改良逆行法在手指末节毁损离断再植中的疗效分析

王自锋 关术 余东 林广宜 李日绍 吴辛定 张海武

（广东省茂名市人民医院手足显微外科 茂名 525000）

1963 年，陈中伟在《中华医学杂志》报道了第一例断肢再植的临床病例[1]。1983 年，田万成教授总结了数千例手指末节离断再植的经验，并首次提出“逆行法”断指再植术[2]。此后，断指再植术形成了“顺行法”与“逆行法”两套理论方法。经过数十年的发展，我国断指再植技术日新月异、一跃迈入国际先进水平。然而，在手指末节毁损性离断病例的治疗中，仍存再植指征窄、再植难度大、耗时长、坏死率高的特点。本研究选取60 例手指末节毁损离断、有再植指征的患者,采用改良逆行法进行断指再植，观察其临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年6 月至2022 年8 月收治的60 例手指末节毁损性离断伤断指患者进行再植手术。根据采用手术方法不同分为实验组及对照组，每组30 例。实验组男25 例，女5 例；年龄22～57 岁，平均（38.20±9.99）岁；受伤因素：机器压榨伤6 例，电锯伤23 例，机器切割伤1 例；受伤手指：拇指12 例，示指8 例，中指5 例、小指5 例。对照组男21 例，女9 例；年龄24～58 岁，平均（41.33±10.67）岁；受伤因素：机器压榨伤5 例，电锯伤22例，机器切割伤2 例，车祸伤1 例；受伤手指：拇指9例，示指11 例，中指6 例，小指4 例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（伦理编号：PJ2021MI-K120-02）

1.2 入组标准 纳入标准：18～60 岁（男女不限）；手指末节毁损离断伤，有再植指征；手术依从性好；患者及家属已签署知情同意书。排除标准：有明显生理缺陷或者重大基础疾病；血管条件差、无再植指征；高龄合并严重基础疾病；不能配合完成手术及术后护理。

1.3 手术方法

1.3.1 实验组 采用改良逆行法。手术操作顺序为：清创→克氏针贯穿固定离断组织指骨→在前臂内侧移植静脉桥接离断指体指动脉→复位指骨并固定→吻合近端指动脉→吻合指神经→吻合静脉→缝合皮肤。具体手术操作过程：臂丛神经阻滞，取仰卧位，患肢外展位，常规消毒铺巾。首先彻底清创，创缘锐性切除至正常组织，咬骨钳修整骨端，用1 枚0.8 mm 金属骨针由骨髓腔攻入并穿出指端，近端平齐骨折端。探查离断指体，采取离断组织掌正中斜行切口，显微镜找到双侧指动脉后，测量口径，在前臂内侧或者腕内侧选取大致同口径浅静脉进行桥接。根据缺损长度，进行移植、倒置移植，予10-0 或11-0号无创线将移植静脉与离断组织动脉进行吻合。小心保护好吻合的移植血管，复位指骨并固定，贯穿或不贯穿远侧指间关节。调整移植血管的张力，将移植的浅静脉与近端指动脉吻合，用8-0 号无创线外膜法吻合指神经。放松止血带，显微镜下观察离断组织静脉回流情况，找到静脉后重新应用止血带，保持术野干净、清晰，直接吻合或移植血管修复静脉，缝合皮肤。若无静脉可吻合，则拔除甲板。

1.3.2 对照组 采用顺行法。手术操作顺序为：清创→固定骨折→吻合指动脉→吻合指神经→吻合静脉→闭合全部伤口。具体手术操作过程：臂丛神经阻滞，取仰卧位，患肢外展位，常规消毒后彻底清创伤口，创缘同样锐性切除至正常组织，复合末节指骨后予0.8 mm 金属骨针固定。行切口探查，同样采用掌侧正中斜行切口。显微镜找到双侧指动脉后，测量口径，在前臂内侧或者腕内侧选取大致同口径浅静脉进行移植桥接。选取到合适的静脉后，根据测量的动脉缺损长度，进行移植、倒置移植，并予10-0 或11-0号无创线进行吻合。然后修复神经静脉，最后缝合伤口。术后两组均配合应用注射用头孢呋辛钠（国药准字H10940187）抗感染、注射用盐酸罂粟碱（国药准字H20052331）抗血管痉挛、注射用那屈肝素钙（国药准字H20153155）抗凝，绝对卧床7 d，患肢保暖，禁止烟酒刺激。

