超声引导下髂筋膜阻滞联合小剂量罗哌卡因腰麻在股骨近端髓内钉术中应用

尧炯

（福建省罗源县医院 罗源 350600）

股骨近端髓内钉术（PFNA）因具有切口小、固定效果好及术后卧床时间短等优点，现已成为临床治疗股骨部位骨折的常用术式. 但由于此类患者以老年甚至高龄人群为主，机体各脏器生理功能有所减退，围术期并发症发生风险较高，故在麻醉方案制定方面还需慎重[1～2]。腰麻是近年来PFNA 中常用的麻醉方案之一，对患者生理方面的影响较小，有助于减轻机体应激反应，得到临床医师及患者的广泛认可[3～4]。但麻醉过程中进行体位摆放时易引起强烈的疼痛感，致使部分患者不能积极配合体位摆放，增加麻醉穿刺失败的发生风险[5]。相关研究指出，髂筋膜阻滞的镇痛效果显著，可有效减少腰麻药物的用量，且有助于避免或减少术后并发症[6～7]。近年来，随着超声技术的快速发展，超声引导下髂筋膜阻滞联合小剂量腰麻被逐渐应用于骨科手术中，取得了满意效果[8]。本研究纳入在医院行PFNA 的80 例患者，探析该联合麻醉方案在PFNA 术中应用的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2021 年11 月至2022 年11 月在医院行PFNA 的80 例患者随机分为两组。研究组40 例，男24 例，女16 例；年龄52～90 岁，平均（71.10±8.53）岁；体质量35～85 kg，平均（61.30±12.15）kg。对照组40 例，男26 例，女14 例；年龄51～88 岁，平均（71.35±9.12）岁；体质量33～84 kg，平均（61.52±11.08）kg。两组基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准编号：伦理字202000387号）。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：有PFNA 适应证；年龄≤90 岁；体质量33～85 kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级；无椎管内麻醉禁忌证；对研究内容知情，自愿参与并签署知情同意书。（2）排除标准：有凝血功能障碍者；有意识或精神障碍，不能积极配合麻醉与手术者；对相关麻醉药物有过敏史者；有心脏疾病者；有其他部位骨折者。

1.3 麻醉方法 指导所有患者术前严格禁食8 h、禁饮4 h。将患者送至手术室后，使用心电监护仪持续监测其心电图、有创动脉血压、脉搏及血氧饱和度等指标，并常规开放静脉通路；在10～15 min 内为患者静脉泵注0.5～1.0 μg/kg 盐酸右美托咪定注射液（国药准字H20110085）。同时研究组给予超声引导下髂筋膜阻滞联合小剂量罗哌卡因腰麻：在腰麻体位摆放前，借助超声诊断仪引导行患侧髂筋膜阻滞，将超声5～10 MHz 高频线阵探头放在腹股沟韧带部位，使之与韧带保持垂直，探头中点位于腹股沟韧带上方，以辨别“领结征”。采用平面内技术，然后借助22 G 神经丛穿刺针由尾侧向头侧进针，当穿刺针通过阔筋膜、髂筋膜后采用水分离技术，确定注射位置无误以及阴性回吸后，向髂筋膜间隙内注入40 ml 0.3%盐酸罗哌卡因注射液（注册证号H20140763）。注射完成15 min 左右以冷感消失法对阻滞麻醉效果进行评估，当股骨附近皮肤感觉完全消失后，协助患者开始摆放体位。腰麻时保持患侧向上体位，于L2～L3或L3～L4间隙进行蛛网膜下腔穿刺，然后向头侧注入7.5～15.0 mg 0.5%盐酸布比卡因注射液（国药准字H34020931）。对照组给予常规腰麻：腰麻方法及用药均与研究组一致。

