输尿管原发性小细胞神经内分泌癌1 例

何淼钦 田林

患者男，81 岁。因“右侧腰腹疼痛半天”于2022 年1 月21 日至湖北医药学院附属人民医院就诊。患者入院时疼痛呈持续性胀痛，无尿频、尿急、尿痛及血尿。查体：双肾区平坦，未见异常隆起，右肾区明显叩击痛。尿常规检查：白细胞（++）、红细胞（++）、尿蛋白（+）、隐血（++++）。增强CT 检查示右输尿管（平L4右侧横突水平）见直径1 cm 的异常强化结节，考虑肿瘤。遂予全麻下经尿道输尿管镜输尿管活检，术中可见右输尿管上段内有一菜花状新生物，大小约1.5 cm×1.0 cm，基底宽；术中冷冻切片见重度异型细胞，肿瘤不能排除。遂在全麻下行膀胱镜下单侧肾输尿管切除术。病理学检查：大体标本切除右侧肾脏及输尿管一段，距输尿管断端20 cm，输尿管管腔内见大小1.2 cm×1.0 cm×0.8 cm 肿物，灰白色，质稍硬，边界不清，肾脏未见明显特殊改变。镜下观察肿瘤细胞于输尿管内实性生长，瘤细胞异型明显，见图1。免疫组化：突触素（+）、嗜铬蛋白颗粒A（+）、CD56（+）、Ki-67 增殖指数约80%，见图2。病理诊断：小细胞神经内分泌癌（small cell neuroendocrine carcinoma，SCNC）。结合临床检查（其他部位未发现原发灶），符合输尿管原发性SCNC 的诊断。术后由于患者个人原因，未接受其他抗肿瘤治疗。术后5 个月复查CT 示肝脏新见稍低密度影，腹盆腔及右侧腹壁皮下多发结节影，考虑转移。患者一般情况较差，经与家属沟通后，治疗以高姑息放疗为主，行受累野放疗13 次后，因患者无法耐受放疗而中止，采取以姑息治疗为主。术后7 个月患者因肿瘤复发转移引起多器官功能衰竭而死亡。

图1 膀胱镜下单侧肾输尿管切除术后病变输尿管病理学检查所见（A：肿瘤细胞实性生长，栅栏状排列，右下角见残余尿路上皮，HE 染色，×200；B：肿瘤细胞小，胞质少，核深染，部分见核仁，病理性核分裂易见，HE 染色，×400）

图2 膀胱镜下单侧肾输尿管切除术后病变输尿管免疫组化染色所见[A：CD56（+），×200；B：Ki-67 增殖指数约80%，×200]

讨论神经内分泌癌是一种相对少见且极具侵袭性的恶性肿瘤，而SCNC 是神经内分泌癌的一种亚型，肺和胃肠道是最常见的原发部位，而发生于泌尿系统的SCNC 较为少见，仅占所有神经内分泌癌的0.05%，输尿管SCNC 则更为罕见[1]。输尿管SCNC 好发于中老年男性，临床表现无特异性，最常见的表现为血尿和腰腹部疼痛[2]。

影像学检查对输尿管SCNC 的诊断有一定的提示作用。Chen 等[3]报道了1例输尿管SCNC 患者的影像学表现，其中经直肠超声检查显示输尿管壁增厚，结构紊乱、僵硬，边界不明，血流丰富；MRI尿路造影检查显示肿块有低信号充盈缺损；均考虑肿瘤，但均缺乏影像学特征性表现，明确性质仍需依靠病理学检查。输尿管SCNC 镜下表现为肿瘤实性或片状生长，呈栅栏状排列或小梁结构，可见大量坏死，肿瘤细胞多呈淋巴细胞样，小至中等大小，胞质稀疏，核仁不明显，核染色质深染，病理性核分裂象易见[4]。此外，输尿管SCNC 可与鳞状细胞癌、尿路上皮癌并存[5]，或出现异源成分（如横纹肌肉瘤）[6]。免疫组化染色提示肿瘤组织对CD56、突触素、嗜铬蛋白颗粒A 表达呈弥漫强阳性[4]。值得注意的是，输尿管SCNC 应结合临床全面检查排除转移后，才可诊断为原发性输尿管SCNC。

目前对于输尿管SCNC 尚无统一的治疗方案，首选根治性肾输尿管切除术；考虑到SCNC 恶性程度极高、易复发和转移，多数患者术后选择新辅助放化疗[1]。对于输尿管SCNC 的放疗方案尚未统一。杨蕴一等[7]使用照射剂量DT56 Gy/28F 进行放疗，结果显示患者肿块明显缩小，生存时间可达13 个月。对于无法进行全身化疗的输尿管SCNC 患者，放疗具有积极的临床意义，能有效控制肿瘤生长。化疗是肺部神经内分泌癌的标准治疗方案之一，目前在输尿管SCNC治疗中同样具有较好的疗效。Farooq等[8]对SCNC 患者使用依托泊苷联合顺铂进行化疗后，得到了病理学完全缓解，随访1 年无复发。综上所述，根治肾输尿管切除术后使用辅助放化疗对输尿管SCNC 患者极其重要，能有效延长患者的总生存时间，降低复发率和转移率。但本例患者术后未能及时进行辅助放化疗，而复发转移后仅行高姑息放疗，故治疗效果不佳。研究表明，输尿管SCNC 患者行辅助放化疗后总生存时间仅17 个月，且一旦SCNC 发生转移后，平均生存时间则不足2 个月[2]。因此，进一步探讨输尿管SCNC 的发病机制、加快研发相关靶向药物等，对延长输尿管SCNC 患者生存时间、改善生活质量至关重要。