基于Kano 模型的老年重度慢性心力衰竭住院患者灵性照护需求现状及其属性分析

汪张毅 朱玥 唐肖春 刘梦如 肖露微 王汕珊 庞晓丽

慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）是各类心脏疾病进行性加重或进入终末期的一种表现[1]。随着社会的发展，人口老龄化程度的严重加剧，CHF 患者人数每年以200 万人次递增，其中超过70岁的老年人群患者已达10%[2]。老年CHF 患者在治疗和护理过程中，不仅要承受疾病症状自身带来的痛苦，还要面临来自家庭等多种压力，严重加重其心理负担，导致其出现焦虑、自我存在感下降、惧怕死亡等不良情绪，易出现身、心、社、灵整体层面的痛苦。因此，较之于中青年CHF 患者，老年重度CHF 患者更希望获得精神上寄托、寻找生命的真谛等需求，即灵性照护需求[3]。国外研究[4-7]表明CHF 患者普遍存在多元化的灵性照护需求。而国内针对CHF 患者灵性照护需求的研究较少，在研究方法上以质性研究为主，在研究内容上主要为灵性照护需求现状分析，鲜有利用Kano 模型，从定量和定性两个方面深入挖掘CHF 患者灵性照护需求属性的研究。Kano 模型是一种能精准判断患者服务需求属性的分析模型，现有学者逐步将其应用于医疗服务行业，为提高医院服务质量和患者满意度提供参考[8-9]。因此，本研究以Kano 模型为基础，对老年重度CHF 住院患者灵性照护需求现状进行调查，并对其属性进行界定、排序、归类及优化分析，为提高医院灵性照护服务质量和患者满意度提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 调查对象

于2021 年12 月—2022 年7 月，选取天津市某三级甲等医院的老年重度CHF 住院患者作为调查对象。由Kano 模型问卷数原则[10]可知：问卷数（N）≥问卷条目总数×10，且大于200，本研究的问卷条目数共24 个，考虑20%的无效问卷，则样本量应至少为288 例。纳入条件：满足《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[11]诊断标准，且年龄≥60岁；NYHA 心功能分级为III~IV 级；能有效沟通交流者，能独立或在帮助下完成问卷。排除条件：患有其他严重疾病无法进行调查；正在参与类似研究的患者。本研究符合《赫尔辛基宣言》，所有患者知情同意并自愿参与研究。

1.2 Kano 模型

在该模型中，服务质量属性被分为6 类，分别为线性属性（期望属性）为“O”，基本属性（必备属性）为“M”，惊喜属性（魅力属性）为“A”，无关属性（无差异性属性）为“I”，反向属性（逆向属性）为“R”，有问题的回答为“Q。对问卷的每个条目进行正反向问题提问，可供的回答选择包括：喜欢、理应如此、无所谓、能忍受、不喜欢，每位调查对象均包含5×5 种可能的回答组合。见表1。

表1 Kano 模型属性分类表

该模型采用以下3 种方法对需求属性进行定性界定、排序、归类及优化分析：①最大频数统计法，对需求属性进行界定和排序，即对于O、M、A、I、R、Q 六类属性，若某属性的频数最大，则其为该条目的Kano 属性。②重要度-满意度矩阵分析模型（IPA分析法），对需求属性的重要度和满意度进行计算归类，即重要度（DSI）=（M+O）/（A+M+O+I）；满意度（SI）=（A+O）/（A+M+O+I）。通过构建重要度-满意度象限图将其分为优势区I、待改进区II、次要改进区III、保留区IV。③蓝海战略分析模型：基于①和②的结果，对需求属性进行优化分析，即巩固完善基本、线性属性需求，改造创新惊喜属性需求，优化分析无关属性需求。

1.3 调查内容及工具

（1） 一般资料调查表：包括患者的性别、年龄、民族、宗教信仰等14 个人口学资料和疾病资料。

（2） 患者灵性照护需求量表（the Nurse Spiritual Therapeutics Scale, NSTS）：原量表由Taylor等[12]编制，谢海燕等[13]于2017 年进行汉化，用于评估肿瘤、脑卒中等慢性病患者的灵性照护需求。量表包括5 个维度共12 个条目，即“分享自我感悟”5条、“帮助思考”3 条、“营造良好氛围”2 条、“探索精神信仰”1 条及“帮助宗教修行”1 条。采用Likert 4 级评分法，1~4 分代表从“非常不同意”至“非常同意”，总分范围为12~48 分，12~24 分、25~36 分、37~48 分分别代表轻、中、重度需求。得分越高代表患者灵性照护需求越高。该量表的总Cronbach’sα系数为0. 792。

（3）基于Kano 模型的患者灵性照护需求量表（the Kano model-based the Nurse Spiritual Therapeutics Attributes Scale）：在谢海燕等[13]汉化的患者灵性照护需求量表基础上进行设计，对其12 个条目进行正反向配对提问，正式调查前选取30 例老年重度CHF 住院患者进行预调查，预调查结果显示正向调查表Cronbach’sα系数为0.841，反向调查表Cronbach’sα系数为0.853。

