根管治疗术中镍钛器械折断因素的进展

刘宗仁 天津医科大学总医院滨海医院口腔科 （天津 300480）

内容提要： 镍钛器械在根管治疗中得到广泛应用，但是镍钛器械和不锈钢器械比较更容易折断。镍钛器械的折断主要是在长轴冠上，分别为扭转折断、弯曲疲劳折断。且基于断面的显微特点，还表现为剪切折断和疲劳折断。为了避免在根管治疗中发生镍钛器械折断现象，需要控制剪切力、疲劳等因素，以有效降低折断风险。镍钛器械存在较大锥度、超弹性和良好的柔韧性，在弯曲根管预备中，将避免偏移、台阶的形成，也会保证根管预备效率的提升，有效促使根管冲洗工作的完成和填充形态的良好实现。尽管镍钛器械在临床上的应用范围，但因为容易折断，所以，还需要对镍钛器械详细分析，了解根管治疗中镍钛器械的诊断因素，并给出有效的控制措施，以保证对镍钛器械正确使用，降低诊断风险。

根管治疗术中的镍钛器械因预备弯曲细小根管、材质具有较高弹性的特点，被临床医生广泛使用。但是器械在使用期间很容易发生折断，而各种锥度的挫针配合有效的预备方法能保证根管预备效率和水平的提升。

1.镍钛器械使用注意事项

在对镍钛器械进行使用期间，为了避免镍钛器械的折断，需要在临床应用期间注意到各个要点：①确保根管通畅。对镍钛器械实施根管预备工作前期，无论是形态的复杂性、弯曲现象等，都需要进行根管疏通工作，使根管的路径通畅。②掌握预备技术。临床上操作人员需要掌握镍钛器械的性能、应用方法和根管预备技术等。因为不同的镍钛器械使用的技术不同，所以要结合实际科学选择。③前期的训练。在对镍钛器械使用前期，要反复地在离体牙上训练，在对手感和力量都能熟悉后再应用到临床上，以免镍钛器械折断现象的发生。④优化适应证的选择。如果是钙化根管、有台阶形成，这种病例不能使用镍钛器械。如果是Ⅱ型、Ⅳ型比较复杂根管，对镍钛器械的选择要慎重分析。如果是根尖陡弯、下颌第三磨牙复杂的病例，再应用手动器械。⑤制备冠部直线通路。髓腔入口制备需要保证其大小和要求符合，确保镍钛器械能按照直线的方向进入到根管内，以免受到冠部阻力的影响。⑥制备根管直线通路。在对镍钛器械使用，实施根管预备工作前期，可以应用镍钛材料制作成的根管口成型器械，保证能使根管上段的阻力、根管弯曲度逐渐减少。⑦控制扭力。选择使用扭力控制马达、减速手机。也可以选择厂家推荐的扭矩。一般情况下，小号的器械扭力承受小于大号的器械[1]。⑧避免用力，在对器械进行使用的时候，一般使用较轻，不会向器械的尖端加压。⑨正确切削。镍钛器械需要对牙本质的切削要保证以“啄”的方式，按照上下运动短距离运行，保证每次根向切削牙本质距离在1mm以下，以免器械被卡住。⑩稳固支点。在实际操作的时候，要在邻牙上有支点，保证能进行器械的有效控制，也要避免患者因为突然移动发生不良事件。⑪正确的方向。在实际操作的时候，手机头、镍钛器械的方向，要保证和根管轴一致，避免器械出现过度弯曲的现象。⑫根管的冲洗和润滑。镍钛器械切割效率比较高，在实际操作的时候，容易出现大量牙本质的碎屑，引起根管堵塞等情况。为了降低镍钛器械的折断风险，需要在临床上使用次氯酸钠、乙二胺四乙酸进行冲洗，保证根管的润滑性[2]。

2.镍钛器械折断的影响因素

2.1 金属疲劳

镍钛器械出现折断现象，多发生在弯曲且细小的根管。造成这种情况的原因为金属疲劳。对弯曲根管实施根管预备的时候，在器械每次旋转的时候都会发生弯曲，且器械在连续运行的时候也容易因为反复压缩、伸长等情况出现镍钛器械折断。有学者了解到，经使用和未使用的Mtwo镍钛旋转器械抗循环疲劳性能的分析，临床上应用能使Mtwo镍钛旋转器械抗循环疲劳性能逐渐降低。器械出现的金属疲劳折断现象可能是因为根管弯曲度、弯曲半径或者器械锥度影响的，随着根管弯曲度的不断增加、弯曲半径的减少以及直径的增加等，都会给镍钛器械的使用寿命带来影响[3]。

