重症监护室医疗器械相关性压力性损伤的风险评估的研究进展

戚海滨 齐亚华

1 天津市宝坻区人民医院重症医学科 （天津 301800）

2 天津市宝坻区人民医院普内科 （天津 301800）

内容提要： 医疗器械相关性压力性损伤为重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）患者压力性接触后产生的风险，可对患者造成不成程度的影响。通过构筑ICU医疗器械相关性压力性损伤的风险评估，以此来降低可能存在的ICU医疗器械相关性压力性损伤的发生风险，将对患者造成的伤害降至最低。为进一步落实ICU安全管理，防范医疗器械相关性压力性损伤发生，实现对该类患者的预防性管理，通过制定压力性损伤风险评估量表，实现对该类患者的危险因素分析。为此，文章概述了ICU医疗器械相关性压力性损伤的基本情况，探究了相关学者在ICU医疗器械相关性压力性损伤的风险评估成效，综述了相关学者在该论题的研究进展，为ICU医疗器械相关性压力性损伤的风险评估提供可行性借鉴。

医疗器械相关性压力性损伤（Medical Device-Related Pressure Injuries，MDRPI）是重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）诊断或治疗环节对患者产生的损害，且在损害类别上，基于损伤部位形状的研究常与损伤部分相关。基于对ICU患者MDRPI的临床特点、风险评估重要性、风险评估工具及常用手段入路，整体上深入挖掘和探究期间存在的诸多风险，为制定针对性的预防策略提供临床依据[1]。有研究表明，ICU MDRPI闭环管理系统能帮助ICU护士科学客观地评估MDRPI，并作出合理的护理决策，可规范MDRPI管理流程，有效降低MDRPI发生率。该系统应用6个月后，在患者入ICU时MDRPI评估率、MDRPI住院评估率、MDRPI高风险患者筛查率、临床护理决策实施率、MDRPI发生率结果值对比分别为64.3%，96.8%；44.9%，98.2%；51.3%，98.9%；39.6%，95.8%；9.6%，95.8%[2]。现就ICU MDRPI的风险评估的研究综述如下。

1.ICU MDRPI的病因特点和成因

1.1 病因特点

MDRPI是在诊断或治疗中，患者局部皮肤或（和）黏膜，因手段相关医疗器械导致的压力性、接触性损伤，且受压形状一致。损伤多发生于皮肤部位或黏膜及非骨隆凸处，受常用的医疗器械多种多样，可见多种多样的压疮形状。对比传统常规压力性损伤，可发于ICU科室患者身体各部位。且多见于耳廓、下肢和足跟，以1期和2期压力性损伤最为常见。

1.2 成因

管路固定不当，导致引流管与皮肤紧密接触，造成皮肤的压力性损伤。器械材质选择不当，尤其在长期使用呼吸机患者中，发生于下颌、鼻梁及鼻翼两侧等部位的皮肤压疮最为常见。在长时间使用医疗器械的患者中，皮肤护理不当也可出现该病症。加之医护人员的认识不足，在使用诸如留置针、血压计袖带、血氧饱和度检测仪、吸氧管等中，未做好相关预防工作。

2.ICU MDRPI的风险评估成效

为进一步落实ICU患者安全管理目标，防范MDRPI的发生、规范MDRPI高危患者管理，特制定以下压力性管理制度，通过制定压力性损伤风险评估量表，从患者入院、术前后或转入时、病情变化时，及时评估压力性损伤危险因素。由责任护士悬挂警示牌并对家属做好宣教，报告病房护士长并给予护理措施，根据病情变化作好护理记录，每三天评估一次；提示高度危险者，责任护士每天评估，根据病情变化随时进行评估，当班护士填写《压力性损伤预报表》24h上报皮肤伤口小组；院外带入压力性损伤，填写《压力性损伤报表》上报皮肤伤口小组每班观察记录，加强基础护理，落实各项措施，在本院对符合报告条件的患者进行压力性损伤报告等。加强压力性损伤的宣传，提高全民意识，指导护理员照顾好卧床的患者，降低老年卧床患者居家压力性损伤发生率，提高这些患者的生存质量，维护生命尊严。既往学者的研究成效具体如下所示。

