精准护理在乳腺癌改良根治术后患者淋巴水肿预防及肩关节功能改善中的应用效果

蒙燕 张琼 苏玉兰 何英煜

乳腺癌的主要治疗方式是乳腺癌根治术，术后患者放疗后多见的并发症是乳腺癌相关淋巴水肿，手术损伤了腋窝淋巴系统，减少了淋巴管路数量，妨碍淋巴回流，导致组织液聚集于组织间隙，直至发生患肢淋巴水肿[1-2]。术后患肢淋巴水肿会引发疼痛、肢体功能障碍，加大了患者的心理负担，亦不利于其术后康复[3]。在临床上，术后患肢淋巴水肿的预防方法有患肢功能训练、抬高患肢、健康宣教和手法按摩等，怎样取得最佳的干预成效，尚无一致标准[4]。精准护理是在精准医学基础上所提出的一种护理模式，指的是护理人员对患者进行精准评估，然后在适宜时间给予精确护理操作，从而提高护理效果[5]，在临床中得到较多应用，如骨科[6]、心血管内科[7]等，均取得满意效果。基于此，本研究分析了精准护理对于乳腺癌术后淋巴水肿的干预效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年6 月—2021 年12 月医院接受乳腺癌改良根治术的患者100 例为研究对象。纳入条件：原发性乳腺癌患者，年龄不低于18 周岁；接受了改良根治术、腋窝淋巴结清扫治疗；语言及认知功能无异常，均可有效沟通。排除条件：发生远处转移；并发出血或凝血性疾病；并发其他重疾；并发由其他疾病引发的上肢水肿；患肢偏瘫、肩周炎或者肩关节功能障碍；双侧乳腺癌或者术后植入PICC患者。按照组间基本特征具有可比性的原则将其划分成观察组与对照组，每组50 例。两组患者上述资料比较差异无统计意义（P>0.05），见表1。本研究已和患者及其家人签订了知情认可的书面意见，且得到我院医学伦理委员会的核准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 应用常规护理，具体如下：①术后当天上肢以及肩部垫高15°，根据患者情况进行肢体功能训练，术后24 h 内可进行屈腕、握拳、伸指等活动。②术后第1~3 天可进行患肢肌肉等长收缩训练，逐渐过渡至肩关节小范围运动。③术后第4~7 天可进行洗脸、梳理头发、手进食等日常活动训练；术后第8 天可进行肩关节活动，前后摆臂、抬高患侧肢体等；做好健康指导，预防为主，治疗为辅。提供预防淋巴水肿的建议：交待患者术后短期内患侧肢体切勿提取重物，持续开展肢体功能训练，且患肢不可佩戴过紧首饰以及穿着过紧衣服，休息时避免长时间挤压患肢，不可长时间下垂等；加强皮肤护理，注意个人皮肤卫生，避免出现淋巴管炎、皮肤溃疡以及感染等。在康复护理方案实施之前，由护士通过医院焦虑抑郁量表（HADS）开展负性情绪评估[8]，了解患者的情绪反应，对于过度焦虑患者，结合患者年龄、学历水平、家庭情况等因素，可采取一对一疏导的方式，与患者共同分析问题产生的主要原因。④出院之后，由专人通过门诊、电话、微信平台以及我院优医系统进行随访，了解患者淋巴水肿、康复训练、患侧及健侧上肢的周径变化等情况，告知患者出现疼痛、皮温增高或发热时及时来院复诊。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，应用精准护理，具体措施如下。

1.2.2.1 成立精准护理小组 小组由以下人员组成：康复治疗师、管床医师、护士长各1 名，责任护士2 名、护士3 名，小组成员共同每日查房，了解患者恢复情况，制订康复护理方案，其中护士长负责组织协调工作；康复治疗师给予患者针对性康复指导，并把握康复效果；责任护士协助护士长做好小组成员培训、护理工作监督指导等；护士负责基础护理、认知干预以及康复护理方案实施等，并进行问卷调查、意见收集以及做好管床医师、康复治疗师协助工作等。精准护理小组以乳腺癌根治术、精准护理、上肢淋巴水肿、康复护理等作为关键词，从知网、万方、维普等数据库收集相关文献，找出获得循证医学支持的干预策略，经过梳理后作为初稿，交至我院护理部，经过专家审核，结合审核意见，对初稿加以修订，并确定最终的精准护理方案，包括认知干预、开通淋巴通路以及情绪管理等。

1.2.2.2 认知干预 在进行徒手淋巴引流结合手法按摩之前，康复治疗师实施面对面沟通，向患者解释术后上肢淋巴水肿的原因，徒手淋巴引流结合手法按摩的目标、内容和作用，同时细心回答患者的问题，争取患者及其家人的理解，提升其治疗依从性。同时，可以利用移动设备观看护理宣教视频，指导患者加入微信群。