器械的直径、锥度都是影响镍钛器械折断的主要原因，基于扭转折断情况的分析，发现使用小锥度的镍钛器械产生的折断率更大。有学者强调疲劳引起的折断现象，发现对于相同的弯曲形态根管，大号器械面对的承受应力更大，更容易受到弯曲疲劳的影响[4]。经调查，器械疲劳寿命与器械大小之间的关系为反向比，大直径的器械疲劳寿命较低。器械锥度和折断的时间也存在很大关系，如：0.06锥度的Profile，在弯曲半径10mm、5mm的根管中，发现折断时间逐渐延长。也与器械材料的特殊性存在很大关系，因为镍钛器械挫针和不锈钢挫针不同，一般不锈钢挫针产生的损伤是很明显的，是一种螺纹疏密变化情况，操作人员方便对其观察。而镍钛器械则不同，因为材质的特殊性，当挫针被较大的切割阻力影响的时候，挫折自身尽管扭转几周都不断。如果面对较大且超出极限扭力的时候，将发生严重损伤，这时候，在显微镜下才能观察到，会影响医生的判断，也将使器械折断危险性较大[5]。

2.2 与配用马达的有关因素

转矩也会造成器械的变形和折断。因为镍钛器械不同，选择的转矩控制类型的马达也是不同的。如果使用高转矩控制马达的时候，器械的整体运行会比较主动，这时候器械会被锁住，变形和折断率也会逐渐增加。其中的马达转矩值是镍钛器械自身的折断转矩值。如果是低速转矩控制马达，由于转矩值设置得比较低，且存在自动翻转功能，能避免镍钛器械折断情况的发生[6]。

2.3 根管解剖形态

挫针在根管中的受力情况和根管解剖形态关系紧密，对于根管的解剖形态，一般表现为根管的弯曲度、直径。如果根管发生急剧弯曲位置、狭窄位置，将导致挫针被损伤。在对镍钛器械的轻度弯曲、较直根管预备的时候，将导致镍钛器械根管锉被折断[7]。比如：如果根管的弯曲度在30˚以上，在预备的时候，则发现折断率为12.5%，且这种情况多发生在根管的根尖位置，这种情况下说明，镍钛器械折断的原因并不是受到器械扭矩力的影响，而是根管的弯曲度造成的。基于镍钛器械的周期性金属疲劳情况分析，如果根管的弯曲度、器械的转速增加，则折断的时间会减少。

2.4 操作者因素

操作人员的执行不当也会造成镍钛器械折断率的提升。在预备根管的时候，面对狭窄阻力的时候，使用暴力扩锉，或者在操作期间未按照规范和说明书操作，预备中未进行大量冲洗等，都将导致镍钛器械的折断率增加。操作人员对技术的熟练度也是影响镍钛器械折断的主要原因，一般经验越丰富的操作者实施则镍钛器械的折断率就会越低[8]。

2.5 高压灭菌和冲洗液

高压灭菌会给镍钛器械的应用性能、抗疲劳能力带来很大影响。经调查分析，发现高压灭菌会加强对机械性能的积极保护。如：将镍钛器械浸泡到次氯酸钠溶液中，保证温度为50˚C、含量为50g/L，时间为5min，分析次氯酸钠溶液对镍钛器械疲劳的折断抵抗力。其结果表明，在使用次氯酸钠溶液的器械疲劳试验中，发现在几秒就能折断，利用电子显微镜能详细的分析折断器械存在的腐蚀痕迹。一般情况下，折断情况对产生在器械浸泡次氯酸钠溶液后[9]。