2.1 MDRPI风险评估量表

评分为6～13分的患者可作为高危患者进行临床干预，MDRPI风险评估量表能筛选出MDRPI的高风险患者，可作为危重患者MDRPI（构建受试者操作特征曲线，得出预警危重患者发生MDRPI的诊断界值）风险评估工具；采用德尔菲法构建的MDRPI风险评估量表总体的Cronbachʼs α系数为0.929，折半信度为0.875，结构效度KMO（MSA）值为0.859。对评估结果进行分析发现，评分为6～13分的182例（76.2%）；在发生MDRPI的患者中，评分为6～13分占35例、92.1%[3]。ICU MDRPI风险评估量表可对危重患者发生MDRPI进行早期预警，能有效降低ICU MDRPI的发生率，为危重患者使用医疗器械的皮肤保护提供依据。ICU MDRPI风险评分为13分的约登指数最高，敏感度为77.9%，特异度为85.0%，根据ICU MDRPI风险评分进行临床早期干预后，ICU MDRPI发生率低于干预前。

2.2 ICU MDRPI风险评估量表

ICU MDRPI风险评估量表可对危重患者发生MDRPI进行早期预警，能有效降低ICU MDRPI的发生率，为危重患者使用医疗器械的皮肤保护提供依据；ICU MDRPI风险评分为13分的约登指数最高，敏感度为77.9%，特异度为85.0%，根据ICU MDRH风险评分进行临床早期干预后，ICU MDRPI发生率低于干预前[4]。ICU MDRPI风险评估量表构建过程科学，并以其在ICU MDRPI的高风险患者筛查信效度上，作为MDRPI的预测风险评估工具构建的ICU MDRPI风险评估量表包括一级指标6项、二级指标23项。三轮专家函询的积极系数分别是90.4%、94.7%、100.0%；专家权威0.870；专家协调系数0.889，一级指标的Kendall（W）、二级指标分别为0.299和0.276、0.316和0.307、0.379和0.368；变异系数是9.3%、16.7%、22.3%[5]。

2.3 基于休哈特控制图的安全预警系统

基于休哈特质量控制图的安全预警系统护理管理方法在护理安全不良事件管理中的应用中，可保证系统稳定性，并对护理安全评定有良好的界限控制，安全信息报告准确，有助于提升护理管理质量；基于休哈特控制图的安全预警系统对医疗器械相关性压力损伤预警准确，能够有效降低发生器械相关性压力损伤风险，提升护理管理质量；联合运用休哈特控制图进行安全预警管理，该方法在综合护理质量、护理安全质量检查评分、护理服务满意度、不良事件发生率上有着显著的效果[6]。凸显在该体系应用后，对患者的护理综合质量评估中基础理论、专科理论、基础操作、专科操作的单项评分以及护理安全质量检查中病区管理、安全用药、护理安全、文件书写等单项评分均高于对照组,护理满意度中一般满意度、外在满意度、内在满意度等单项评分亦明显提高,给错药、跌倒、坠床、药物外渗、管路滑脱等不良事件发生率则明显降低。

2.4 压疮风险评估工具

Braden量表是临床上广泛使用且操作简便的压疮风险评估工具之一。包括6个危险因素：感知觉、湿度、移动力、活动力、营养状况、摩擦力和剪切力。选择合适的压疮风险评估工具，并立足全面的皮肤评估、临床判断评估，对有发生MDRPI风险的患儿提供及时有效的护理措施，可很大限度地降低医院MDRPI发生率，打造较高的护理质量[7]。长期氧疗所用的鼻面罩易使患者颜面部皮肤受压，易造成MDRPI；患者风险评估不到位、管路固定不当，敷料选择使用不当等都会增加发生医疗器械相关性风险；选择无黏性泡沫敷料可以减轻局部受压，减少面部压力性损伤的发生[8]。156Braden量表信度较高，阳性预测值可达22.9%，高于Norton量表的8.4%和Waterlow量表的16.0%；效度方面，Braden量表的特异性较好，而 Waterlow 量表的敏感性较高。沃特洛压疮危险因素评估量表对于老年患者压疮风险的预测效果较好，可作为国内老年压疮风险评估的重要工具。

