丙泊酚静脉麻醉复合腰硬联合麻醉对老年髋关节骨折手术患者血流动力学的影响

2023-09-02李立岩刘朋

实用中西医结合临床 2023年11期

李立岩刘朋

（1 江西省南昌县中医院麻醉科南昌 330200；2 南昌大学第一附属医院高新医院江西南昌 330096）

髋关节骨折是指髋部受严重外伤而引起的骨折，中老年人由于机体功能有所减退，且常伴骨质疏松，是髋关节骨折的高发人群。患者在受伤后常伴行走障碍，而长时间卧床又会引起肺部感染、压疮及泌尿系统感染等并发症[1～2]。因此，对于老年髋关节骨折患者，尽早给予外科治疗及干预很有必要。外科手术是现阶段临床治疗髋关节骨折的主要手段，可有效促进患者髋关节功能恢复。由于老年患者机体功能减退，耐受性下降，术中选用合适的麻醉方案以提高麻醉效果，稳定机体血流动力学，减轻应激反应有重要意义[3～4]。腰硬联合麻醉是目前临床常用的局麻（麻醉）方法之一，同时具有腰麻、硬膜外麻醉的优势，但单用情况下仍有部分患者麻醉效果不佳，影响机体血流动力学的稳定性[5～6]。丙泊酚属于一种短效静脉麻醉药物，有起效快、麻醉效果平稳等特点，近年来常被应用于全身麻醉的诱导及维持中[7～8]。本研究将丙泊酚静脉麻醉复合腰硬联合麻醉应用于髋关节骨折手术中，探讨其对老年患者麻醉效果、血流动力学及应激反应等的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料将2020 年7 月至2022 年6 月在医院行手术治疗的60 例老年髋关节骨折患者随机分为两组。对照组30 例，男18 例，女12 例；年龄66～88 岁，平均（75.62±6.25）岁；骨折类型：股骨颈骨折19 例，股骨转子间骨折11 例；术前ASA 分级：Ⅱ级16 例，Ⅲ级10 例，Ⅳ级4 例；合并症类型：高血压6 例，高脂血症4 例，冠心病2 例，糖尿病2 例，慢阻肺1 例；平均手术时间（86.10±21.45）min；平均术中出血量（315.70±98.75）ml；平均术中补液量（1 203.63±214.55）ml。研究组30 例，男17 例，女13 例；年龄65～94 岁，平均（75.71±5.33）岁；骨折类型：股骨颈骨折20 例，股骨转子间骨折10 例；术前ASA 分级：Ⅱ级14 例，Ⅲ级13 例，Ⅳ级3 例；合并症类型：高血压7 例，高脂血症6 例，冠心病2 例，糖尿病1 例，慢阻肺1 例；平均手术时间（86.27±18.30）min；平均术中出血量（317.21±91.66）ml；平均术中补液量（1 197.25±276.30）ml。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准编号：伦理字202000188 号）。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：接受手术治疗；术前ASA 分级Ⅱ～Ⅳ级；年龄≥65 岁；无髋关节骨折手术史；未合并急性感染症状；病情处于稳定阶段；对研究内容知情，自愿参与并签署知情同意书。（2）排除标准：严重性呼吸系统疾病者；严重性肝、肾功能不全者；意识或是精神障碍，不能积极配合手术治疗者；既往长期接受镇静类药物治疗或长期酗酒者；多发性骨折者；骨折到手术治疗时间超过2 周者。

1.3 麻醉方法对照组给予腰硬联合麻醉：患者入室后持续吸氧，控制吸氧浓度为2～3 L/min。指导患者保持患侧向上侧卧位，选择L2～L3或是L3～L4椎间隙行硬膜外穿刺，待穿刺成功后插入腰麻针。当发现脑脊液回流后向其中注射1 ml 盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20173027）+1 ml 脑脊液的混合液，接着取出腰麻针，置入硬膜外导管，通过侧卧位进行麻醉平面调整。对于手术时间超过2 h 者，需通过硬膜外导管追加4 ml 盐酸罗哌卡因注射液。研究组于腰硬联合麻醉基础上增加丙泊酚静脉麻醉：待患者的阻滞平面出现后，切皮前为其缓慢静注2 mg/kg丙泊酚乳状注射液（国药准字H20123138），待其结膜反射逐渐消失后，为其持续静脉泵注3 mg/（kg·h）丙泊酚进行静脉维持。

1.4 观察指标（1）麻醉效果：根据《骨科麻醉学》[9]中相关标准进行麻醉效果评估，包括优秀、较好、一般及较差，以优秀、较好患者占比之和作为麻醉良好率。（2）术后相关指标：比较两组睁眼时间、麻醉恢复室停留时间及术后1 h 疼痛程度。其中疼痛程度借助视觉模拟评分法（VAS）评估，总分0～10 分，评分高代表疼痛严重。（3）血流动力学指标：分别在麻醉诱导前（T0）、麻醉5 min 后（T1）、麻醉30 min 后（T2）、术毕（T3）时，检测两组心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、血氧饱和度（SpO2）。（4）应激反应指标：分别在T0、T1、T2、T3 时，采集两组上臂静脉血4 ml，使用无菌试管保存，借助离心机分离血清后，以高效液相色谱法对两组肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）水平进行检测。（5）不良反应发生情况：记录两组麻醉期间出现的不良反应，涉及恶心、低血压及心动过缓等。

