两种麻醉阻滞方法对老年股骨颈骨折患者椎管内麻醉前体位摆放时疼痛的影响

侯闪闪

(河南科技大学第二附属医院麻醉科, 河南 洛阳 471000)

股骨颈骨折多发于老年群体,由于老年患者机体退化严重,且伴有骨质疏松及骨脆性增加,因此轻微外力则可造成骨折的发生[1,2]。目前,针对股骨颈骨折常选择外科手术进行治疗,但由于老年群体机体组织器官退化严重,且内环境呈稳定性下降,麻醉效果受到影响[3,4]。此外,在术中进行摆放体位时剧烈的疼痛会导致患者保持抗拒体位,影响麻醉效果。髂筋膜间隙阻滞是将麻醉药物注入髂筋膜和底层髂肌之间的一种阻滞方式,其临床应用较为广泛,具有操作简单、并发症少优势,可有效缓解髋骨或股骨手术术前或术后的疼痛[5,6]。而股神经三合一阻滞则是经闭孔、股外侧皮神经及股神经三种阻滞一次完成的阻滞方式,其能够有效减轻股骨颈骨折手术所造成的疼痛[7]。但目前针对上述两种麻醉方式的镇痛效果尚无统一定论。鉴于此,本探究将探讨上述两种麻醉阻滞方法对老年股骨颈骨折患者椎管内麻醉前体位摆放时疼痛的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准,选取2017年1月至2021年12月本院收治的股骨颈骨折患者74例,按照交替分组法分为两组。其中A组37例,男16例,女21例;年龄61～87岁,平均(71.24±4.42)岁;体质量指数(BMI)17.6～28.5kg/m2,平均(20.28±2.13)kg/m2;ASA分级:Ⅱ级12例,Ⅲ级25例;骨折至手术时间0.6～7.1d,平均(3.81±1.52)d。B组37例,男14例,女23例;BMI 17.2～28.1kg/m2,平均(19.85±2.08)kg/m2;年龄62～88岁,平均(72.16±4.15)岁;ASA分级:Ⅱ级10例,Ⅲ级27例;骨折至手术时间:0.5～6.8d,平均(3.69±1.61)d。两组一般资料对比(P>0.05),有可比性。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准:①符合《外科学(第9版)》[8]中股骨颈骨折的诊断标准且经X线、MRI、CT等影像学确诊;②均接受复位髓内钉内固定术治疗;③患者及家属均知情并签署同意书。(2)排除标准:①手术及麻醉禁忌证者;②外周神经损伤者;③凝血功能障碍者;④存在交流障碍。

1.3 方法

所有患者入室后常规检测心率、心电图、血压等生命体征并开放静脉,于椎管内麻醉体位摆放前30min左右采取神经阻滞。

1.3.1 A组:超声引导下髂筋膜间隙阻滞,具体如下:取仰卧位,常规消毒铺巾。采用飞利浦CV650超声仪,探头频率设置为6～13MHz,将探头放置于患者髂前上棘与耻骨之间、腹股沟韧带中点下方1～2cm处,髂筋膜则覆盖于股神经表面,与髂肌表面形成髂筋膜;穿过髂筋膜采用平面内进针将1%盐酸利多卡因(北京紫竹药业有限公司,生产批号2017021437、2018032642,规格:10mL:0.2g)30mL向不同方向进行注射,于超声下可观察麻醉药物向髂筋膜扩散后即可。通过冷感消失法来评定患者髂筋膜间隙阻滞效果。

1.3.2 B组:股神经三合一阻滞,具体如下:体位和

术前准备与A组一致。超声下将探头放置于患者患侧腹股沟褶皱处,观察股静脉、动脉及股神经。采用平面内进针于患者大腿外侧与皮肤45°处,在确定股神经位置且抽出无回血后注射1%盐酸利多卡因30mL,注射完毕后对注射部位尾侧进行按压,利于麻醉药物扩散。

1.4 观察指标

①记录两组摆放麻醉体位、住院时间、手术时间、麻醉诱导时间;②对比两组阻滞前(T0)、阻滞10min后(T1)及阻滞20min后(T2)的平均动脉压(MAP)与心率(HR)变化情况。③采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评估两组T0、T1、T2及摆放麻醉体位时(T3)的疼痛程度。具体操作如下,在一张纸上画一条长约10cm的线,一端为0,表示无痛;另一端为10,表示剧烈疼痛。专业人员向患者讲述评分方法,由每位患者在无干扰情况下在纸上做相应标记,分值0～10分,分数越高则疼痛程度越严重。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 摆放麻醉体位时间及手术时间对比