1.4 调查方法

于调查之前取得天津市某三级甲等医院的管理层同意，由经过培训的5 名研究者向患者说明本次调查的目的、意义、填写方式等，于2021 年12 月—2022 年7 月进行调查问卷，填写困难者由研究者或家属代为填写。此次调查共回收问卷394 份，其中有效问卷381 份，有效率为96.7%。

1.5 数据分析方法

数据由双人录入并核对，采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据的统计分析，计数资料采用频数、构成比描述，计量资料符合正态分布的采用“均数±标准差”描述，以P<0.05 为差异有统计学意义。运用Kano 模型对老年重度CHF 住院患者灵性照护需求属性进行分析，即采用最大频数统计法，对灵性照护需求属性进行界定和排序；采用重要度—满意度矩阵分析模型（IPA 分析法），分析需求属性的重要度和满意度，并对其进行归类；采用蓝海战略分析模型，对需求属性进行优化分析。

2 结果

2.1 老年重度CHF 住院患者一般资料

本次调查共纳入老年重度CHF住院患者381例，患者一般资料见表2。

表2 老年重度CHF 住院患者的一般资料

2.2 老年重度CHF 住院患者灵性照护需求得分情况分析

老年重度CHF 住院患者灵性照护需求总分为29.75±5.74 分，条目均分为2.48±0.81 分。5 个维度中，条目均分最高的是营造良好氛围2.93±0.95分，最低的是帮助宗教修行1.71±0.73 分。见表3。

表3 老年重度CHF 住院患者灵性照护需求得分情况（n=381）

2.3 老年重度CHF 住院患者灵性照护需求条目的Kano 属性分析

老年重度CHF 住院患者灵性照护需求12 个条目中，惊喜属性为3 条（25.0%），线性属性为5条（41.7%），基本属性为2 条（16.7%），无关属性为2 条（16.7%）。见表4。

表4 老年重度CHF 住院患者灵性照护需求条目的Kano 属性（n=381）

2.4 老年重度CHF 住院患者的灵性照护需求矩阵分析

基于IPA 分析法结果显示：①位于优势区I 的有分享自我感悟维度的2 个条目，帮助思考维度的1 个条目，营造良好氛围维度的1 个条目，4 个所属条目中3 个（75.0%）为线性属性；②位于待改进区II 的有分享自我感悟维度的1 个条目，帮助思考维度的1 个条目，探索精神信仰维度的1 个条目，3 个所属条目中2 个（66.7%）为基本属性；③位于次要改进区III 的有帮助思考维度的1 个条目，帮助宗教修行维度的1 个条目，2 个所属条目均为无关属性；④位于保留区IV 的有分享自我感悟维度的2 个条目，营造良好氛围维度的1 个条目，3 个所属条目均为惊喜属性（100.0%）。见图1。

图1 基于IPA 分析法的老年重度CHF 住院患者灵性照护需求矩阵图

3 讨论

3.1 老年重度慢性CHF 住院患者灵性照护需求得分现状

根据汪张毅等[14]和Wang 等[15]的研究结果可知，本研究老年重度CHF 住院患者普遍存在灵性照护需求，且处于中等水平。这与Ayik 等[16]的研究结果类似。分析原因可能有以下几点：①老年重度CHF 住院患者由于心力衰竭疾病本身（水肿、呼吸困难等）及治疗的不良反应等，常常产生焦虑、恐惧等消极情绪，身体和心灵的双重痛苦使其具有沉重的心理、经济、社会等负担，导致其生活质量降低；②灵性照护在我国尚处于起步阶段，加之灵性照护教育模式和体系尚未健全和完善，灵性护理理念尚未很好地与当前临床护理相融合，护士灵性护理认知和能力普遍较低，导致对患者灵性照护的需求关注较少[17-18]。但本研究的灵性照护需求总分低于多项针对癌症[19-20]、脑卒中[15]患者的研究。分析原因可能是癌症和脑卒中患者较之于CHF 患者，其病情的反复和严重使其更易接触死亡，其焦虑、抑郁等灵性困扰和痛苦更高，更渴望得到家人、朋友等的关爱，在疾病的治疗、康复过程中寻求精神力量和希望，从而能积极地面对疾病，并接受治疗。5 个维度中，得分最高的是“营造良好氛围”，与Nixon 等[21]的研究结果类似，表明多数患者希望有独处的空间，在安静、舒适的治疗环境中感受内心的平和并寻找生命的价值与真谛。同时，在治疗过程中，患者希望医护人员能带给自己一些幽默和笑话，从而增强疾病治疗的信心，使患者内心能保持积极向上的态度。而“帮助宗教修行”维度得分最低，分析原因可能是：在本研究中有约90%的患者无宗教信仰，主要受文化背景等因素的影响。