1.2.2.3 通畅淋巴通路 交待患者放松身心，确保平和心态，护士通过手掌大鱼际肌亦或示指、中指、无名指做静止旋转，力度以患者舒适为宜，按摩浅表淋巴结，从颈部淋巴结区按起，慢慢到锁骨、肘窝、腋窝、背部、胸部和腹股沟部淋巴结区，每次15 min，每天2 次。

1.2.2.4 舒缓瘢痕组织 护士以手掌大鱼际肌或示指、中指、无名指按压患者胸部、腋窝和瘢痕部位，旨在放松结缔组织，舒缓瘢痕组织，力度上应适度，每次10 min，每天2 次。

1.2.2.5 淋巴引流 护士以手掌大鱼际肌或无名指、示指和中指旋转推进，顺患侧浅表淋巴管，从远心端按到近心端，先由患者胸部切口处按起，把切口上方的淋巴液推往腋窝或锁骨上下淋巴结区，再把切口下方淋巴液推往腹股沟淋巴结区，把上臂内侧淋巴液推往锁骨上淋巴结区，把背部淋巴液推往背部淋巴结区，把前臂、手掌、手背处、肘窝等部位的淋巴液引流至上臂外侧，每次20 min，每天2 次。每周做5 d，总共做4 周。

1.2.2.6 手法按摩 护士用无名指、中指环形按压患者锁骨区、颈部淋巴结群皮肤，动作轻缓，按压20 次；再以“L 型”轻轻按摩前臂至上臂、内侧到外侧皮肤，又是20 次；两手从患肢远端手指轻推至锁骨区皮肤，依然20 次；切勿碰触腋窝等敏感部位，每次20 min，每天2 次，每周进行5 d，共进行4 周。

1.2.2.7 佩戴袖套 术后第1 天，协助患者在患侧上肢戴上压力袖带，使腕部压力值达到27 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 前臂压力值达到19 mmHg，上臂压力值达到16 mmHg，避开午睡以及夜间睡眠时间，每天3 次，每次2 h。

1.3 观察指标

干预3 个月后，比较两组患者以下指标。

（1）上肢淋巴水肿:术后3 个月，取干净软尺测量患者肘下、肘上各10 cm 和碗横纹周径。正常：无皮下组织增生等水肿典型表现；轻度：患侧上肢周径大于健侧，增粗不足3 cm，多聚集于上臂近端；中度：患侧上肢周径大于健侧，增粗约3~6 cm，影响前壁在内的整个上肢；重度：患侧上肢周径比健侧大，增粗超过6 cm，波及到手背、手指等全部上肢，同时手臂和肩关节无法自由活动[6]。

（2）双侧上臂周径差：让被测者保持放松的姿势，双臂自然下垂。使用一个软尺或卷尺来测量被测者的上臂周径。将开始测量的位置放在上臂最粗壮的部位，通常是上臂靠近肩膀的位置。环绕上臂进行测量，确保软尺或卷尺贴着皮肤，但又不过紧。记录下测量结果，并标记是左臂还是右臂。重复以上步骤，测量另一侧上臂的周径。求得双侧上臂周径的差值，即为双侧上臂周径差。

（3）双侧上肢体积差：使用软尺或卷尺，分别在左右上臂上测量周长。将软尺或卷尺围绕上臂最宽的部分，确保不太紧或太松，记录左右上臂的周长。同样使用软尺或卷尺，在左右前臂上测量周长。将软尺或卷尺围绕前臂最宽的部分进行测量，确保不太紧或太松，并记录左右前臂的周长。将左右上臂周长和前臂周长分别相加，然后计算两侧的差异。例如，(左上臂周长+左前臂周长)-(右上臂周长+右前臂周长)=上肢体积差。

（4）肩关节功能：分别于术后1 周、3 个月，通过Consta nt-Murley 肩关节评分（CMS）量表对患者术后患肢肩关节功能进行评价[9]，CMS 量表有4个维度：肌力、疼痛、关节活动和日常行动能力，总分100 分，分值愈高表示肩关节功能愈佳。CMS量表的Cronbach’sα系数为0.826，具有较高信效度。

（5）淋巴水肿预防行为相关知识：参照临床相关文献[10]以及淋巴水肿预防行为指南[11]制作淋巴水肿预防行为相关知识问卷，该问卷包含4 个维度：4 条目的防止极端温度、4 条目的防止上肢受压、7 条目的生活方式和4 条目的皮肤护理，共由19 个条目组成，采取4 级评分法进行计分，分值在18~72 分，分值越大说明掌握程度越高。经测验，该问卷的Cronbach’sα系数为0.794，具有较高信效度。

1.4 数据分析方法

以采用SPSS 20.0 统计学软件处理相关数据，计量资料以“均数±标准差”表示，方差齐时组间均数比较采用t检验，方差不齐时采用t’检验；等级资料组间构成比较采用秩和检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组上肢淋巴水肿程度比较

术后3 个月，观察组上肢淋巴水肿程度低于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组术后上肢淋巴水肿程度比较