3.预防镍钛器械诊断的主要措施

3.1 有效操作

经调查分析发现，在根管治疗中，有些操作人员对根管预备器械、技术操作方式不熟悉，甚至出现将Profile挫、M&M挫和Prota-per挫作为打通钙化根管的主要器械。还有一些操作人员在综合治疗平台上的常规慢速机头上使用这些器材，操作人员使用期间只需要对弯手机上的气功调速装置调节为低速度就可以。实际上，是因为操作人员对Profile挫、M&M挫和Prota-per挫的使用原则、施工范围不够掌握[10-12]。因为Profile挫、M&M挫和Prota-per挫都是根管治疗中的主要器械，但还无法应用到打通钙化根管中，以免造成根管旁穿、器械折断等情况。同时，如果发现综合治疗台上的手机驱动气压较低，且手机转动期间能承受的扭力比较小的情况下，当使用钻子对牙体组织进行切割的时候，将因为阻力的影响停止转动，在这种情况下，会导致根管器械在根管内卡住，无法将其取出，使根管器械折断。所以，如果要求转速在1000r/min以下的时候，则需要使用电动马达、专业减速弯手机[13-15]。

临床上，医生需要对镍钛器械的性能、技术要求、生产说明等详细分析。比如：Profile挫和Prota-per挫，建议使用根向预备技术，而Nietiflex、Lightspeed可以应用深入技术，GT器械则建议使用平衡力技术。逐步深入技术的使用具有较大优势，如：能将牙髓组织或者已经坏死的碎屑安全取出，不会将坏死的组织推出到根尖孔的外部[16]。还能在使用根管冲洗液的时候将其送到根管预备的前沿。还能形成一种漏斗型的根管方式。在实际操作的时候，如果执行方式不合理，将无法制备出合理的根管形态，相反地会发现在根管狭窄位置、根管弯曲位置导致器械被折断。当机械预备的根尖到三分之一位置的时候，还需要注意到，一定不能在该位置出现较长时间的停留，预备工作则可以使用持续提拉动作，以免给预备尖端形成台阶，不利于预备达到根尖位置，期间如果再强行扩大，也将发生严重的器械折断现象[17]。

3.2 手动器械的联合使用

对于根管预备方法，超声预备、声波预备和机械预备、手动器械预备等都是治疗中的辅助手段，尤其是处于根管弯曲狭窄的位置。为了避免器械预备出现台阶的情况，可以先使用小号扩大针将通道打开，再使用扩大针，保证将其作为根管预备的主要器械。对于Profile挫和Prota-per挫的操作，需要在期间按照一定要求进行，保证机械操作完成后，再使用手动器械的方式对其清理和检查，将狭窄位置逐渐扩大，以免发现在根管弯曲的位置出现夹角、台阶等现象。对于根管的三分之一段，特别是根尖点预备工作中，可以使用手动器械预备方法。因为在该时期根管上的三分之一、中三分之一位置都完成了预备工作，根管十分畅通，期间使用手动器械逐步后退的方法非常合适，能为根尖预备工作提供重要条件[18]。

3.3 根管冲洗要完整

为了使根管冲洗工作能将冲洗液到达根管预备最前沿，可以使用镍钛器械和逐步深入方法。临床上基于该优势，在每个执行环节完成后都需要进行足量、反复地冲洗。有学者发现，Profile器械预备根管期间，冲洗根管使用15%乙二胺四乙酸进行5min冲洗，然后使用10mL次氯酸钠（15.25%）对其冲洗，保证根管内的碎屑都能清除掉[19]。

3.4 器械的详细检查

为了能避免根管内发生器械折断现象，在对锉片进行每次使用的前期和后期，都需要进行详细的检查和分析。尽管是新器械，在第一次使用的时候，也可能因为固有缺陷发生缺陷。如果其中的一些细小缺陷用肉眼无法观察，则可以利用10倍的放大镜对其检查。如今，根管治疗技术在不断更新，且方法也在改进，对于方法和技术的使用，在期间都要分析一些条件。如：对根管的解剖情况熟悉掌握，且操作期间要认真、有耐心，还需要按照严格程序进行操作，在这种执行情况下，不仅能降低根管器械的折断发生率，也会获得良好的治疗效果[20]。

4.小结

到目前为止，镍钛器械的使用安全次数和使用时间还未明确，但是，因为镍钛器械的弯曲程度、复杂性、器械尺寸、操作方式以及操作人员自身经验限制，还面对镍钛器械折断问题，还需要对其进一步探讨。