1.5 统计学分析用SPSS23.0 软件处理数据。计量资料（术后相关指标、血流动力学指标、应激反应指标等）以（）表示，行t检验；计数资料（麻醉效果、不良反应发生率等）以%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较研究组麻醉良好率（100.00%）略高于对照组（90.00%）（P＞0.05）。见表1。

表1 两组麻醉效果比较[例（%）]

2.2 两组血流动力学指标比较研究组T0～T3 时HR、MAP、CVP、SpO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组T1～T3 时HR、MAP、CVP 水平均高于T0 时，但研究组T1～T3 时HR、MAP、CVP 水平低于对照组；对照组T1～T3 时SpO2水平均低于T0 时，但研究组T1～T3 时SpO2水平均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血流动力学指标比较（）

注：和本组T0 时比较，*P＜0.05；和对照组比较，#P＜0.05。

2.3 两组术后相关指标比较两组术后睁眼时间、麻醉恢复室停留时间相当（P＞0.05）；研究组术后1 h VAS 评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后相关指标比较（）

2.4 两组应激反应指标比较两组T1～T3 时E、NE 水平高于T0 时，但研究组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组应激反应指标比较（ng/L，）

注：和本组T0 时比较，*P＜0.05；和对照组比较，#P＜0.05。

2.5 两组不良反应发生情况比较两组不良反应总发生率均为6.67%（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

近年来，受我国人口老龄化日益加剧、交通事业快速发展等因素影响，我国老年髋关节骨折发生率不断上升[10]。目前，临床治疗髋关节骨折的术式较为多样，但整体看来手术创伤较大、术中失血量较高。再加之老年患者身体机能有所减退，对于手术的耐受性较差，故为老年手术患者提供合适的麻醉方案显得尤为重要。腰硬联合麻醉是现阶段髋关节骨折手术常用麻醉方案，具有起效快、肌肉松弛效果好、并发症发生风险低等优点，但由于其不能有效阻滞患者迷走神经兴奋，麻醉效果仍存在一定提升空间。患者术中常伴应激反应，不利于机体血流动力学稳定[11～12]。因此，如何有效提高老年髋关节骨折手术的麻醉效果，以减轻机体应激反应，稳定血流动力学状态成为临床麻醉学研究的一大热点。

丙泊酚是一种烷基酸类短效静脉麻醉药，静注后可迅速分布于全身，40 s 内可让患者进入睡眠状态，进入麻醉迅速且平稳，临床常将其与硬膜外或是脊髓麻醉同时应用，也常与镇痛药、肌松药及吸入性麻醉药同用，是全身麻醉诱导及维持的常用药[13～14]。路圣成[15]研究指出，在股骨粗隆间骨折手术中应用腰丛联合坐骨神经阻滞复合丙泊酚静脉麻醉可获得满意的麻醉效果，有助于减轻患者机体应激反应，且对认知功能及血流动力学的影响较小。这也有效证实了丙泊酚静脉麻醉的确切效果。本研究将丙泊酚静脉麻醉复合腰硬联合麻醉应用于老年髋关节骨折患者手术中，结果显示，研究组麻醉良好率（100.00%）略高于对照组（90.00%）；两组术后睁眼时间、麻醉恢复室停留时间相当（P＞0.05）；研究组术后1 h VAS 评分低于对照组；研究组T0～T3 时HR、MAP、CVP、SpO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组T1～T3 时HR、MAP、CVP 水平高于T0 时，但研究组T1～T3 时HR、MAP、CVP 水平低于对照组；对照组T1～T3 时SpO2水平低于T0时，但研究组T1～T3 时SpO2水平高于对照组（P＜0.05）。两组T1～T3 时E、NE 水平高于T0 时，但研究组低于对照组（P＜0.05）。这与洪玉兰等[16]的研究结果基本一致。提示该复合麻醉可在一定程度上提升麻醉效果、确保术后恢复的基础上，有效减轻患者术后疼痛程度、应激反应，稳定机体血流动力学状态。分析原因，丙泊酚进入人体后不仅可通过激活γ-氨基丁酸受体来发挥催眠、镇静的作用，还可通过抑制脊髓内突触通路，下调肌肉张力，进而促使肌肉松弛；同时，该药也可有效抑制迷走神经，致使术中脏器牵拉反射更加迟钝，进而减轻手术操作引起的牵拉反应，实现缓解手术疼痛、应激反应，促进血流动力学稳定。同时，本研究还对两组麻醉安全性展开了对比，结果显示，两组不良反应发生率均为6.67%（P＞0.05）。提示在腰硬联合麻醉基础上复合丙泊酚静脉麻醉并不会明显影响麻醉安全性，对该复合麻醉方案的临床推广有积极意义。综上所述，丙泊酚静脉麻醉复合腰硬联合麻醉可有效稳定老年髋关节骨折手术患者术中血流动力学，减轻机体应激反应及术后疼痛程度，且麻醉安全性良好。