脉压差与小动脉硬化型脑小血管病的关系研究*

杨慧 廖硕希 唐晓梅 钟水生

（广东三九脑科医院神经内二科 广州 510510）

原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床特征，可伴有心、脑危险因素的临床综合征，可能引起心、脑等多个器官功能与结构损害，最终导致器官功能衰竭[1]。大脑是高血压早期损害的靶器官之一，可引发脑小血管病、高血压脑病、缺血性脑卒中等[2]。其中脑小血管病主要指脑小动脉、小静脉、毛细血管、分支小动脉病，多发于老年人群，是老年人群阿尔兹海默病之外第二大疾病，若未能及时采取有效的治疗措施，可导致患者出现认知功能障碍、痴呆等严重后果，危害人类健康[3]。大多数原发性高血压患者收缩压增高幅度大于舒张压增高幅度，脉压差也随之增大，长期存在的高血压会对血管内皮功能产生损伤，促进动脉粥样硬化的形成与进展[4]。由此推测原发性高血压患者脉压差可能与小动脉硬化型脑小血管病存在一定关系。基于此，本研究观察原发性高血压患者小动脉硬化型脑小血管病发生情况，并探讨脉压差与小动脉硬化型脑小血管病的关系，以期为原发性高血压治疗方案的制定提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年6 月至2022 年7 月医院收治的100 例原发性高血压患者为研究对象。其中男52 例，女48 例；体质量指数19～31 kg/m2，平均体质量指数（26.14±2.21）kg/m2；年龄60～78 岁，平均年龄（69.52±4.31）岁；高血压病程3～18 年，平均高血压病程（10.43±3.62）年；合并症：糖尿病14例，高脂血症36 例。本研究经广东三九脑科医院医学伦理委员会审查批准（批号：伦理字202000177号）。

1.2 入组标准 纳入标准：（1）符合《高血压基层诊疗指南（实践版·2019）》[5]中原发性高血压相关诊断标准；（2）接受磁共振（MRI）检查；（3）患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）继发性高血压；（2）合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；（3）合并高同型半胱氨酸血症；（4）大血管病变的脑血管病；（5）梗死动脉管径大于5 mm 的脑梗死；（6）严重肝、肾功能或心功能衰竭；（7）既往有代谢中毒性脑损害、颅内感染、严重脑外伤等；（8）合并心功能不全、心肌梗死等心脏疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 头部MRI 检查 入院时对患者进行头部MRI 检查，先采用三维超快速场回波T1WI 序列矢状位扫描，扫描参数：重复时间（TR）9.8 ms，回波时间（TE）4.6 ms，视野（FOV）256 mm×256 mm，翻转角8°，空间分辨率1 mm×1 mm×1 mm，时间403 s，信号平均次数1 次。而后采用单次激发回波平面成像脉冲序列行弥散张量成像（DTI）序列矢状位扫描，扫描参数：TR 9.157 ms，TE 55 ms，FOV 220 mm×220 mm×96 mm，翻转角90°，体素大小2 mm×2 mm×2 mm，扫描层数55，扫描时间327 s，信号平均次数1 次。

1.3.2 Fazekas 视觉评分 Fazekas 视觉评分将脑白质疏松（WML）分为4 级：无WML 病变视为0 级，记0 分；存在点状或局灶性病变为1 级，记1 分；局灶性或点状病灶开始融合为2 级，记2 分；融合成大片病灶为3 级，记3 分。

1.3.3 动态血压监测 采用动态血压监测仪（KC-2820 型）持续记录患者24 h 血压水平，每30分钟测定1 次，获取患者脉压，并计算患者24 h 平均脉压。

1.3.4 CT 灌注检查 入院时对患者进行颅脑CT灌注检查，使用西门子64 层螺旋CT 扫描仪，行常规横断面扫描，层厚5 mm，层间距5 mm，以基底节区域为重点层面进行CT 灌注扫描，将重点层分为3个层面，层厚8 mm。采用Perfusion CT 随机软件对所得图像资料进行后续处理，去除图像上颅骨轮廓、排除脑髓液影响，以上矢状窦最大强化值的10%～14%为阈值定义血管，平滑处理图像2～4 次以减小噪声，最后计算分析所有图像，获得侧脑室周围深部白质脑血流（CBF）。

1.4 观察指标 （1）观察100 例原发性高血压患者脉压差（收缩压－舒张压）、脑白质高信号（WMH）发生状况及Fazekas 视觉评分。（2）将清晨8 时至晚上20 时划为日间，晚上20 时至清晨8 时划为夜间，将日间脉压升高的患者纳入PP 日组，将夜间脉压升高的患者纳入PP 夜组，对比两组WMH 发生率、Fazekas 视觉评分、CBF。（3）按照脉压差大小将≤40 mm Hg 的患者纳入PP1 组，41～60 mm Hg 的患者纳入PP2 组，61～80 mm Hg 的患者纳入PP3 组，＞80 mm Hg 的患者纳入PP4 组。对比各组WMH 发生率、Fazekas 视觉评分、CBF。（4）采用Pearson 相关性分析Fazekas 视觉评分、脉压差与CBF 的相关性及Fazekas 视觉评分与脉压差的相关性。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件分析处理数据。计量资料以（）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验；两个连续变量间相关性采用Pearson 相关性分析检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原发性高血压患者脉压差、WMH 发生状况及Fazekas 视觉评分 经24 h 动态血压监测结果显示，100 例原发性高血压患者脉压差为（52.64±15.28）mm Hg；经头部MRI 检查结果显示，100 例原发性高血压患者中发生WMH 46 例，占46.00%；46 例发生WMH 的患者Fazekas 视觉评分为（1.72±0.54）分。