3.2 老年重度CHF 住院患者灵性照护需求属性现状

3.2.1 巩固完善基本、线性属性灵性照护需求

由本研究结果可知，老年重度CHF 住院患者基本、线性属性灵性照护需求主要分布在分享自我感悟、营造良好氛围、帮助思考维度。表明患者希望在生命的最后阶段能够向他人分享自己对人生的思考及感悟，但由于住院期间其与家人及朋友的联系减少，因此希望护士能够提供条件，使其寄托于“神灵”，以寻求精神的安宁，分享自己的生命意义、价值、目标及信念，回顾自己的人生经历与故事，获得对生命的理解，强化积极事件，肯定自身的价值。同时也希望护士提供较为安静、舒适的环境，尽可能满足其对独处的需求，使其能够平静的思考信仰、死亡、生命意义等，最终达到内心的安宁、平和，这与高月等[22]的研究结果类似。基本属性需求是一种对患者的重要度影响大，但对其满意度影响较小的需求，是患者最基本的属性需求，应当最先得到实现和满足；线性属性需求是一种对患者重要度及满意度均影响较大的需求，也是医院提高灵性照护质量和患者满意度的决定性因素。提示医院管理者应重视老年重度CHF 住院患者对于分享自我感悟、营造良好氛围、帮助思考的需求，巩固完善其基本、线性属性需求，在提供灵性照护时，应首先实现和满足患者此类需求，护士应努力为患者提供安静和独处的环境，做好倾听角色，善于运用言谈艺术与患者沟通，聆听其精神顾虑、人生故事和经历等，使其得到良好的休息与放松。

3.2.2 改造创新惊喜属性灵性照护需求 由本研究结果可知，老年重度CHF 住院患者惊喜属性灵性照护需求主要集中在分享自我感悟、营造良好氛围维度。由于CHF 疾病本身（如呼吸困难、水肿等）和治疗、预后过程的“痛苦”，大多患者会产生焦虑、抑郁等消极情绪，并常常感到自我怀疑和否定，而强化患者的精神力量有助于其应对困境[19]。因此患者希望护士在此过程中，能带给自己一些幽默与快乐，接触到积极的事物和他人的鼓励，忘掉痛苦，并指导自己采取正确的方式面对困境，积极寻找解决措施，减少不良情绪，提高其对生活的控制感，重拾疾病治疗的信心，增强其精神力量，从而积极应对疾病带来的痛苦，这与汪张毅等[14]的研究结果一致。惊喜属性需求对患者的重要度影响小但对其满意度影响大，能让患者感到惊喜和诧异，当其得到充足满足时，则会使患者满意度得到一定程度的提升，即为医院提升灵性照护质量和患者满意度的优势之处。提示医院管理者应该重视老年重度CHF住院患者分享自我感悟、营造良好氛围的需要，改造创新其惊喜属性需求，加强护士灵性照护能力的提升，如在治疗过程中，带给患者一些幽默（如讲笑话等），认真聆听患者讲述其自身的精神力量，积极提供条件帮助患者以平和的心境思考梦想、应对困境、肯定自身生命意义并放松身心。

3.2.3 优化分析无关属性灵性照护需求 由本研究结果可知，老年重度CHF 住院患者无关属性灵性照护需求主要集中在帮助宗教修行、帮助思考维度，分别为“询问我的宗教习俗”“如有需要，帮助我进行宗教修行”。由于在本研究中，有宗教信仰的患者仅为10%左右，和西方相比之下，东方文化背景下的宗教氛围尚且不够浓厚，这与董毅等[23]的研究结果类似。无关属性需求对患者的重要度和满意度均影响较小，是相对来说无所谓的属性需求，可根据医院、科室客观环境，对其进行优化分析，使其与患者基本、线性及惊喜属性需求相辅相成，最大程度地满足患者灵性照护需求。提示医院管理者应根据老年重度CHF 住院患者个体差异实施针对性的灵性照护；对于有宗教信仰的患者，应充分了解其宗教信仰，结合其自身情况实施相应的灵性照护；对于无宗教信仰的患者可通过尊严疗法、意义疗法、哀伤辅导等心理干预来提高其生命意义及价值感，并积极与患者沟通，根据患者的观点进行针对性优化改造[3,7]。

4 小结

本研究老年重度CHF 住院患者灵性照护需求处于中等水平，且其基本、惊喜属性需求主要集中在营造良好氛围、分享自我感悟维度，线性属性需求主要集中在分享自我感悟、帮助思考维度。提示医院管理层应该重视老年重度CHF 住院患者灵性照护需求的满足，应巩固完善基本、线性属性需求，改造创新惊喜属性需求，优化分析无关属性需求，从而提高医院灵性照护质量和患者满意度。本研究的局限性：仅选取天津市某三级甲等医院381 例老年重度CHF 住院患者作为研究对象，样本量较小且代表性不强，建议今后开展大样本、多中心的研究；本研究所用的量表为汉化版，由于东西方文化的差异和“灵性照护”概念的抽象，导致结果可能有一定的偏倚，建议今后采用基于我国特定文化背景编制的工具。