不同入路在右半结肠癌患者腹腔镜手术中的应用

卢少峰

（河南省濮阳市安阳地区医院普外科 安阳 455000）

右半结肠癌是结肠癌的常见类型，患者的主要临床症状为腹部肿块、贫血、大便性状改变及腹部隐痛不适等，对患者的日常生活造成严重影响。腹腔镜下全肠系膜切除术（Complete Mesocolic Excision,CME）是根治右半结肠癌的标准术式，可有效对区域淋巴结进行清扫，获得满意的临床效果[1]。因右半结肠的生理解剖位置特殊，既往临床右半结肠癌清扫范围多为肠系膜上静脉（Superior Mesenteric Vein,SMV），收获的效果并不理想，术后仍有一定的复发风险[2]。以肠系膜上动脉（Superior Mesenteric Artery,SMA）为导向的右半结肠CME 术可裸化SMA 并将其右侧区域淋巴结清扫，不仅具有传统CME 的根治特点，还能够将淋巴结清扫至系膜根[3]。本研究将重点观察右半结肠癌患者腹腔镜术中采取SMA 优先入路术式对患者受益水平的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019 年1 月至2022 年1 月医院收治的100 例右半结肠癌患者作为研究对象，采取随机数字表法分为对照组和观察组，各50 例。对照组男21 例，女29 例；年龄38～61 岁，平均（51.63±5.20）岁；病灶位置：回盲部21 例，肝曲13例，升结肠部12 例，横结肠近肝曲4 例；病理诊断：低分化腺癌20 例，中分化腺癌12 例，高分化腺癌18 例；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期15例。观察组男23 例，女27 例；年龄40～60 岁，平均（51.23±5.08）岁；病灶位置：回盲部22 例，肝曲12例，升结肠部12 例，横结肠近肝曲4 例；病理诊断：低分化腺癌21 例，中分化腺癌11 例，高分化腺癌18 例；TNM 分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期15例。两组性别、年龄、病灶位置等资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过（伦理编号：GYKFJ-0641）。

1.2 入组标准 纳入标准：（1）符合《外科学》[4]中关于右半结肠癌的诊断标准，且经腹部CT、结肠镜检查确诊；（2）首次接受手术治疗；（3）临床分期为Ⅰ～Ⅲ期[5]；（4）入组对象及其监护人均知晓本研究内容并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）腹腔广泛粘连；（2）有既往肠癌病史；（3）合并其他部位恶性肿瘤或已经转移；（4）妊娠期或哺乳期妇女；（5）凝血功能异常或正在服用抗凝药物；（6）术前行辅助放化疗；（7）病灶直径＞6 cm；（8）严重营养不良或重度肥胖；（9）合并精神或心理疾患导致依从性低下；（10）伴其他肠道疾病，如肠梗阻性疾病、溃疡性结肠炎等；（11）有糖尿病病史且抗糖治疗效果差。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 行腹腔镜下以SMA 优先入路的右半结肠CME。全麻成功后，取平卧位，双腿分开，颈部上肩托，术中根据情况，调整头高位、右侧高位，在患者脐下4 cm 作切口，置入12 mm Trocar，将腹腔镜置入，探查腹腔并清理，在脐水平线和左腋前线上2 cm 作切口，作为主操作孔，并将12 mm 套管置入，于麦氏点作5 mm 切口，置入5 mm 套管作为辅助孔，在右侧腋前线肋下3 cm 和麦氏点作5 mm 切口，置入5 mm 套管作为助手操作孔。全面探查整个腹腔，向一侧牵引横结肠与网膜，小肠拉至左髂区，显露侧结肠、系膜，向上牵拉结肠血管蒂，充分显露回结肠系膜下的褶皱，打开浆膜，探寻Toldt 间隙并向内分离，越过肠系膜上动脉左侧，向上折行至横结肠系膜根部、屈氏韧带右方胰腺前，逐层分离、解剖，清扫肠系膜上动脉的淋巴结，解剖、离断回结肠、中结肠及右结肠动脉，向外、向上扩展Toldt 间隙，解剖Henle 干、支血管，打开胃结肠韧带，分离胃系膜、结肠系膜根部，向右分离结肠肝曲融合筋膜，向下分离、牵拉、游离（顺序按照由上向下、由外向内）至回盲部，充分打开回肠系膜根部，在脐上正中做一切口，进行体外肠切除吻合。

1.3.2 对照组 行腹腔镜下以SMV 优先入路的右半结肠CME。麻醉方式、体位同上，顺着SMV 投影向其根部切开腹膜，对回肠动静脉、结肠中动脉右支及右结肠动脉进行依次分辨、分离、根部结扎切断等操作，清扫淋巴结No.213、No.223，并对SMV 以右的淋巴、脂肪进行清扫，对胃结肠干进行分离后，解剖胃结肠干及分支，结扎、离断副右结肠静脉，游离横结肠系膜右侧，余下操作步骤均与观察组相同。

