从价值医疗角度浅析公立医院成本核算管理现状及未来发展趋势

高飞云 无锡市儿童医院

引言

2020 年底，国家卫健委出台了《关于加强公立医院运营管理的指导意见》《公立医院全面预算管理制度实施办法》《公立医院内部控制管理办法》等系列文件，2021 年2 月，又发布《公立医院成本核算规范》，旨在提高公立医院自身的运营管理水平。这一系列文件的发布向公立医院管理者传达了医院运营管理改革的重要性和紧迫性。随着医保支付方式改革、药品耗材零加成推广、医保监督控费等多方位变化，公立医疗机构的收入大幅度下降，亟须通过改革思想和制度来解决。公立医院成本管理要坚持以公益性为前提，实现经济效益与社会效益的统一，并保持不断优化改革的动态运行模式，探索适合我国国情的公立医院成本核算管理模式。

如今，医疗机构只靠自身医疗服务水平很难获得患者的信赖，医院的战略定位、使命愿景也很重要。面对日新月异的医疗市场大环境，医疗机构应始终保持“重塑”的心态，随时动态调整自身管理策略，而变中不变的应该是医院的战略定位和使命愿景，这是医院成本运营管理的核心，是医院做大、做强的关键。

一、区块链赋能医院财务成本运营管理

随着物联网、大数据、云计算、AI 技术、人工智能的飞速发展，医疗服务向着智能化、智慧化方向发展。在新医改的大背景下，医院改革进入一个全新的阶段，价值医疗（Value-based Medicine/Health-care）进入人们的视野，其内涵包括成本控制、治疗效果、患者需求三个方面，核心是“以患者为中心”，促使医疗模式从“疾病为中心”向“价值医疗”转变。由此可见，公立医院既要坚持其社会责任，保持公益性，服务病患，又要做好成本管控，实现自身健康可持续发展[1]。

评价一个医疗机构水平高低的关键是医疗质量和科研水平，两者缺一不可，所以，医院成本运营管理的核心也是医疗服务水平，如果没有医疗质量和科研水平做基础，光靠所谓的人性化服务和宣传是不能长久的，是无源之水、无本之木，缺少医疗的核心。纵观国家前期一系列的医改组合拳，可以看出，医疗服务转变的趋势是价值医疗服务，面对患者日益增长的就诊需求和医院自身医疗能力和服务水平的差异，医院面临的不仅仅是治愈患者这个最基本的医疗目的，更多的是如何以患者为中心，提供对其更有利的医疗服务。

二、公立医院运营管理现状

（一）收支结余

就2021 年一季度X 市八家市属公立医院的财务数据，除两家医院外，其他医院医疗盈余率均为负值。两家盈余率为正值的医院，一家是由于疫情防控期间被指定为疫情接收单位，因其情况特殊所以不予考虑，而另外一家由于开展的医疗活动服务受疫情影响较小，故也不予参考比较。其他医院究其原因，一方面是由于疫情、药品零加成及医保控费导致医院收入增长幅度明显降低；另一方面是由于医疗服务的新规定、新要求增加了医疗成本。

（二）人员成本

从2021 年1 季度X 市八家市属公立医院人员经费占业务支出的比重基本在45%以上，均值在50%左右。可见，人员经费支出占公立医院总支出的比例较大，大部分医院都面临着医疗运行成本和医疗成本增加的双重压力，医院收入增速下降与成本快速上升的矛盾日渐凸显，为保证医疗服务质量，控制职工薪酬福利和合理裁减行政后勤等管理支持类人员，成为医疗机构控制成本的通用手段。然而，人员规模的缩减带来的后果一方面会影响医院的团结力和凝聚力，不利于医院长期稳定发展；另一方面会打击医疗机构从业人员的工作积极性，事与愿违，反而增加了医疗机构的运行成本。因为管理和支持类人员的减少，直接结果是医生被迫去做大量本应由管理支持类人员的工作，从而减少了医疗服务的时间，而如果合理增加护理、行政后勤等支持人员，有助于医生更好地将精力投入到医疗服务中，实现低成本、高质量的医疗服务目标。

（三）管理费用率

现阶段，公立医院普遍存在收不抵支的亏损情况，医疗收入远远不能支撑医院的运营成本。纵观X 市八家市属医疗机构2021 年一季度财务报表，市属医院管理费用率均值为9.11%，最高的达到16.17%，最低的是5.39%，管理费用率能够直观反映医院管理成本控制水平的高低，值越低，说明运营管理水平好，成本控制有效。从同比来看，四家医院管理费用率有所下降，其他医院略有上升，但上升幅度最高为3.86%，说明在新医改、药品零加成等价格管理及制度规范下，市属医院都在运营管理上做了相应的部署，从而在承担社会责任的同时，为社会提供更高质量、高水平的医疗服务。

（四）收入结构

2021 年一季度X 市八家市属公立医院运行指标显示市属公立医院的医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例除一家接近50%，其他均在10%到30%区间内，说明医院收入的含金量不高，可支配收入很少。

（五）医保管理

粗犷式的医疗保险管理方式也从另一方面增加了医院的医疗成本压力。通常，基本医疗报销比例在70%比较合适，如果比例高于70%，则会刺激医疗机构开展过度的医疗救治，现实中，患者往往寄期望于医保报销，以减轻其经济压力，而实际医保管理过程中，由于医保报销条款过于严苛，往往造成患者与医院的矛盾。同时，各地各省医保管理部门的政策和办法千差万别，跨省医保结付报销、定点医院转院报销等仍存在诸多问题[2]。除了“内忧”还有“外患”，在多部门监管下，医院面临的检查和要求层出不穷，不仅增加了医院的运行成本，还牵制了医务人员的工作精力。面对攀升的医疗成本，医院管理者除了“开源”就是“节流”，尤其是对人力成本一块，但盲目短视地降低成本的行为往往导致医院软文化的流失，缺少核心竞争力。如何提高医院自身发展潜力，培育学科带头人，促进科研发展应该是现阶段医院关注的重点。

