AMH、Fib 在预测孕早期先兆流产与稽留流产中的效能*

彭湛 谢丽娜 徐晓君

（江西省丰城市人民医院妇产科 丰城 331100）

自然流产是常见的妊娠并发症，具有较高的发病率，女性妊娠后发生1 次及以上流产的风险约为10%[1]。自然流产中约有70%发生在妊娠12 周前，称为早期流产。早期先兆流产主要表现为妊娠12 周阴道出现血性白带或少量阴道出血，多数经治疗后可继续妊娠，少数治疗无效导致最终流产。稽留流产则是胎儿死亡后没有及时排出[2]。对于先兆流产临床上多给予孕激素、人绒毛膜促性腺激素（HCG）保胎治疗，同时通过检测HCG、孕酮水平来评估疗效及预后，但HCG、孕酮水平常受外源补充激素影响，从而影响疗效的判断，导致过度保胎治疗，增加稽留流产的发生率。对于稽留流产则需及时行清宫术，降低凝血功能异常、母体宫腔粘连及弥散性血管内凝血（DIC）的发生风险[3]。因此，寻找新的疗效评估及预测流产的血清学指标是当前亟待解决的问题。近年来，相关研究显示抗苗勒氏管激素（Anti-Mullerian Hormone,AMH）、纤维蛋白原（Fibrinogen,Fib）与孕早期流产的发生具有一定相关性[4]。本研究探讨AMH 联合Fib 检测在预测先兆流产、稽留流产中的效能，为临床先兆流产、稽留流产尽早干预治疗提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2022 年1～12 月在丰城市人民医院定期产检的孕早期孕妇临床资料进行回顾性分析，选择先兆流产患者30 例为先兆组，稽留流产患者30 例为稽留组，健康妊娠者30 例为对照组。对照组：年龄22～38 岁，平均（28.52±5.21）岁；体质量指数（BMI）21～25 kg/m2，平均（23.14±3.27）kg/m2；孕周8～12 周，平均（10.24±1.46）周；孕次1～4 次，平均（1.89±0.86）次；产次0～4 次，平均（0.91±0.15）次。先兆组：年龄21～39 岁，平均（28.62±5.34）岁；BMI 21～25 kg/m2，平均（23.21±2.98）kg/m2；孕周8～12 周，平均（10.18±1.38）周；孕次1～4 次，平均（1.91±0.87）次；产次0～4 次，平均（0.90±0.14）次。稽留组：年龄21～40 岁，平均（28.49±5.35）岁；BMI 21～25 kg/m2，平均（23.09±2.58）kg/m2；孕周8～12周，平均（10.19±1.36）周；孕次1～4 次，平均（1.90±0.83）次；产次0～4 次，平均（0.89±0.17）次。三组年龄、孕周、孕次、产次等一般资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）符合《早期妊娠稽留流产治疗专家共识》[5]中先兆流产、稽留流产的相关诊断标准；（2）孕周8～12 周，自然受孕，定期产检；（3）年龄20～40 岁；（4）先兆流产、稽留流产前有AMH、Fib 水平检测，临床资料完整。排除标准：（1）多胎妊娠、人工受孕者；（2）异常流产史、胎儿发育异常史者；（3）入组前半年内有影响凝血与纤溶系统的药物使用史、输血史者；（4）入组前有激素治疗史者；（5）异位妊娠者；（6）合并其他严重妊娠并发症者；（7）严重肝、肾功能不全者。本研究已通过医院医学伦理委员会批准（批号：2022 医研伦审第42 号）。

1.2 检测方法 采集所有研究对象的年龄、孕次、产次、BMI、超声检查结果及临床症状等一般资料。所有受试者在妊娠6～7 周均进行AMH、Fib 水平检测。AMH、Fib 水平检测：采集清晨空腹静脉血5 ml，离心后分离血浆、血清，采用AMH 试剂盒（法国Immunotech Beckman Coulter 公司）使用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测AMH 水平；Fib 含量则采用全自动血凝分析仪（CA-1500 型）进行检测。均严格按照试剂盒的说明书进行操作，按要求进行室内质量控制。

1.3 观察指标 （1）观察对比先兆组与稽留组病程中临床症状。临床症状：下腹疼痛、少量阴道流血、恶心呕吐。（2）观察对比三组孕早期AMH、Fib 水平差异。（3）AMH 联合Fib 检测在预测先兆流产、稽留流产的效能。

1.4 统计学方法 用SPSS23.0 统计学软件分析，研究计量数据用（）表示，计数资料用%表示，两组比较符合正态分布应用χ2检验，多组间比较采用F检验，受试者工作特征（ROC）曲线分析AMH、Fib对先兆、稽留流产预测效能，曲线下面积（AUC）反映预测效能，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 先兆组与稽留组病程中临床症状对比 两组病程中下腹疼痛、少量阴道流血、恶心呕吐的临床症状发生率比较无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 先兆组与稽留组病程中临床症状对比[例（%）]

2.2 三组孕早期AMH、Fib 水平对比 稽留组AMH 水平低于先兆组与对照组，且先兆组低于对照组（P＜0.05）；稽留组Fib 水平高于先兆组与对照组，且先兆组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 三组孕早期AMH、Fib 水平对比（）

表2 三组孕早期AMH、Fib 水平对比（）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与对照组、先兆组比较，#P＜0.05。

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2.3 AMH、Fib 水平对先兆流产的预测效能分析单一指标预测时，AMH 的AUC 高于Fib（P＜0.05），AMH 联合Fib 预测时AUC 显著高于单一AMH、Fib（P＜0.05）。见表3。

