基于“颈-肩-肘-腕”共轭理论探讨推拿手法治疗肩周炎的可行性

刘晨力 张开伟

摘要：  中医学推拿手法是治疗肩周炎的重要手段，但其多数仅局限于肩部周围软组织，“颈-肩-肘-腕”共轭理论是将其看作一个整体，作为治疗肩周炎的整体诊疗思路，并从经筋理论、肌筋膜链理论及上肢力学的角度探讨其理论指导下的可行性，为肩周炎的治疗拓展新思路。

关键词：  十二经筋；肌筋膜链；生物力学；颈-肩-肘-腕共轭；推拿

中图分类号 ：R684.3    文献标志码 ：A    文章编号 ：1007-2349（2023）08-0073-03

肩周炎是临床上最常见的疾病，主要表现为肩部疼痛、酸困或麻木，肩关节活动功能受限等，其发病率在肩关节的疾病中较高，以50岁以上的患者居多  ［1］，其中女性大于男性，故又称为“五十肩”。在中医学中被称之为“肩凝证、漏肩风”，《内经》将其归属于痹证的范畴。目前对于肩周炎的治疗以保守治疗为主，且医者们大多聚焦于肩关节周围  ［2］，而忽略了颈、肩、肘、腕连带损伤。故在诊治肩关节的同时，还应注重颈、肘、腕的联合诊查及治疗，其诊治思路称为颈- 肩-肘-腕共轭理论。本文从经筋理论、肌筋膜链理论及其上肢力学的角度进行阐述，以探讨共轭理论指导下在肩周炎治疗中的可行性。

1 经筋理论

“经筋”这一词最早出自于《灵枢·经筋》，泛指除却人体硬骨外的一切软性结构  ［3］，包括了肌肉、肌腱、韧带、关节囊、神经、血管等。《说文解字》中提到：“筋为肉之力”，表明了古医者们对于人体的活动早已有了简明的认知。从力学的结构上看，人体的活动需要肌肉去伸展及收缩，其中肌腱是扣住各骨性关节突的扣锁，但健全的骨骼肌需要神经的营养调配才能传递功能的活动，神经是连接调控骨骼肌活动的基础。

《灵枢·经筋》记载了十二经筋的循行走向及病证，十二经筋大多分别结、聚、散、络于人体的四肢复合大关节或肌肉丰厚处，如：“髋、膝、踝、肩、肘、腕、腋、颈等”。《灵枢·经筋》有记载：“ 手太阳之筋，起于小指之上，结于腕，上循臂内廉，结于肘内锐骨之后，弹之应小指之上，入结于腋下……结于耳后完骨；手少阳之筋，起于小指次指之端，结于腕，上循臂，结于肘，上绕臑外廉、上肩走颈，合手太阳；手阳明之筋，起于大指次指之端，结于腕，上循臂，上结于肘外，上臑，结于；其支者，绕肩胛，挟脊；直者，从肩髃上 颈……”。手三阳经起于四肢末端，终于侧头部，依次结于腕、肘、肩、颈，其中原文提到刺激手太阳之筋中肘内，可反应至小指之上，从现代解剖上可以看出是刺激了尺神经。“手太阴之筋，起于大指之上，循指上行，结于鱼后，行寸口外侧，上循臂，结肘中，上臑内廉，入腋下，出缺盆，结肩前髃，上结缺盆，下结胸里，散贯贲，合贲下，抵季胁。手心主之筋，起于中指，与太阴之筋并行，结于肘内廉，上臂阴结腋下，下散前后挟胁；其支者，入腋，散胸中，结于臂；手少阴之筋，起于小指之内恻，结于锐骨，上结肘内廉，上入腋，交太阴，挟乳里，结于胸中，循臂下系于脐。”由此可见，十二经筋在正常生理状态下将其散布于人体各处，让其在“经筋”的调配下相互协同、拮抗以使人体能做出各种活动。手三阴经起于四肢末端，终于胸部。手三阳经行于肢体外侧，手三阴经行于肢体内侧，内外相互缔结交织，经筋皆结聚于颈、肩、肘、腕，并为其四者提供支撑，链接骨骼共同完成人体上肢活动的生理功能。这也为“颈-肩-肘-腕”共轭理论治疗肩周炎提供了一定的理论基础。