2.2 PP 日组与PP 夜组WMH 发生率及Fazekas 视觉评分、CBF 比较 经24 h 动态血压监测结果显示，PP 日89 例，PP 夜11 例；两组WMH 发生率、Fazekas 视觉评分、CBF 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组WMH 发生率及Fazekas 视觉评分、CBF 比较（）

表1 两组WMH 发生率及Fazekas 视觉评分、CBF 比较（）

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2.3 不同脉压差组WMH 发生率及Fazekas 视觉评分、CBF 比较 观察100 例原发性高血压患者脉压差，结果显示，PP1 组30 例，PP2 组26 例，PP3 组23例，PP4 组21 例；PP4 组与PP3 组WMH 发生率高于PP2 组与PP1 组，Fazekas 视觉评分高于PP2 组与PP1 组，CBF 低于PP2 组与PP1 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同脉压差组WMH 发生率及Fazekas 视觉评分、CBF 比较（）

表2 不同脉压差组WMH 发生率及Fazekas 视觉评分、CBF 比较（）

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2.4 Fazekas 视觉评分、 脉压差与CBF 的相关性经Pearson 相关性分析，结果显示，Fazekas 视觉评分、脉压差与CBF 呈负相关（r＜0，P＜0.05）。见表3。

表3 Fazekas 视觉评分、脉压差与CBF 的相关性

2.5 Fazekas 视觉评分与脉压差的相关性 经Pearson 相关性分析，结果显示，Fazekas 视觉评分与脉压差呈正相关（r=0.402，P＜0.05）。

3 讨论

脑小血管病主要指各种病因导致的脑实质结构改变和颅内小血管结构改变引起不同病理、神经影像学特征的综合征，以WMH、脑萎缩、脑微出血、腔隙性梗死等为主要临床表现，可使患者出现步态异常、认知功能障碍、尿便障碍等，严重危害患者健康，影响生活质量[6～7]。近年来，小动脉硬化型脑小血管病已成为血管性认知功能障碍的主要原因之一，给患者家庭及社会带来严重负担[8]。因此，积极寻找与小动脉硬化型脑小血管病相关的预测指标，早期采取相关干预措施，对改善患者预后具有重要意义。

脉压差主要指一定时间内血压波动程度，是心血管调节机制与内外环境刺激的结果，以保证器官组织血流灌注。相关研究指出，24 h 动脉血压监测能够更加客观、全面地记录全天血压变化情况，其反映的脉压差能够较好预测患者心脑血管疾病[9]。本研究结果也显示Fazekas 视觉评分与脉压差呈正相关，即脉压差越高，WHL 情况越严重。脉压差异常增高会增大血管壁承受应力，导致血管内皮损伤和动脉硬化，增加小血管通透性，降低血管壁弹性，增加小动脉硬化型脑小血管病发生风险。此外，脉压差增高还可能降低一定时间段内脑血流灌注，引发小动脉硬化型脑小血管病。

小动脉硬化型脑小血管病最常见的影像学表现为WMH，因此WMH 能够有效反映小动脉硬化型脑小血管病患病情况。而脑血流动力学损害是小动脉硬化型脑小血管病发病机制的重要环节。CBF 可反映血管系统健康状况，CBF 降低可导致发作性局部缺血、皮质下微梗死、脑白质脱髓鞘，是研究脑小血管病的重要参数。诸多研究指出，WMH 与CBF降低存在密切联系，CBF 主要由穿支动脉供应，其灌注压减小可降低CBF 速度[10～11]。本研究对比不同脉压差组WMH 发生率及Fazekas 视觉评分、CBF，发现PP4 组与PP3 组WMH 发生率高于PP2 组与PP1 组，Fazekas 视觉评分高于PP2 组与PP1 组，CBF 低于PP2 组与PP1 组，且经Pearson 相关性分析，结果显示，Fazekas 视觉评分与CBF 呈负相关。一般情况下，血管疾病早期以功能变化为主要临床表现，晚期以血管形态学改变为主要临床表现[12]。高血压所致的血脑屏障受损、脑微血管病变、神经炎症等可能是高血压损伤脑灌注的机制[13]。高血压搏动性压力能够对血管壁产生作用，致使血管壁中层肌肉肥大重塑，导致血管管腔狭窄，增加血管阻力，降低脑小血管血流灌注，引发小动脉硬化型脑小血管病[14～15]。

综上所述，原发性高血压患者脉压差与小动脉硬化型脑小血管病密切相关，脉压差增大可降低CBF 等指标促进疾病进展，临床可通过缩小脉压差、强化降压等手段预防小动脉硬化型脑小血管病进展，改善患者预后。