1.4 观察指标 （1）手术时间。（2）手术成活率。完全成活：骨性连接良好，组织成活，感觉和运动功能基本恢复；部分成活：部分组织成活，感觉和运动功能部分恢复；失败：术后感染、手指坏死。总成活率=完全成活率+部分成活率。（3）术后手指功能。以中华医学会手外科学会手指再造功能评定试用标准为功能判断依据[3]，包括捏力、握力、屈曲度、感觉等，评分13～15 分为优，9～12 分为良，＜9 分为差。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS26.0 统计学软件处理数据。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间对比 实验组断指再植手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术时间对比（h，）

表1 两组手术时间对比（h，）

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2.2 两组手术成活率对比 实验组27 例断指存活，2 例因组织挫伤过于严重，出现了迟发性缺血坏死，1 例出现伤口感染导致静脉危象，甲床滴肝素放血处理无改善，最终坏死。对照组25 例断指存活，3例出现动脉危象，急诊探查发现吻合口血栓形成，另外2 例因静脉危象，甲床滴肝素放血处理无改善，最终均以坏死告终。实验组存活率高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术成活率对比[例（%）]

2.3 两组术后3 个月手指功能对比 术后3 个月观察组手指功能优良率高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后3 个月手指功能对比[例（%）]

2.4 手术病例情况 见图1～6。

图1 拇指末节毁损撕脱离断

图2 离断水平在甲根

图3 移植前臂浅静脉

图4 桥接离断组织指动脉

图5 移植血管与近端吻合

图6 离断组织通血良好

3 讨论

70 年代以前，由于对手指解剖知识匮乏，末节离断仍然是再植禁区。直至70 年代，手指末节离断再植才有偶获成功的报道，孙峰教授团队在中华医学杂志发表了5 例末节断指再植成功的报道[4]。1982 年，随着程国良等对末节手指血管神经进行了深入解剖研究，并最早应用显微外科技术对手指末节离断再植，顺利成活了32 指，成功率达94%[5]，提出了末节断指适应再植。1986 年，田万成总结了数千例手指末节离断再植病例，并首创了“逆行法”，大大缩短了再植时间、提高了再植成功率[4]。到了90 年代，手指血管解剖逐渐精准化，对手指末节离断再植的追求达到了顶峰。1997 年，Koshima、熊祖国等[6～7]提出超级显微技术，血管吻合口径精准到了0.1 mm，此后再植水平发展至组织块离断。我们现在站在巨人的肩膀上回顾历史、眺望未来，随着对手指血管解剖知识的深入研究、显微技术及显微器械的飞速发展，手指再植水平由指体到末节，从末节到指尖、再到组织块，适应证不断拓宽，使得末节毁损离断再植不再是禁忌证。