此外，众多医家们很早就记载了有关颈、肩、肘、腕连锁反应出现的病证。如：《临证指南医案》曰：“臂痛连及筋骨，上支肩胛，举动难支”。 《针灸资生经》曰：“因折伤，手腕捉物不得，肩臂痛不举。”《阴阳十一脈灸经》曰：“头项肩痛。”《证治准绳》曰：“背曲肩随。”《素问·脉要精微论》曰：“绕肩胛引颈而痛。”“支痛及转筋，肩不举。”《针灸甲乙经》、《备急千金要方》提到：“肘痛引肩不可屈伸，振寒热，颈项肩背痛。”“肩胛小指痛。”《圣济总录》曰：“肩重不举臂痛。”“肩引胸臂挛急，手臂不得举而至肩。”《东垣试效方》曰：“背肩手足痛如槌。”“肩背手足俱疼。”《慈禧光绪医方选议》曰：“露肩风，肩肘臂腕，痛如锥刺，不能屈伸；其痛以肩肘外下侧部为剧。”临床上已有多项研究证实表明了经筋的整体性诊治效果  ［4］。结合经筋的生理及病理可知，颈、肩、肘、腕其中一个出现了病变皆会引起其余的连锁反应，如：肩部的肌筋痉挛、僵硬，会影响颈部的屈伸、旋转功能，还会使手臂放射痛及掌指关节的麻木等。当颈、肩、肘、腕任意部位出现损伤时，有形之横络及筋结卡压于关节或鞘膜处即会形成条索状、硬结性的结节，并通过手三阳经、手三阴经的循行走向，运用触诊法由浅入深行手法检查，以确定筋结的病灶点。故治疗上也更应注重颈-肩-肘-腕四者的联合推拿治疗。危威等  ［5］人运用远端拨按十二经筋循行穴位对于颈型颈椎病的疗效显著。夏振君等  ［6］人通过推拿肩部、手部、前臂肌肉来治疗肩-手综合征，总有效率达97.9%。蒋馨逸等  ［7］人通过分析了湘西特色推拿对于颈肩部肌筋膜疼痛综合征疗效确切，其中“推头必兼推上肢”鲜明的表达出经筋理论在临床上的验证。

2 肌筋膜链理论

肌筋膜链理论由美国物理治疗师Ida Rolf提出，其后由手法治疗师Thomas Myers基于此理论临床治疗后进行了验证，并在《解剖列车》中详细记录  ［8］。他们将肌筋膜及周围结缔组织等通过特定的空间及结构的划分而比作一种“轨道”与“车站”的关系，即“链式结构”，而各链式的结构之间直接或间接连并通过力学结构传递张拉力对人体日常活动的运动功能、姿势维系的稳定起到决定作用。人体肌筋膜链目前已知的为12条。其中浅背臂线、深背臂线、浅前臂线、深前臂线、螺旋线、深前线等将颈、肩、肘、腕紧密包裹为一个整体。一旦肌筋膜链中的一环出现了损伤，都会影响其筋膜链中的力学运转结构的应力改变从而产生人体的肢体疼痛及其活动障碍。人体运动损伤或退变等情况会使其肌筋膜内产生肌筋膜触发点（myofascial trigger points，MTrPs），而MTrPs如若不及时处理会进一步产生活化并激活当前同一力学结构传导下的介质变化。引起机体的生物力学的失衡  ［9］。

