经口腔前庭入路与全乳晕入路腔镜单侧甲状腺癌手术的临床疗效对比

蓝峰山

（福建省漳浦县中医院外科 漳浦 363200）

甲状腺癌属于临床较为常见的一种甲状腺恶性肿瘤，在任何年龄段均可发病，尤以青壮年人群的发病率最高，主要症状为甲状腺内出现肿块，质地硬、固定且表面欠平整，病情进展至晚期可出现声音嘶哑、呼吸及吞咽困难等症状，威胁其生命健康[1]。外科手术是目前临床治疗甲状腺癌的常用、有效手段，但传统开放手术术后一些患者会出现甲状旁腺功能减退，诱发手足麻木、抽搐及神经肌肉应激增加等症状，同时颈部还会遗留手术瘢痕，影响美观度[2～3]。近年来，随着临床微创手术的快速发展与进步及患者对于手术美容要求的不断提高，腔镜手术因具有微创、美容效果好等优势，在甲状腺癌的临床治疗中得以广泛应用[4～6]。但目前临床对于其手术入路选择方面还存在一定争议。鉴于此，本研究对98 例行腔镜单侧甲状腺癌手术患者的临床资料展开回顾性分析，探讨经口腔前庭入路、全乳晕入路的疗效差异，旨在为临床手术入路的选择提供一定参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年1 月至2022年8 月漳浦县中医院收治的98 例腔镜单侧甲状腺癌手术患者的临床资料，按手术入路方式不同分为A 组与B 组。A 组50 例，男12 例，女38 例；年龄27～48 岁，平均（34.87±5.12）岁；肿瘤最大径6～18 mm，平均（10.24±2.70）mm。B 组48 例，男9 例，女39 例；年龄26～50 岁，平均（34.50±5.77）岁；肿瘤最大径6～16 mm，平均（10.19±2.33）mm。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审批同意（批号：2022 伦审字0008005 号）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[7]中的甲状腺癌相关诊断标准，并经手术病理学检查得以确诊；首次发病；单侧发病；接受手术治疗；肿瘤最大径≤20 mm；临床资料完善。（2）排除标准：出现远处转移者；伴有严重性心脑血管疾病者；伴有肝、肾等重要脏器功能障碍者；伴有精神或意识障碍，不能积极配合手术者；伴有血液系统疾病者；伴有凝血功能障碍者。

1.3 手术方法 A 组经口腔前庭入路行腔镜单侧甲状腺癌手术：经鼻气管插管全麻后，协助患者保持仰卧位，并适当垫高颈部、头部呈后仰状态。常规消毒铺巾后，在下唇牙龈间分别行12 mm、5 mm 及5 mm 共3 个切口，并分别穿刺10 mm、5 mm 及5 mm Trocar，然后置入腔镜及相关器械。借助超声刀完成颈前皮下隧道的创建，并使用电钩切开颈白线，将甲状腺充分显露后，将其峡部切断，分离出甲状腺上极血管，借助超声刀给予离断处理，保留其背膜，然后全切除病灶侧甲状腺组织后，送至实验室进行快速病理检查，若快速病理回报甲状腺癌，立即行病灶侧中央区淋巴结清扫，并将清扫的淋巴结标本送至实验室进行病理检查。最后对术区给予充分止血，并于甲状腺残腔内留置引流管，关闭口腔切口，术毕。B组经全乳晕入路行腔镜单侧甲状腺癌手术：协助患者取膀胱截石位，经鼻气管插管全麻并适当垫高颈部、常规消毒铺巾后，对一侧乳晕行12 mm、8 mm共2 个切口，对另一侧乳晕行8 mm 切口，然后分别穿刺10 mm、5 mm 及5 mm Trocar，并将腔镜、超声刀置入其中，分离皮下隧道至颈前区，借助电钩切开颈白线，接着分离颈前肌群并离断甲状腺峡部及分离环甲间隙部位。在完成甲状腺下极的分离并充分暴露甲状旁腺、喉返神经后，切除甲状腺组织，相关操作与A 组一致。最后对术区给予充分止血，缝合颈白线，并于病灶侧甲状腺床留置引流管，关闭乳晕切口，术毕。

1.4 观察指标 （1）手术指标：记录两组手术耗时、术中出血量、术中中央区淋巴结清扫量及住院时间。（2）术后疼痛程度：分别于术后1 d、2 d、3 d 时，通过视觉模拟评分法（VAS）评估两组术区疼痛程度，评分0～10 分，评分与疼痛程度正相关的关系。（3）实验室相关指标：分别于术前、术后第2 天时，抽取两组5 ml 清晨空腹肘静脉血，检测其甲状旁腺激素（PTH）、白细胞计数（WBC）、C 反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）水平。（4）并发症：记录两组出现二氧化碳（CO2）栓塞、皮肤烫伤及喉返神经损伤等并发症。（5）患者满意度：术后1 个月时，使用本院自制的手术满意度调查问卷进行评估，涉及效果、外观等方面，评分0～10 分，其中0～6 分为不满意，7～8 分为一般，9～10 分为满意，总满意率=一般率+满意率。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料（手术指标、后疼痛程度、实验室相关指标等）以（）表示，采用t检验；计数资料（并发症、满意度等）以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组手术耗时、术中出血量、术中中央区淋巴结清扫量及住院时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（）

表1 两组手术指标比较（）

?