三、成本运营管理发展趋势

（一）学科发展

医疗服务能力是基于就诊服务+科研水平+就医体验的新型产品。其中患者的体验是关键，而就诊服务和科研水平是医院医疗服务水平的基础，是医院运营管理的核心。

医院要想树立自己的医疗服务品牌，实现价值医疗，需要不断学习标杆医院先进的运行管理方式，深刻明晰提升医疗服务的秉性和能力才是决定医院长远发展的重中之重，而不是拘泥于短期的医院等级和排名。只有医疗机构重视自身学科的发展，才能在多变的市场大环境中立于不败之地，如华西医院注重学科发展、科研力量的发展壮大史。只有学科得到发展，医院才能从长远上提升自身医疗服务水平，从而吸引高精尖人才，进一步壮大医院人才队伍，实现医院高质量可持续发展。

（二）管理创新

成本核算的核心是科室成本、项目成本、病种成本，但这些成本核算的依据是按照一定的系数因子进行加成得出的，由于该系数的确定存在一定主观性[3]，故无论采取哪种成本核算方法，计算出来的成本都是不准确的，所以如果想在短期内，更直观、高效地提高医院的有效产出，管理者应转变管理方向，把更多的人力、物力投入到医务人员的日常医疗业务活动行为的规范上：

一是规范行为。通过制定分类更精细、要求更具体、行为更可操作的医疗行为规范和绩效考核评价，在确保医疗服务水平的前提下，降低医疗收入中的药品和耗材消耗，提高医疗收入的含金量，促进医疗机构可持续稳定发展。

二是盘活资产。在运营管理时，医院管理者往往只重视某项项目成本的降低，往往容易忽视此项成本的降低而引发的其他项目成本的变动，因此，这就需要管理部门在运营决策时不能短视，而需统筹全局规划，盘活资产，如通过探索改革医疗设备共享调配项目，改革医疗设备共享模式的基础保障方案及相关绩效激励措施，从盘活资产，提高资源使用效率，增加设备收益，进而降低医疗机构的运营成本[4]。

（三）区块链赋能

医院利用区块链信息技术，建立与自身业务发展水平相匹配的运营管理信息系统，通过整合公立医院各类信息资源，赋能医疗业务工作，提升医疗机构业务水平的智能化、自动化、人性化。同时，通过嵌入风险预警数值上下限，实现数据分析的自动化报错预警机制，发挥系统数据的信息价值，实现医院治理“用数据说话”“让数据多跑路”，减少人力成本和资源的浪费，提高医院运营管理科学性、有效性、高效性。

探索建立医疗资源共享中心，通过前期业务部门实地考察，收集整理需求，结合医院自身运行发展情况，确定医院医疗设备共享调配项目，通过改革相关共享医疗设备的基础保障方案、实时上传共享设备运行状态、完善相关绩效激励措施等，精简、优化医院资源配置，降低医院医疗业务运营成本。通过区块链赋能医院运营管理，建立预算管理、会计核算、成本管理、绩效考核多方面融合的公立医院运营管理模式，最终实现公立医院“提质增效”高质量发展的目标[5]。

（四）强化业财融合

2020 年底对于公立医院财务管理进一步完善的一系列文件制度陆续出台，强调要推进业务和财务深度融合，医院管理需理清两者关系，它们既相互独立，又相互关联，业务是过程，财务是结果，业务量最终会变成财务数据呈现出来。财务人员加强业财融合，需要进一步规范各项医院管理流程，通过绩效考核将医疗服务和流程、医生学习和成长、患者满意和信任同医院财务指标紧密联合在一起，学会跳出会计看会计，加强医疗机构成本管理，从会计人才队伍建设、财务内控机制构建、医疗服务价值创造三方面推动医院经济运行管理思维模式和管理机制的改革创新，推动医院高质量可持续发展[6]。

由于医院从事医疗业务活动的专业性，对于特殊的医疗经济活动，医院可以成立专门的项目领导小组，推动医疗服务活动的开展。该项目型小组主要是临时抽调各科室的骨干精英和财务的核心人才，组建临时的项目组，具有灵活性和临时性，项目完成之后，该小组就会自动解散，降低医院运行成本的同时，也有助于更好地实现医疗服务的目标，实现业务部和财务部的“双赢”。

（五）加强财政补助

光靠医院自身管理机制改革，很难弥补医院收不抵支的发展现状，尤其是在药品零加成的今天，此时，政府需要承担起自己的职责，深入调研，了解医疗机构运行实际困境和发展难点，加大财政补助，帮助支持医院提高自身医疗服务水平的同时，也能摆脱收不抵支的困境。未来，相关监管部门应按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的要求，动态调整医疗服务价格，降低大型医疗设备检查、检验价格，合理调配医疗服务比价关系。随着药品零加成、医院高质量发展的要求，医疗机构收不抵支成为普遍现象，需要通过财政对公立医院医疗服务价格进行合理调整，从而对医院进行补偿，这种补助行为不仅有利于体现医疗机构服务人员的劳动价值，也为医院实现自身高质量可持续发展奠定坚实基础。