脾升则肝肺之气皆升，清浊可转，此谓治病求其本。方中重用黄芪，味甘微温，入脾、肺经，益气又利阴气。柴胡、升麻辛凉以清胆热，补中益气，升阳固表。当归养血归肝，血药也，当归可入心、肝经，肝血足才能定风，心血足则能息火。此方的巧妙之处在于方内加以柴胡、升麻，配合人参、白术、黄芪、当归之内，不仅仅升举上、中焦气机变化，更配伍陈皮理肺胃之气，驱浊阴而通鼻窍。焦三仙助中焦运化之力。全方扶正祛邪，治病求本，诸药共用，标本兼顾，恰中病情。

2.5 病案5 患者田某，女，7岁。主诉：鼻塞1周。病史：3周前患者午间玩耍，回家后一段时间自觉身热、微恶寒、无汗，后由父母带去当地医院就诊，经治疗后病情好转，2周后家长发现患儿鼻塞，未予以充分重视，鼻塞渐渐严重，甚则呼吸不利，稍有氣急，干咳尤甚，呈发作性，入暮热盛，鼻流黄涕且量较多，送往当地医院，经治疗改善症状，担心再次复发，2001年3月12日至周老门下就诊。刻下症见：鼻塞伴轻微干咳，鼻流黄涕且量多，经检查发现鼻甲内存在鼻黏膜充血、肿胀，中鼻道可见黏性分泌物。二便正常，饮食尚可，寐欠佳，口干口渴，不喜热饮，咽喉干痛，咳嗽偶咯黄稠痰，小便黄，舌质红、苔薄黄，左脉浮、右脉浮数。辩证：风热犯肺 治法：疏风清热，通利鼻窍 处方：苍耳子散化裁 薄荷6 g（后下），白芷6 g，苍耳子 6 g，金银花5 g，连翘5 g，牛蒡子5 g，辛夷6 g（包煎），桔梗5 g，焦三仙各6 g，每日1剂，水煎服，早晚两次饭后半小时温服。服7剂后症状改善，续服 7剂，症状基本消失。巩固治疗7剂，随访半年余，病情未在反复。

按：叶天士云“肺位最高，邪必先伤”，春季风木当令，气候温暖多风，阳气升发，患者年龄较小，正气未完全充盛，易感风热之邪。肺位最高，为娇脏，鼻为肺之门户，风热之邪侵袭患儿，感邪即发，且转变迅速。火热之邪上扰鼻窍，致鼻塞不畅，燥热化火，则易灼伤肺阴，而见干咳。小儿抗邪能力弱，驱邪外达的同时，应顾护脾胃。方选苍耳子散，《雷公炮制药性解》言白芷“去头面皮肤之风……肺部引经之剂。”白芷行经发表，宜通鼻窍。《神农本草经百种录》言辛夷“能驱逐邪风，头目之病……此为之引也。”辛夷散风热又通鼻窍。连翘苦寒、泄六经热，金银花甘温，入肺经，清解温热，薄荷清泄肺热，三药合用，加强疏风泄热、宣通肺气之力。《药性赋》曰：“苍耳子透脑止涕”，苍耳子祛风通窍，其药力迅猛力专，上可通脑顶，外能达肌表，为鼻渊专药。《主治秘要》谓牛蒡子“润肺散气”，牛蒡子润肺又通鼻窍，散热可利咽喉。张仲景谓：“桔梗，主肺热气奔，痰嗽鼻塞，清喉利膈，能载诸药入肺。”方中焦三仙发挥顾护小儿脾胃之用。诸药合用，具有散风邪，通鼻窍之功。

3 小结

鼻渊作为临床常见病，治疗方法多种多样，中医治疗鼻渊有着自己独特的治疗优势，中药文化传承千年，每代中医人面临着不同社会背景、不同地域的差异，其治疗方面各有特色，为后世积累了丰富的理论基础，帮助一批批中医学子继续施方救人。周老在临床中治疗疾病立足于中医经典古籍，对每一个患者四诊合参后精准辨证，取方用药准确、清灵，取得良好的临床疗效  ［10］。周老运用中医中药这一文化瑰宝治疗耳鼻喉科疾病数千例，积累了独有的、丰富的临床经验，对此类疾病有着自己深刻的体会与独到的见解，常常教导学生们要熟读中医经典古籍，自己也精勤不懈，探方汇用，博源不倦，日记不辍，对于经典的研究学习几十年如一日，学习各医家的丰富经验，并将经典中的理论、医家经验与临床实践相结合，由此可见一斑。

参考文献：

［1］周信有.国医大师——周信有先生［J］.甘肃中医药大学学报，2017，34（2）：2.

［2］周信有.中国百年百名中医临床家丛书-周信有［M］.北京：中国中医药出版社，2007：3-5.

［3］周信有国医大师传承工作室整理.周信有阐发病机十九条［N］.中国中医药报，2017-08-28（004）.

［4］周信有.周信有临床经验辑要［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：245.

［5］杨军，屈杰，陈丽名，等.国医大师周信有临证思路［J］.中医学报，2021，36（5）：1002-1005.

［6］王洪图.黄帝内经研究大成［M］.北京：北京出版社，1997：322-323.

［7］闵瑶，周飘.浅论“柴胡劫肝阴”［J］.世界最新医学信息文摘，2019，19（8）：233-235.

［8］闫业富，宋素花，翟珂，等.吴鞠通儿科用药特点探析［A］.中华中医药学会、北京中医药大学.第四次全国温病学论坛暨温病学辨治思路临床拓展应用高级研修班论文集［C］.中华中医药学会、北京中医药大学：北京中医药大学，2018：4.

［9］赵胜堂，杜长路，赵文胜.鼻渊当从痈论治［J］.中医耳鼻喉科学研究，2009（4）：36-38.

［10］杨军，屈杰，陈丽名，等.国医大师周信有临证思路［J］.中医学报，2021，36（5）：1002-1005.

（收稿日期：2022-10-10）