近年來，肌筋膜链理论与经筋理论的异同点被人们渐渐关注，二者在人体的生理结构解剖，功能活动特点上具有一定的相识之处。“筋膜”一词构建了其二者共同的联系，在其治则中可相互借鉴，取长补短。如：何兴亮等  ［10］通过对比二者的关系，发现手太阴经脉11个腧穴中有10个位于肌筋膜链臂前深线中；手太阳经脉19个腧穴中有14个位于肌筋膜臂后深线中，如：王理德等  ［11］通过经筋理论及肌筋膜链理论之间的应用治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征并有明显好转。曲崇正等  ［12］通过十二经筋中手太阳经的循行特点治疗上肢及胸背部疼痛患者疗效确切。在肌筋膜链理论是解决肌肉软组织间的屈伸肌张力的平衡，并去除MTrPs的活化机制。经筋理论是解决经筋横络间的筋结点的卡压，粘连增生的瘢痕组织等。其二者的理论治则下有不谋而合之处，均是处理二者共同循行部位上阳性“扳机点、MTrPs”，即“阿是穴、筋结点”。

3 上肢生物力学

肩周炎目前的病因尚未完全明确，多数学者认为是因肩关节周围包绕的关节囊肌腱、滑囊皱襞挛缩、增厚、粘连等引起的慢性损伤炎症或纤维化  ［13］，其中和机体产生的胶原细胞、成纤维细胞、肌成纤维细胞等排列增生密切相关  ［14］。

肩关节由胸锁关节、肩锁关节、盂肱关节共同构成，是连接人体躯干及上肢关节的枢纽，因活动度大，最易损伤。其中主要的运动集中在肩胛胸壁及盂肱关节上，使上肢通过肩关节以脊柱为核心在肩胛胸壁上滑动，并通过盂肱关节做出上肢功能的旋转运动。这种结构允许受累的肌肉在其长度范围内的最有效部分实现机体的活动张力改变，并使肩臼置于肩部下方，以承受手臂的一定重量。有研究  ［15］证实了颈角的偏差导致肩峰角的变化从而导致肩部的疼痛，前头姿势（FHP），肩部延长（PSS）是所有年龄段的人群中最常见的两种姿势偏差。前向头位的特征是上颈椎过度伸展（C1-C3）和下颈椎弯曲（C4-C7），与上斜方肌、颈后伸肌（枕下、半棘肌）、胸锁乳突肌和肩峰提肌缩短有关。FHP的异常可增加颈椎顶端关节和椎体后段的压力，改变结缔组织的长度和强度，从而引起颈肩及上臂的疼痛。此外，笔者认为，颈-肩-肘-腕是一个上肢整体运动链，肩关节作为其运动中心，一旦其中任意环节损伤，神经肌肉控制功能障碍会导致上肢运动时的生物力学变化和力量失衡，从而使肩关节容易受到损伤。健康的神经肌肉系统在功能活动期间提供强大的核心稳定性，并控制末端节段的运动和力量以及身体位置  ［16］，国外一项对照研究  ［17］表明通过训练核心肌群来使躯干更稳定和强大，使其通过机体生物力学传导应力反应，确保了上肢运动更具功能性，最大限度地产生力量，同时最大限度地减少施加在关节上的负荷。并且核心稳定不会影响上肢功能，但减少了肘部和手腕损伤的上肢功能活动时的代偿运动模式  ［18］。

4 小结

目前，临床运用推拿手法来治疗肩周炎多局限于肩部周围进行松解，而忽略了上肢力线的传导作用，“颈-肩-肘-腕”共轭理论将四者视为一个整体，通过临床的诊治来体现它们之间的动力平衡关系，并在临床上疗效优于传统局部治疗组，值得推广学习。共轭理论不仅体现了中医学的整体观，也是现代医学诠释中医经筋理论在临床中的实践应用。此外，通过经筋理论、肌筋膜理论及生物力学的研究表明机体的筋膜既是一个整体，上肢的动力链的损伤能否影响下肢力线的传导，治疗上是否可以相互促进，或许能成为进一步研究的方向。

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（收稿日期：2022-09-20）