麻醉诱导前行双侧竖脊肌平面阻滞用于腰椎后路手术的镇痛效果观察

吴瑞阳 韩灵龙

（河南省许昌市中心医院 许昌 461001）

腰椎后路手术是治疗腰椎退行性疾病的常见手术方式，通过切除椎间盘及部分椎板，可使受到压迫的神经根得到减压，缓解疼痛[1]。腰椎后路手术采取后正中切口，会对腰部软组织、椎旁肌群及关节等造成损伤，极易诱发严重的应激反应，影响患者的呼吸、循环等生理功能，患者术后疼痛剧烈，不利于患者术后早期活动与功能锻炼[2]。全麻是腰椎后路手术常用的麻醉方法，全麻能够为患者提供良好的镇痛、镇静效果，保障手术的顺利进行，但全麻中麻醉性镇痛药及骨骼肌松弛药使用量较大，副反应多，会影响患者术后康复[3]。区域阻滞麻醉作为多模式镇痛的重要组成部分，镇痛作用稳定且不良反应少。竖脊肌平面阻滞（ESPB）是指将局麻药物注入竖脊肌及横突间的筋膜间隙中，可对注射水平上下的几个节段脊神经进行阻滞，ESPB 已被广泛用于胸腹壁的手术及慢性疼痛的治疗中[4]。本研究观察麻醉诱导前行双侧ESPB 用于腰椎后路手术的镇痛效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按随机数字表法将2021 年1 月至2022 年12 月于我院行腰椎后路手术治疗的86 例患者分为观察组和对照组，各43 例。观察组男22例，女21 例；病变类型：退变性腰椎滑脱6 例，腰椎间盘突出症23 例，腰椎管狭窄14 例；体质量指数（BMI）18.5～27.4 kg/m2，平均BMI（22.85±1.16）kg/m2；受教育年限1～15 年，平均受教育年限（9.85±2.71）年；年龄22～68 岁，平均年龄（53.98±5.71）岁。对照组男25 例，女18 例；病变类型：退变性腰椎滑脱5 例，腰椎间盘突出症25 例，腰椎管狭窄13 例；BMI 18.3～27.5 kg/m2，平均BMI（22.92±1.20）kg/m2；受教育年限1～17 年，平均受教育年限（9.92±2.68）年；年龄20～69 岁，平均年龄（54.12±5.59）岁。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2021-SY1036）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：患者签署知情同意书；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ～Ⅱ级，行腰椎后路手术；年龄≥18 岁。（2）排除标准：既往有腰椎手术史；穿刺部位感染；局麻药物过敏；长期使用阿片类药物；合并肝、肾功能不全；伴有语言或认知功能障碍，依从性较低；接受慢性疼痛治疗。

1.3 治疗方法 两组均行腰椎后路手术治疗，两组手术均由同一位外科医师主刀完成。对照组采用全身麻醉。患者入室后，开放外周静脉，对心电图、心率（HR）及平均动脉压（MAP）等进行监测。麻醉诱导：静脉注射0.04 mg/kg 咪达唑仑注射液（国药准字H20143222）、0.2 mg/kg 依托咪酯注射液（国药准字H32022379）、0.5 μg/kg 枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054171）、0.6 mg/kg 罗库溴铵注射液（国药准字H20103495），气管插管机械通气，设置潮气量8～10 ml/kg，吸入氧浓度50%，呼吸比1:2，通气频率12 次/min，呼气末二氧化碳分压35～45 mm Hg；持续泵注6～18 μg/（kg·h）注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20030197）、2～10 mg/（kg·h）丙泊酚乳状注射液（国药准字H20051842）麻醉维持，间断追加罗库溴铵注射液，维持脑电双频指数值40～60，酌情使用血管活性药物维持HR、MAP 波动幅度＜基础值的20%。观察组采用双侧ESPB 复合全麻，全麻方法同上，于全麻诱导前行双侧ESPB，采用LOGIQ-e 型便携式超声（美国GE 公司），探头频率1～5 MHz，扫描棘突旁开2～3 cm 处旁矢状位，定位L4 横突及竖脊肌，采用平面内穿刺技术以30°～45°刺入，针尖至L4 横突及竖脊肌间，回抽无血后，将20 ml 0.4%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20113381）注入，在另一侧重复该操作，注药后20 min 后采用针刺痛觉评估法测定皮肤感觉阻滞范围。术后两组均进行自控静脉镇痛（PCIA），PCIA 配方：100 μg 枸橼酸舒芬太尼注射液+4 mg 盐酸托烷司琼注射液（国药准字H20100070）+0.9%氯化钠注射液（国药准字H20163201）稀释至100 ml，背景剂量2 ml/h，锁定时间15 min，自控追加剂量1 ml。

