经皮肾镜碎石取石术中超声持续辅助定位肾结石的效果观察

朱李 胡洋 徐旻

肾结石是临床常见的上尿路结石，临床表现主要有腰痛、血尿，部分患者可伴有发热，也有患者无任何临床症状；临床诊断主要依靠超声、泌尿系CT、MRI、造影等检查方法[1]。对肾结石的治疗原则是解除梗阻、去除结石、保护肾功能、预防复发等。对于直径＞1.5 cm 的肾下盏结石和直径＞2 cm 的肾结石，无论是否存在肾积水，经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）均是首选治疗方法[1]，同时术中借助影像学手段进行结石定位，可以减少结石遗漏。相较于X 线图像，PCNL 术中应用超声持续辅助定位可以实时、多切面定位肾盏与结石的位置，避免术中碎石移位而导致结石遗漏发生，从而取石更加彻底，结石清除率进一步提高[2]。因此，本研究在PCNL术中应用超声持续辅助定位肾结石并观察疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2021 年2 月至2022 年2 月在金华市中心医院初次行PCNL 的60 例复杂性肾结石患者为研究对象，其中男35 例，女25 例；年龄51（22，78）岁；临床症状均有腰部酸胀不适感；合并肉眼血尿7 例，高血压5 例，2 型糖尿病1 例；术前尿培养发现大肠埃希菌感染5 例。按照随机数字表法分为两组，即观察组（术中应用超声持续辅助定位肾脏碎石）30 例和对照组（术中未应用超声持续辅助定位肾脏碎石）30 例。观察组男20 例，女10 例；年龄50（21，79）岁；结石位于左肾19 例，右肾11 例；结石直径5.0（3.0，7.6）cm。对照组男15 例，女15 例；年龄51（22，77）岁，结石位于左肾22 例，右肾8 例；结石直径5.7（3.1，7.9）cm。两组患者性别、年龄、结石位置、结石直径等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）经临床表现、肾脏CT、腹部X 线片等检查明确肾结石的诊断标准，且需行PCNL 治疗；（2）无全身性感染、凝血异常及血液病；（3）既往无手术史和肾功能不全病史。排除标准：（1）存在PCNL 手术禁忌证；（2）合并恶性肿瘤、严重感染、心脑血管疾病及血液免疫等系统功能障碍；（3）患有精神分裂症，存在认知异常；（4）临床资料不全。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[（2020）伦审第（233）号]，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均由同一术者实施PCNL，其中5 例合并大肠埃希菌感染的患者术前予敏感抗生素治疗。（1）观察组：气管插管全麻下，患者取截石位，常规消毒铺巾。经尿道外口插入8F 输尿管镜，待观察到膀胱两侧输尿管开口后，将斑马导丝置入患侧输尿管口内，沿斑马导丝插入输尿管导管约28 cm，撤去输尿管镜，留置导尿管。患者改俯卧位，重新消毒铺巾，取患侧腋后线十二肋缘下穿刺点，在超声辅助下定位选择背侧穿刺点，行肾盂目标肾盏穿刺；穿刺成功后置入超滑导丝，拔除穿刺针，取扩张器，顺导丝两步法扩张至24F，置入镜鞘，放入肾镜；进入肾盂后拔除导丝，可见肾盂内较大结石1 枚，其余肾盏可见多发小结石，用超声碎石探杆将结石逐步碎裂成0.2～0.3 cm 大小并负压吸引吸出，结合超声持续辅助定位肾脏散落结石的位置，并在术中引导超声碎石探杆前往肉眼不能及的位置继续碎石，部分小结石冲出，较大结石借助异物钳取出。待肾镜检查显示肾盂肾盏结石取尽后，继续用超声探头沿肾脏区域由上往下、由内往外仔细检查各个肾盏有无遗漏结石，如有遗漏则继续应用超声引导碎石探杆前往遗漏肾盏碎石，直至超声探明各个肾盏未见明显结石遗漏，见图1。重新置入导丝，顺导丝将输尿管支架管插入输尿管，检查无明显活动性出血后拔除导丝，置入造瘘管，缝合固定并夹闭造瘘管，结束手术。（2）对照组：手术方法同上，但术中未应用超声持续辅助定位肾结石，目测结石清除干净后直接结束手术。术后常规予抗生素预防感染，术前尿培养阳性患者则继续予敏感抗生素对症治疗。术后24 h 打开夹闭造瘘管，观察有无出血及堵塞情况。术后3～5 d 复查泌尿系CT 检查，明确无肾脏破裂、肾周出血、尿液外渗以及结石遗漏后，拔除肾造瘘管。

图1 经皮肾镜碎石取石术中超声持续辅助定位检查有无遗漏肾结石（A：超声探头持续寻找遗漏肾结石；B：超声影像提示无明显遗漏肾结石）

1.2.2 观察指标 观察并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后造瘘管拔除时间、住院时间、结石及二期手术情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS 21.0 统计软件。呈偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon 符号秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均单通道顺利完成手术，观察组无二次手术，对照组有3 例患者肾盏内结石遗漏而行二期输尿管软镜碎石术。与对照组比较，观察组手术时间、术后住院时间均明显缩短（均P＜0.05），术中出血量明显减少（P＜0.05）；两组患者二期手术比例、术后造瘘管拔除时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。所有患者围术期未发生严重出血等并发症。两组患者术后1 个月返院复查泌尿系CT，均未见明显结石遗漏。

表1 两组患者手术情况比较

3 讨论

据报道，肾结石发病率呈逐年增长趋势[3]。由于肾结石患者往往对疾病的危害不够重视，长此以往会增加泌尿系肿瘤的发生风险[4]。临床上治疗肾结石以外科手术为主，包括输尿管镜取石术、体外冲击波碎石术、PCNL 等[5]。其中PCNL 是处理上尿路结石的一线治疗方案，具有创伤小、结石清除率高等优点[6]。PCNL 术中穿刺通道的建立可以通过超声或X 线透视来引导，但有研究表明超声引导相较于X 线透视引导具有明显的优势[7-8]。王小军等[9]研究表明，PCNL 术中通过超声的引导可以多角度观察手术情况，清晰显示复杂结石与周围组织的关系、结石大小及具体位置，避免结石遗漏，提高手术成功率。

本研究观察了PCNL 术中超声持续辅助定位肾结石的效果，总结经验如下：（1）相较于X 线成像，超声检查具有仪器操作灵活、无辐射、可多角度观察等优势，能动态观察清石过程中结石大小及位置变化，提高结石清除率。（2）术前常规CT 检查确定结石位置，超声检查了解肾脏周围器官解剖关系；根据肾脏结构、结石负荷等，预选穿刺目标盏，尽可能单通道完成作业，对盏颈狭长、夹角较大及平行盏结石，预留第二穿刺通道。（3）根据术前定位片，尽可能先清除可及的边角结石、继发的小结石，避免结石冲离视野而导致遗漏；再逐步应用超声持续辅助引导清除肾盂结石，扩大空间，然后清理遗漏的结石，最后清除肾盂出口结石，避免结石遗漏并逃逸入输尿管。（4）对于鹿角型结石或多发、散在肾盏等的复杂性肾结石，术中常规应用超声持续辅助定位，以实时了解结石被水流冲离视野后的位置，避免结石遗漏；最后去除术中进入肾盂内气体，再在超声引导下寻找遗漏结石并作清除。

综上所述，PCNL 术中应用超声持续辅助定位肾结石效果明显，有助于防止术中结石遗漏，减少出血量，缩短手术及住院时间。