表3 AMH、Fib 水平对先兆流产的预测效能比较

2.4 AMH、Fib 水平对稽留流产的预测效能分析单一指标预测时，AMH 的AUC 值高于Fib（P＜0.05），AMH 联合Fib 预测时AUC 值显著高于单一AMH、Fib（P＜0.05）。见表4。

表4 AMH、Fib 水平对稽留流产的预测效能比较

3 讨论

女性妊娠后发生1 次及以上流产的风险约为10%。有效预测先兆流产、稽留流产的发生风险，尽早进行干预治疗，能减少患者并发症的发生[6]。目前常用孕酮、HCG 评估指标容易受激素用药干扰且特异性不高，因此，寻找新的疗效评估及预测流产的血清学指标具有重要意义。孕早期先兆流产造成母体健康及胎盘发育不良的风险已经得到临床证实，不是所有的患者均能在保胎治疗中获益[7～8]。有效的预测患者保胎结局，能为及时采取有效的治疗干预提供依据，减少过度医疗引发的风险。稽留流产则是一种特殊类型的自然流产，是因胚胎停止发育稽留宫内，导致胚胎与子宫内壁粘连，会增加清宫的难度，增加患者的流产风险[9]。因此对稽留流产的早期诊断及预测，对改善患者预后具有积极意义。本研究对比健康妊娠者、先兆流产患者、稽留流产患者的AMH 与Fib 水平，分析孕早期AMH、Fib 水平与先兆流产、稽留流产发生的相关性，评价AMH 联合Fib 检测在预测先兆流产、稽留流产中的效能。

AMH 是一种二聚体糖蛋白，由小窦卵泡及卵泡中的颗粒细胞分泌，在卵巢功能减退、多囊卵巢综合征、绝经综合征、妇科肿瘤及辅助生殖技术的诊疗评估中应用广泛[10]。相关研究显示，AMH 水平可以反映卵泡池的大小，对预测妊娠结局具有一定作用[11]。陈圆辉等[12]探究AMH 水平对胚胎移植术后早期妊娠丢失的影响，结果显示随着AMH 水平的上升，早期妊娠丢失率逐渐下降后趋于平稳，提示AMH 水平与早期流产具有一定的相关性。田敬茹等[13]的相关研究也显示，AMH 早期自然流产的预测具有一定价值，其AUC 值为0.753，敏感性为44.7%，特异性为94.6%，认为低AMH 水平可能是发生早期流产的危险因素。何翌晨等[14]探究AMH 与生殖结局关系，研究结果显示AMH 与妊娠期高血压、早产、流产等妊娠结局具有显著的相关性。有一项孕早期AMH 预测先兆流产保胎治疗结局效能相关研究，结果显示成功保胎者AMH 高于保胎失败者，AMH 可以作为预测先兆流产保胎预后的有效观测指标。本研究结果显示，稽留组AMH 水平低于先兆组与对照组，且先兆组低于对照组；AMH 单独预测先兆流产、稽留流产的AUC 值分别为0.924、0.867，AMH单独预测先兆流产、稽留流产的灵敏度为73.33%、66.67%，特异度为80.00%、83.33%。提示AMH 预测先兆流产、稽留流产具有一定效能，这与其他相关研究结果相同。

Fib 是一种内凝血蛋白，由肝脏合成和分泌产生。Fib 通过参与凝血、红细胞聚集、纤溶等反应使血液黏滞度增加，引起纤溶、凝血功能失衡[15]。人体正常的凝血功能处于凝血与抗凝血的平衡状态。妊娠会使妇女凝血因子水平升高，增强凝血功能，以达到产后快速止血的效果。流产早期绒毛坏死、滋养细胞坏死、胎盘局部缺血会引起凝血活酶水平升高，导致血液凝血功能增强，触发启动纤溶系统，使Fib 水平上升[16]。程丽琴等[17]对自然流产史女性Fib 水平分析显示自然流产女性Fib 水平高于正常妊娠女性，Fib 水平升高是导致自然流产高危因素。李兰等[10]探究Fib 预测早期流产预后效能的相关研究，结果显示，难免流产者Fib 水平高于继续妊娠者及健康者，Fib 预测难免流产的效能高。胡立娜等[18]预测稽留流产观测指标的相关研究，结果显示稽留流产患者Fib 水平与健康妊娠者存在显著差异，Fib 水平预测稽留流产风险效能较高。本研究结果显示，稽留组Fib 水平高于先兆组与对照组，且先兆组高于对照组；Fib 单独预测先兆流产、稽留流产的AUC 值分别为0.816、0.718，Fib 单独检测在预测先兆流产、稽留流产的效能较AMH 低。AMH 联合Fib 则大大提升了预测先兆流产、稽留流产效能，灵敏度及特异度均较高。

综上所述，血清AMH、Fib 对孕早期先兆流产与稽留流产的预测效能良好，两者联合检测能提高先兆流产、稽留流产的早期诊断率，为临床先兆流产、稽留流产尽早干预治疗提供参考。由此可见，血清学指标在流产的诊断及预后评估中有着广阔的应用空间，后期可探究AMH、Fib 在不同孕周的孕早期先兆流产预测效能，以更好地完善AMH、Fib 对孕早期先兆流产保胎结局的预测价值。同时本研究存在样本量少、均来自同一医院等不足，并且未对AMH、Fib 在稽留流产中的作用是否存在相关性进行探究。