2.5 局部疼痛评估法

通过应用局部疼痛评估法，能有效降低患者发生压力性损伤的风险，且可以成为MDRPI的风险评估依据；对无创面罩机械通气患者面部受压皮肤进行规范化管理，减少MDRPI的发生；实施疼痛评估法后无创通气患者MDRPU发生率较实施前下降。局部疼痛评估法,能有效降低患者发生压力性损伤的风险,且可以成为MDRPU的风险评估依据；还对判断局部组织受压程度，并进行有效减压处理，比较两组患者器械相关性压疮的发生率，实施疼痛评估法后无创通气患者MDRPI发生率较实施前下降幅度明显[9]。

2.6 相关级别的循证医学证据

医务人员应结合临床情境按照相关级别的循证医学证据，选择有针对性的最佳证据，规范俯卧位通气患者的管理，减少相关压力性损伤的发生，提高护理质量。共纳入10篇文献，其中指南5篇、系统评价2篇、专家共识1篇、证据总结2篇；最佳证据包括风险评估、皮肤和组织评估、体位变换、皮肤保护等诸多细节管理项目[10]。压疮的发生率很高，尤其是在重症患者中。由于他们不能主动改变自己的体位，因此会增加压力的时间与强度。预防性护理评估主要囊括包含特殊床垫（间歇性气压垫、低压气浮床垫和泡沫垫）和四种特殊床（间歇性气压床和低压气浮床）的减压装置、特制垫子（凝胶、水、泡沫、环形和空气）等。

3.研究综述

从新生儿无创通气设备相关MDRPI的危险因素，通过制订更全面的预防与管理策略，采取有效措施，进而降低无创通气设备相关MDRPI发生率，改善患儿临床结局，提高护理质量[11]。共提炼出理论知识认知度偏低、危险因素识别局限、风险评估未落实、处理措施不及时、缺乏防护意识、管理培训不完善、医用防护物资不足7个主题。结论：护士对MDRPI防护认知度较低，医院管理者应加强对其相关知识的培训，改进管理策略，早期识别危险因素，定期加强风险评估，采取预防性措施，及时保障患者的安全与健康[12]。基于ICU MDRPI的发生与护理因素、评估工具、患者因素、器械因素等因素相关，临床中应加强培训，只有积极采取相关预防措施，包括：提高临床护理认知、选择与构建适合ICU MDRPI风险评估工具、重视ICU患者皮肤护理、做好医疗器械使用的管理，才能预防及减少MDRPI的发生，提高护理质量[13]。在神经外科手术患者中行预见性护理，包括术前风险评估、术中体位摆放、术中综合保护、避免术中器械压力性损伤、重点部位监护以及术后观察与交接；证实了术后0.5h未发生压力性损伤和发生1期压力性损伤6例，术后72h发生1期压力性损伤1例和6例，2期压力性损伤1例和3例，3期压力性损伤1例；术后0.5h、72h的压力性损伤发生率分别为0.00%和10.91%、3.64%和18.18%[14,15]。基于脑卒中患者MDRPI的发生率、发生原因、高危医疗器械、好发部位、国内外预防措施、风险评估、中医药防治等着手进行风险评估，收到了较佳的临床控制效果[16,17]。

文章概述了ICU MDRPI的病因特点和成因，进一步分析了ICU MDRPI的风险评估成效，综述了学者在该论题的研究进展，整体表明了MDRPI风险评估量表、ICU MDRPI风险评估量表、基于休哈特控制图的安全预警系统、压疮风险评估工具、局部疼痛评估法、相关级别的循证医学证据、预见性护理等风险评估方法在本病的风险评估效应，可为临床更好地控制本病发生提供可行性借鉴。