两组手术时间、住院时间、麻醉诱导时间对比无显著差异(P>0.05);A组摆放麻醉体位时间明显较B组短,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组摆放麻醉体位时间及手术时间情况对比

2.2 MAP、HR水平对比

两组T0的MAP及HR水平对比,差异无统计学意义(P>0.05);两组T1～T2的MAP及HR水平较T0降低(P<0.05);与B组相比,A组MAP及HR下降幅度更小(P<0.05),两组在T1～T2的MAP及HR对比,差异有统计学意义(P<0.05)。两组MAP、HR组间、时点、组间时点交互比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组不同时间点MAP、HR水平对比

2.3 VAS评分对比

两组T0～T1VAS评分对比无显著差异(P>0.05);两组T1～T3的VAS评分均较T0降低,且A组T2～T3的VAS评分较B组低(P<0.05);两组间VAS评分组间、时点、组间时点交互比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组不同时点VAS评分对比分)

3 讨论

股骨颈骨折发生后会导致骨髓、骨膜及周围组织血管出血,形成血肿造成患者疼痛程度加剧,影响血流动力学稳定[9]。此外,当麻醉医师在帮助患者摆放麻醉体位时,由于疼痛较为严重导致患者处于强迫体位增加麻醉穿刺的难度,影响手术顺利进行;且疼痛还会增加老年患者治疗过程中的不良情绪,易诱发血压急剧升高、心率异常等危险,增加手术风险。随着医学技术的发展,外周神经阻滞已被广泛应用于临床中,可通过药物来减轻术中的疼痛,具有用量少、范围广、恢复快等优点。因此,在椎管内麻醉实施前,寻找安全有效的阻滞方案对减轻患者体位摆放疼痛,稳定血流动力学,对改善预后具有重要意义。

髂筋膜间隙阻滞能够对股神经、闭孔神经以及股外侧皮神经起到有效阻滞效果,且具有良好镇痛效果,在超声引导下则能够提高麻醉成功率。而股神经三合一阻滞是基于骨神经附近注射足量的局麻药物并可沿筋膜面向近端扩散使腰丛麻醉,该方式同样可减轻患者的疼痛程度。本次研究结果显示,两组T1～T3的VAS评分均较T0低,且A组在T2～T3的VAS评分较B低。结果提示本次联合麻醉阻滞应用于老年股骨颈骨折患者麻醉中能够缓解麻醉前体位摆放时疼痛程度,但超声引导下髂筋膜间隙阻滞效果更佳。分析原因可能是由于本次联合麻醉阻滞相比股神经及股外侧皮神经阻滞更快,在进针点处能够远离神经血管鞘不会对神经造成额外损伤,降低疼痛程度。此外,股骨颈骨周围神经错杂,包含股神经、股外侧皮神经、闭孔神经等,这也是股骨颈骨折病人疼痛感觉的根本来源。而髂筋膜间隙位置十分特殊,它前方以髂筋膜为边界,侧面紧贴阔筋膜和髂筋膜,后方是髂腰肌,诱发疼痛的股神经、股外侧皮神经、闭孔神经等均分布在髂筋膜间隙周围。所以,相比于股神经三合一阻滞,髂筋膜间隙阻滞可直接作用于各神经,有效阻滞上述神经所引发的疼痛,提高手术成功率。结果还显示,两组在T1～T2的MAP及HR水平均较T0低,且A组摆放麻醉体位时间较B组短。结果提示超声引导下髂筋膜间隙阻滞利于稳定血流动力学,缩短麻醉前体位摆放时间。分析原因,血流动力学是流体力学的分支,对评估患者病情和明确诊断具有重要意义,而髂筋膜间隙阻滞可通过超声下能够准确定位麻醉位置,阻滞的位置远离股动静脉,且在麻醉过程中能够对针尖位置进行调整,避免麻醉药物在髂筋膜上扩散,在确保麻醉、镇痛效果同时,利于血流动力学稳定。

综上所述,超声引导下髂筋膜间隙阻滞和股神经三合一阻滞应用于老年股骨颈骨折患者麻醉中能够缓解麻醉前体位摆放时疼痛程度,且超声引导下髂筋膜间隙阻滞效果更佳。