1.4 观察指标 （1）镇痛效果。术后6 h、12 h 时采用视觉模拟评分法（VAS）评估，评分范围0～10 分，具体操作方法：采用一条长约10 cm 的游动标尺，标有10 个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，分别对应无痛（0 分）和难以忍受的剧痛（10 分），指导患者依据自身疼痛程度在标尺上进行标注，记录VAS评分。（2）瑞芬太尼使用剂量。（3）血流动力学指标。记录两组入室基础值（T0）、切皮时（T1）、手术结束时（T2）时的HR 及MAP。（4）应激反应指标。术前、术后2 h 时采集两组静脉血5 ml，离心处理（以转速3 500 r/min 离心10 min，离心半径10 cm）取血清，采用化学发光法测定去甲肾上腺素（NE）及皮质醇（Cor）水平。（5）不良反应发生情况。包括恶心、呕吐、呼吸抑制及嗜睡等。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件分析数据。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS 评分及瑞芬太尼使用剂量比较 观察组术后6 h、12 h 时的VAS 评分及瑞芬太尼使用剂量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组VAS 评分及瑞芬太尼使用剂量比较（）

表1 两组VAS 评分及瑞芬太尼使用剂量比较（）

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2.2 两组HR 及MAP 水平比较 两组T0 时HR及MAP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组T1、T2 时HR 及MAP 水平均高于T0，但观察组T1、T2 时HR 及MAP 水平均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组HR 及MAP 水平比较（）

表2 两组HR 及MAP 水平比较（）

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2.3 两组NE 及Cor 水平比较 两组术前NE 及Cor 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后NE 及Cor 水平均高于术前，但观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组NE 及Cor 水平比较（）

表3 两组NE 及Cor 水平比较（）

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2.4 两组不良反应发生情况比较 两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

腰椎退行性疾病的治疗以解除患者疼痛、改善生活质量为主，针对经保守治疗无效的患者，需要进行手术治疗，其中腰椎后路手术是较为常用的方法[5]。腰椎后路手术创伤大，患者术后疼痛明显，会使患者被迫限制活动，影响患者术后恢复。目前腰椎后路手术麻醉主要以全麻为主，全麻操作简便、麻醉效果良好且起效快速，但全麻也存在可控性差、肌松效果欠佳及依赖肝肾代谢等不足[6]。

竖脊肌是一组强大的脊柱伸肌，属于椎旁肌群，能够维持脊柱的稳定[7]。竖脊肌平面是指竖脊肌深层筋膜与椎骨横突间的间隙，ESPB 属于筋膜间隙平面阻滞，ESPB 操作简便，于超声引导下易辨认横突与竖脊肌[8]。围术期应激反应包括神经内分泌代谢反应、炎症免疫反应，是由手术麻醉刺激所引起的一系列生理及病理变化[9]。手术麻醉刺激机体后，会增加促肾上腺皮质激素释放，使儿茶酚胺类物质的释放增加，进而升高血中NE、Cor 水平[10]。本研究结果显示，观察组术后6 h、12 h 时的VAS 评分低于对照组，瑞芬太尼使用剂量少于对照组；两组T1、T2时HR 及MAP 水平均高于T0，但观察组T1、T2 时HR 及MAP 水平均低于对照组；两组术后NE 及Cor 水平均高于术前，但观察组水平低于对照组；两组不良反应总发生率相近。提示腰椎后路手术中于全麻诱导前行双侧ESPB 有利于降低术后VAS 评分，减轻患者疼痛程度及应激反应，稳定患者血流动力学，减少瑞芬太尼使用剂量，且不良反应并未增加。胡菲娅等[11]研究中指出，老年腰椎后路手术患者采用超声引导下ESPB 能够缓解术后疼痛，减少PCIA 舒芬太尼使用量，提高患者镇痛满意度，与本次研究结果较为相似。腰椎后路手术会损伤椎骨、椎间盘、硬脊膜、筋膜及肌肉组织等，而椎骨、椎间盘、硬脊膜、筋膜、肌肉组织等主要由脊神经后支支配，于L4 行ESPB，能够对以注射点为中心的4～5 节段脊神经后支进行阻滞，以达到良好的镇痛效果[12]。ESPB 于超声引导下将局部麻醉药物注射于竖脊肌与横突间，可发挥阻滞脊神经前后支的目的，使伤害性刺激传入受阻，达到良好的镇痛效果，减轻疼痛程度[13～14]。双侧ESPB 减弱了手术创伤所引起的应激反应，能够阻断伤害性刺激的传入，避免中枢系统敏化，并可减少由手术创伤所诱发的炎症反应，抑制外周敏化，稳定患者生命体征[15～16]。ESPB 作为一种安全的筋膜阻滞技术，能够降低全麻药物用量，加速患者术后康复，临床可行性较高，但本研究中也存在一定的不足，一是样本量小；二是观察时间短。因此还有待后续进一步开展大样本量、观察时间长的前瞻性随机对照研究，以全面分析ESPB 用于腰椎后路手术中的镇痛效果及安全性。综上所述，全麻诱导前行双侧ESPB 用于腰椎后路手术的镇痛效果良好，有利于稳定血流动力学，抑制应激反应，减少瑞芬太尼使用剂量，临床应用安全性高。