改良逆行法是在逆行法的基础上演化而来，众所周知，逆行法是优先缝合掌侧皮肤，以此为支撑，然后吻合掌侧静脉、动脉、神经，再复位指骨，最后缝合背侧静脉和皮肤，我们在此基础上做出优化与改良。首先，该技术是优先移植血管吻合离断组织的动脉，摒弃传统观念，不以骨架及皮肤作为支撑再吻合血管，此优点可以解放空间、自由摆动血管、可单人操作，大大缩短吻合时间，提高血管通畅率。然而不建议资历尚浅的医生进行该操作，因为吻合血管后再固定骨折，稍有不慎血管容易被转动的克氏针卷入并拉断，且暴力牵拉后，进一步挫伤血管，甚至撕裂至指动脉弓以远，丧失再植机会，所以此操作建议由高年资、有断指再植经验的医生进行。其次，移植的血管需要预留充足，根据清创预留足够的长度，本研究根据测量的长度再多预留1 cm 左右，除方便受区血管的多样化选择，还可在复位固定指骨的过程中放置皮外，便于我们观察并保护移植的血管。固定指骨时，应低速慢转攻入克氏针，此时可以很好观察到软组织是否存在被卷，若发现软组织被牵拉，则需及时调整软组织及移植血管位置，确保移植的血管万无一失。再者对移植血管口径要求放宽，不再严格要求口径一致，选取口径大致相仿的即可，通常我们倾向选取略小口径的，以便于吻合远端吻合口时使用改良套入法，以提高吻合质量，近端吻合口则进行移植血管端侧切开，同样使用改良套入法进行吻合。改良套入法具体操作如下：（1）套端进行侧切，切开距离以套端口径大于套入端为限[8～9]；（2）先全层缝合6 点，套端距离创缘大于套入端，选择套端0.2～0.3 mm，而套入端则为0.1 mm，以利于套入；（3）褥式缝合12 点，保持内膜外翻，防止管腔塌陷或者缩窄；（4）分别用套入法全层缝合3、9 点，边距同样选择与第一针一样，取代血管外膜、中层缝合。此种血管吻合方法，不但可以有效防止血管壁塌陷、血管外膜内翻，降低血栓形成的概率，还可以减少缝合针数、吻合口漏，缩短再植时间。最后，优先吻合动脉，除了可缩短缺血再灌注时间、减少缺血再灌注损伤外，还可通过出血点寻找静脉，减少寻找血管的时间。本研究结果显示，末节甲根水平离断，静脉细小壁薄，虽血管解剖位置基本恒定，但指体离断后血管往往埋于筋膜内，且颜色相近，难以寻找静脉或者浪费很多时间寻找，松止血带后首先出血的，或者出血活跃的，要寻找的静脉，既快又准，不失为一种好方法。

常规顺序再植，清创后复位骨折作为支撑，延长切口探查时，切口长度有限，术野狭小、操作空间有限，翻转血管困难，显微器械难以得到很好使用，带来一系列问题，包括：操作动作不自如、动作过大、牵扯血管，尤其末节掌侧静脉细而壁薄，稍有不当容易造成血管壁撕裂[10～12]。指动脉弓以远水平离断的血管吻合时，需要用到11-0 号无创线进行操作，轻微的抖动或翻转血管不当均可能造成血管壁撕裂，若发生血管壁撕裂或者吻合口质量差，则需重新操作，不但延长了再植时间、增加了断指缺血再灌注损伤的风险，还容易增加术后静脉危象的发生率，造成再植的失败。因此操作空间及视野在指尖水平离断再植中显得尤为重要。

改良逆行法先处理离断组织，将离断组织的骨质予金属骨针固定，断端朝向显微镜，或者指腹作斜向切口，增加探查术野，这样操作，手术视野佳、操作空间大，吻合血管时可360°摆动，利于各点进出针，大大提高了吻合口质量，对再植存活起到至关重要的作用，而且还能明显缩短手术操作时间[13]。吻合好远端血管后，接下来的指骨复位至关重要，该步骤关乎手术成败，需要助手很好暴露骨折以及保护好已吻合的血管，防止吻合血管被卷，指骨复位固定后，临时固定背侧皮肤数针，减少末节的移动，避免对移植血管长度的误判。吻合好动脉后无须急于缝合皮肤，覆盖血管，可预留空间寻找静脉。显微镜下在无止血带的情况下寻找回流快而口径相对粗的静脉[14]。第1 个出血点通常为最佳静脉，根据静脉的长度决定是否进行移植。笔者更倾向于移植，远端吻合口操作空间充足、吻合质量更高，近端可与指背粗大静脉吻合，更易操作、成功率更高。

潘风雨等[15]对452 例568 指采用逆行法吻合掌侧静脉的指尖再植，成活542 指，成活率95.4%，并阐明了逆行法的优势所在。潘维亮等[16]也得出逆行法绝对再植时间明显短于顺行法组、体位操作上明显简单易摆的结论。本研究结果显示，实验组再植手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组存活27 例、坏死3 例，存活率为90.00%，对照组存活25 例、坏死5 例，存活率83.33%，实验组存活率高于对照组（P＜0.05），术后3 个月，实验组患者手指功能优于对照组（P＜0.05）。说明改良逆行法无论是再植时间、再植存活率还是手指功能恢复均优于顺行法，可获得良好的临床疗效。

综上所述，在手指末节毁损性离断再植手术中，改良逆行法为一种可行、高效、值得在临床工作中推广使用的新术式。