1.4 观察指标 （1）麻醉效果：麻醉起效后对两组麻醉效果展开评估，麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，为手术提供良好条件，且心肺功能、血流动力学较稳定评为Ⅰ级；麻醉欠完善，出现轻度疼痛，肌松欠佳，且血流动力学出现波动评为Ⅱ级；麻醉不完善，疼痛明显，肌松不佳，且血流动力学波动较大评为Ⅲ级；未见明显麻醉效果，患者术中疼痛严重评为Ⅳ级。（2）血流动力学指标：分别于麻醉前、腰麻体位摆放时、手术操作开始及术毕时，记录两组心率（HR）、平均动脉压（MAP）水平。（3）疼痛程度：分别于麻醉前、腰麻体位摆放时及术后12 h、24 h、48 h时，用视觉模拟评分法（VAS）评估两组疼痛程度，评分0～10 分，评分与疼痛程度呈正相关。（4）认知功能：分别于术后12 h、24 h、48 h 及72 h 时，用简易智力状态检查量表（MMSE）评估两组认知功能，总评分为30 分，评分0～9 分、10～20 分、21～26 分、27～30分分别代表重度认知障碍、中度认知障碍、轻度认知障碍、正常。（5）术后并发症发生情况：记录两组术后出现泌尿系感染、压疮、认知功能障碍及下肢深静脉血栓形成等并发症情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS23.0 软件分析数据。血流动力学指标、VAS 评分、MMSE 评分等计量资料以（）表示，行t检验；麻醉效果、并发症发生率等计数资料以%表示，行χ2检验或是秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较 腰麻体位摆放时，对照组HR、MAP 水平均较麻醉前升高，且高于研究组（P＜0.05）；研究组麻醉前、腰麻体位摆放时HR、MAP 水平变化不明显（P＞0.05）；两组手术操作开始、术毕时HR、MAP 水平相当（P＞0.05）。见表1。

表1 两组血流动力学指标比较（）

表1 两组血流动力学指标比较（）

注：和本组麻醉前比较，*P＜0.05。

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2.2 两组疼痛程度比较 腰麻体位摆放时及术后12 h、24 h、48 h 时，两组VAS 评分均较麻醉前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS 评分比较（分，）

表2 两组VAS 评分比较（分，）

注：和本组麻醉前比较，*P＜0.05。

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2.3 两组麻醉效果比较 研究组麻醉效果明显优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组麻醉效果比较[例（%）]

2.4 两组认知功能比较 两组术后12 h、24 h、48 h、72 h 时的MMSE 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组MMSE 评分比较（分，）

表4 两组MMSE 评分比较（分，）

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2.5 两组术后并发症发生情况比较 两组术后并发症总发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

PFNA 是近年来临床治疗股骨部位骨折的常用手段，手术疗效较为满意。但由于此类骨折患者年龄普遍较大，机体耐受能力较差，所以其麻醉问题一直都是临床研究的重点内容。腰麻因具有起效快、镇痛完善、肌松效果好等特点，近年来在骨科手术中的应用率较高。但腰麻由于在体位摆放时易引起明显疼痛，可能会导致患者心率、血压等出现大幅度波动，影响血流动力学的稳定性，不利于手术顺利进行[9～10]。因此，减轻腰麻体位摆放引起的疼痛成为麻醉医师面临的一大考验。

髂筋膜阻滞属于一种下肢神经阻滞手段，可对腰丛股神经、闭孔神经以及股外侧皮神经同时进行阻滞，不仅具有操作便捷、安全性高等特点，而且患者还可于平卧位接受神经阻滞[11～12]。同时，超声技术的应用，一方面可有效明确局部解剖层次，提高穿刺针的显影效果，另一方面还可清晰观察到神经、血管以及穿刺针的具体位置，并掌握药液扩散情况，在确保麻醉效果的同时，也可减轻腰麻体位摆放时对机体血流动力学状态、疼痛程度等方面产生的影响[13]。谢娟华等[14]研究指出，在老年股骨骨折手术中应用超声引导髂筋膜阻滞联合单侧腰椎麻醉可取得满意的麻醉效果，减轻患者术后疼痛，促进认知功能恢复。本研究在PFNA 术中应用超声引导下髂筋膜阻滞联合小剂量腰麻，结果显示，研究组麻醉效果明显优于对照组；腰麻体位摆放时，对照组HR、MAP 较麻醉前更高，且高于研究组，而研究组麻醉前、腰麻体位摆放时HR、MAP 变化不明显；研究组腰麻体位摆放及术后12 h、24 h、48 h 时的VAS 评分较对照组低；两组术后12 h、24 h、48 h、72 h 时的MMSE 评分比较，差异无统计学意义。提示该联合麻醉方案的麻醉效果满意，可有效缓解患者腰麻体位摆放时及术后疼痛程度，减轻对机体血流动力学状态产生的影响，且不影响术后认知功能恢复。与朱娟等[15～16]的研究结果基本相符。究其原因在于该联合麻醉方案是在髂筋膜阻滞起效后再进行小剂量腰麻，可有效减轻甚至避免腰麻体位摆放时引起的疼痛，从而提高麻醉效果，促进患者血流动力学的稳定。本研究还对两组术后并发症进行了统计，结果显示，两组术后并发症发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示该联合麻醉方案的应用不会对患者术后并发症造成明显影响。

综上所述，在PFNA 中应用超声引导下髂筋膜阻滞联合小剂量腰麻的效果满意，可有效维持患者血流动力学稳定，减轻机体疼痛程度，且不会影响患者术后认知功能恢复及术后并发症发生率。