2.2 两组患者双侧上臂周径差、双侧上肢体积差比较

术后3 个月，观察组双侧上臂周径差、双侧上肢体积差低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者双侧上臂周径差、双侧上肢体积差比较（cm）

2.3 两组患者肩关节功能比较

术后1 周，两组肌力、疼痛、关节活动和日常行动能力得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 个月，观察组上述指标得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者术后1 周、3 个月CMS 量表评分比较（分）

2.4 两组患者淋巴水肿预防行为相关知识评分比较

术前1 d，两组患者淋巴水肿预防行为相关知识的避免极端温度、避免上肢受压、生活方式、皮肤护理评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 个月，观察组避免极端温度、避免上肢受压、生活方式、皮肤护理评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者淋巴水肿预防行为相关知识评分比较（分）

3 讨论

3.1 精准护理能有效预防乳腺癌术后淋巴水肿

对于乳腺癌患者而言，乳腺癌改良根治术作为一种关键治疗方式，术后大部分患者尚需实施腋窝淋巴结清扫疗法。专家认为，无论改良根治术，或淋巴结清扫、放疗等会引发患肢淋巴水肿[12]。此次研究结果表明，术后3 个月，观察组上肢淋巴水肿程度低于对照组，观察组双侧上臂周径差、双侧上肢体积差低于对照组，差异有统计学意义，说明在常规护理基础上实施精准护理，更能改善乳腺癌患者术后上肢肿胀程度，降低上肢淋巴水肿发生率。其原因为：在精准护理中，精准护理小组依据患者情况以及搜索万方、知网、维普等数据库资料，制订了包括认知干预、开通淋巴通路以及情绪管理等精准护理方案，使得护理方案更具有可操作性以及针对性。适度按压患者浅表淋巴，可部分通畅淋巴通路，可舒缓瘢痕组织，而近心端到远心端的按压可促使局部组织内的淋巴液进入血液，加速淋巴循环[13]。另外，徒手淋巴引流一方面能增加淋巴引流量，另一方面亦可减少机体交感神经反应，提高副交感神经张力，引发水解效应，从而改善肿胀[14]。作为基于经络学的一种中医理疗方式，手法按摩利用经络，将力量上下传导，从而疏经通络，促进气血运行，清除淤血，并能阻止淋巴液集中于患肢，进而改善水肿状况[15-16]。

3.2 精准护理能有效改善乳腺癌根治术后肩关节功能

研究[17]指出，乳腺癌患者术后发生肩关节功能障碍的关键原因在于手术及放疗引发的疼痛、淋巴水肿，另外还有功能训练不足等原因。患者术后发生肩关节功能障碍，症状包括肩部疼痛、肿胀，甚至肌肉萎缩。肩关节功能障碍不仅会影响患者术后进行肢体功能训练的积极性，而且会影响其日常生活质量。此次研究结果表明，术后3 个月，患者肌力、疼痛、关节活动和日常行动能力得分比较，观察组比对照组高，差异有统计学意义，说明在常规护理基础上实施精准护理，可促进患者恢复肩关节功能。原因在于：徒手淋巴引流结合手法按摩，可以缓解患肢淋巴水肿程度，从而有利于开展活动，进而提升肌力和日常行为能力；术后疼痛紧密关联肩关节功能状况，疼痛降低了患者术后康复功能训练依从性，而徒手淋巴引流结合手法按摩，可改善患肢疼痛和肿胀，因此对于增强患者康复训练意愿大有帮助，从而改善肩关节功能[18]。

3.3 精准护理能有效提高乳腺癌患者淋巴水肿预防行为相关知识

乳腺癌患者淋巴水肿预防行为能力与患者术后淋巴水肿发生率密切相关，临床上导致乳腺癌淋巴水肿偏低的原因包括预防知识欠缺、手术创伤造成应激反应以及自身罹患疾病等[19-20]。本研究对乳腺癌患者实施精准护理后发现，观察组淋巴水肿预防行为各维度得分高于对照组，差异有统计学意义，说明在常规护理基础上实施精准护理，可提升患者淋巴水肿预防行为相关知识掌握程度。其原因为：在住院过程当中，康复治疗师为患者提供相应的认知干预，能够为患者提供权威性及专业性淋巴水肿预防行为指导以及预防知识教育，提高患者对术后上肢淋巴水肿认知水平；通过情绪管理，患者纾解因疾病及手术造成的不良情绪，提高患者依从性；另外，还将微信平台等纳入患者淋巴水肿预防工作中，从而进一步提高疾病相关知识掌握水平[21]。综上所述，在常规护理基础上实施精准护理，可降低乳腺癌患者术后发生淋巴水肿的程度，改善其预防行为知识掌握状况，恢复肩关节功能，干预效果满意。不过本研究样本量偏少，且术后观察时间较短，后期可扩大样本量，延长观察时间，以进一步分析精准护理的远期效果。