2.2 两组实验室相关指标比较 术后2 d 时，两组PTH 水平均明显下降（P＜0.05），但组间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2 d 时，两组WBC、CRP、ESR 与术前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术前、术后2 d 时实验室相关指标比较（）

表2 两组术前、术后2 d 时实验室相关指标比较（）

注：和本组术前比较，*P＜0.05。

?

2.3 两组术后疼痛程度比较 术后1 d、2 d 时，A组VAS 评分明显高于B 组（P＜0.05）；术后3 d 时，两组VAS 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后1 d、2 d、3 d 时VAS 评分比较（分，）

表3 两组术后1 d、2 d、3 d 时VAS 评分比较（分，）

?

2.4 两组并发症比较 两组并发症发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组并发症比较[例（%）]

2.5 两组满意度比较A 组患者总满意率（100.00%）高于B 组（87.50%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组满意度比较[例（%）]

3 讨论

甲状腺癌在女性群体中发病率较高，其发病与地区、种族及性别等均存在一定关系[8]。现阶段，临床对该病主张外科手术治疗，但开放手术会导致患者特别是瘢痕体质者的颈部遗留明显瘢痕，很多患者难以接受[9～10]。所以，探寻一种微创、瘢痕小甚至不遗留瘢痕的术式现已成为临床研究的一大热点。近年来，在微创技术持续发展与进步的趋势下，腔镜手术在临床治疗中得以广泛应用，获得了显著成效[11～12]。腔镜甲状腺手术至今已有数十年的发展，与传统开放手术相比，其可有效缩小手术瘢痕，提高手术美观度，近年来得到了广大医师与患者的一致认可[13]。如今其入路方式较为多样化，包括腋窝、胸乳、全乳晕及口腔前庭等，但目前临床上关于在何种入路方式下行腔镜单侧甲状腺癌手术的效果及安全性更好尚无定论。

本研究对98 例行腔镜单侧甲状腺癌手术患者的临床资料展开了回顾性分析，比较经口腔前庭入路、全乳晕入路的疗效差异，结果显示，两组手术耗时、术中出血量、术中中央区淋巴结清扫量及住院时间相当；术后1 d、2 d 时，A 组VAS 评分明显高于B组，而术后3 d 时，两组VAS 评分相当；术后2 d 时，两组PTH、WBC、CRP、ESR 相当。这与丁晖等[14]研究结果近似。提示两种入路腔镜单侧甲状腺癌手术可获得相近的临床疗效，但相对而言，经口腔前庭入路的术后短期疼痛程度较重。这主要是由于口腔组织的敏感性相对更高，造成术后短期疼痛较为明显。本研究A 组出现了1 例CO2栓塞，此并发症在该手术中较为罕见，一旦发生需持续监测患者生命体征，确保重要脏器氧供，及时给予支持性治疗，若有必要可给予心肺复苏；B 组出现了2 例皮肤烫伤，而A组未出现，这可能是由于全乳晕入路需要分离颈前区、胸前区2 个操作空间，而经口腔前庭入路仅需分离1 个，所以术中皮肤烫伤风险较高，当然这与术者的操作水平也可能存在一定关系；B 组出现了1 例喉返神经损伤，出现声音嘶哑症状，而术后1 周恢复正常，属于暂时性损伤。可见两种入路腔镜单侧甲状腺癌手术的安全性较为相近。另外，本研究通过自制手术满意度调查问卷评估两组患者对手术效果、外观等方面的满意情况，结果显示，A 组患者总满意率（100.00%）明显高于B 组（87.50%）。侯建忠等[15]、冯萍等[16]研究中也取得了类似结果。提示患者对于经口腔前庭入路的满意度更高。这主要与该入路方式可让患者体表完全不遗留手术瘢痕，从而获得更好的美容效果有关。

通过本研究发现：（1）术者要严格掌握不同入路部位尤其是口腔前庭的解剖结构，在必要时可邀请口腔科医师共同施术，防止损伤周围组织；（2）因口腔前庭组织较为疏松，在取病理标本时可将标本于袋内剪碎再取出，防止撕裂切口；（3）术中视觉角度、解剖图像等改变，要求术者较强的空间想象能力与精湛的操作技术。

综上所述，经口腔前庭入路与全乳晕入路腔镜单侧甲状腺癌手术的疗效、安全性相当，与经全乳晕入路相比，经口腔前庭入路术后短期疼痛程度较重，但可获得更好的美容效果，患者更容易接受。