1.4 观察指标 （1）术中相关指标：对两组淋巴结清扫数目、术中出血量、手术时间及阳性淋巴结数目进行记录；（2）术后恢复有关指标：记录术后引流量、首次排气、首次进食、引流管拔除及住院时间，并对比分析；（3）并发症发生情况：对比两组早期肠梗阻（患者出现恶心呕吐、腹痛等胃肠道症状且呈进行性加重）、切口感染、吻合口瘘（X 线呼造影剂检查）及吻合口出血的发生风险；（4）复发情况：对比两组治疗后复发情况，对纳入对象均完成为期12 个月的有效随访，随访时间截止至2023 年1 月，期间每3 个月嘱患者门诊随访，通过肠镜检查患者有无可疑病灶或新发病灶，有即视为复发。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件处理数据。计量资料以（）表示，组间采用独立样本t检验，符合正态分布的经Shapiro-Wilk 正态性检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中相关指标比较 观察组术中出血量少于对照组，淋巴结清扫数目、阳性淋巴结数目均多于对照组，手术时间短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术中相关指标比较（）

表1 两组术中相关指标比较（）

?

2.2 两组术后指标比较 观察组术后引流管拔除时间长于对照组，引流量多于对照组（P＜0.05）；两组首次排气、首次进食及住院时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后指标比较（）

表2 两组术后指标比较（）

?

2.3 两组术后并发症发生情况比较 对照组与观察组并发症总发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 两组复发情况比较 随访结束时，对照组出现复发患者9 例，复发率为18.00%（9/50）；观察组出现复发患者2 例，复发率为4.00%（2/50）。两组复发率对比，差异无统计学意义（χ2=3.677，P=0.055）。

3 讨论

现阶段，CME 为结肠癌的标准根治术，可有效切除肿瘤组织，其强调在腹腔镜下锐性分离结肠壁层筋膜间隙，完整切除系膜根部及其周围的血管、淋巴结等组织，以提高患者的生存率。CME 强调完整结肠系膜理念，并非全新手术方式，该术式可将系膜的前后叶界限明确，对于内侧界并未明确，关于是SMA 还是SMV 中线为内侧界还需进一步证实[6]。其中SMV 是临床常用的右半结肠癌手术入路方式，可有效清除病灶组织，但淋巴结清除效果并不理想[7]。

依据右半结肠癌患者个体病情差异与其恢复需求，手术入路的选择多样，手术入路不同带来的整体获益水平也不尽相同，腹腔镜上动脉入路作为一种新型入路方式，相较于其他入路方式，其优势主要体现在：将SMA 作为中心点，遵照淋巴结生理循环规律，对清除回肠动脉根部、右结肠动脉根部、结肠中动脉根部等重要部位的淋巴结具有重要意义；另一方面，术中通过开放血管鞘来达到裸化血管的目的，钝性与锐性两种分离方式相结合处理肠系膜，再加上肠系膜上动脉前方无血管跨越操作，在整个手术操作中可将对脏器、组织等生理结构的损伤尽可能降至最低限度，这也为促进患者术后康复提供了基本恢复条件[8～10]。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，淋巴结清扫数目、阳性淋巴结数目多于对照组，手术耗时短于对照组，观察组术后引流管拔除时间长于对照组，引流量多于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜下以SMA 优先入路利于彻底清扫淋巴结，减少术中出血量，缩短手术耗时，但术后引流量较多。分析原因可能为：（1）淋巴结的清扫数量不仅是CME 的基本要求，同时也是影响患者术后复发的重要因素。腹内淋巴液渗漏决定了术后引流量，其主要与术中清扫范围有关，SMA 优先入路方式清扫范围较静脉入路要大，可增加淋巴结清扫范围与清扫数量，彻底清扫淋巴结，降低术后复发风险，但也会因此增加术后引流量，延长术后引流时间[11]。（2）术中采取钝性、锐性两种方式裸化SMA，找到正确间隙分离系膜，在间隙内开展手术操作，可有效减少对神经、血管的损伤，减少术中出血量，对减少手术创面渗出具有重要意义[12]。（3）以SMA 优先入路为导向的手术，可最大程度切除病灶组织，减少癌病灶残留风险，对减少术后癌细胞的再次侵害，降低术后复发风险具有重要意义[13]。（4）对SMA 进行裸化时，可跨越一半无血管区域，在降低手术操作难度的同时，缩短手术时间。SMA 周围分布着丰富的组织结构致密淋巴、神经网，相关报告指出清扫SMA 前方淋巴结，易导致患者术后胃肠功能紊乱、腹泻等并发症风险升高[14～15]。术后两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义，说明腹腔镜下以SMA 优先入路的CME 并不会增加右半结肠癌患者的术后并发症。对照组复发率为18.00%，高于观察组的4.00%，但两组复发率对比，差异无统计学意义，这可能是纳入研究样本量不足导致，未来还需增加样本量，开展深入的研究以验证本研究结论，为临床治疗结肠癌及其相关疾病提供科学参考依据。综上所述，右半结肠癌患者采用腹腔镜下以SMA 优先入路的CME操作简单，创伤较小，清扫淋巴结更为彻底，利于降低术后复发风险，安全可靠，有临床应用价值。