局部麻药注射压力监测对手外伤患者神经阻滞效果与神经功能障碍的影响*

衣晓卓

（海南医学院第一附属医院麻醉科 海口 570102）

外科手术是临床治疗手外伤的常用手段，而手术麻醉必不可少，其中局部麻醉较全身麻醉的优势更多，比如围术期镇痛效果好、降低阿片类镇痛药物用量、缩短麻醉恢复室停留时间及降低术后恶心呕吐发生率等[1～2]。近年来，随着超声可视化技术的快速发展及加速康复外科（ERAS）的要求，超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞逐渐被应用于手外伤手术中，其可将局麻药物精准地注射到目标部位，从而有效提高神经阻滞成功率，缩短麻醉起效时间，降低麻药用量，神经阻滞效果得到临床医师与患者的广泛认可[3～4]。临床研究发现，神经阻滞属于一种有创操作，存在神经损伤的风险，即便麻醉医师已尽量规避了既往研究证实的与神经阻滞操作有关的神经损伤原因，但神经损伤仍有出现[5～6]。目前，诸多学者认为，超声可视化技术应用并不能减少神经损伤的发生，而神经阻滞过程中局部麻药的注射压力与神经损伤间的关系日益被关注[7～8]。为进一步明确该关系，本研究选取150 例接受超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞的手外伤手术患者，探讨局部麻药注射压力监测对其神经阻滞效果、神经功能障碍等方面的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1～12 月在海南医学院第一附属医院急诊创伤科行手术治疗的150 例手外伤患者，按密闭信封法随机分为对照组与观察组，各75 例。对照组男45 例，女30 例；年龄18～65 岁，平均（43.10±9.55）岁；体质量指数（BMI）18～27 kg/m2，平均（23.10±2.75）kg/m2；受伤原因：机械设备伤35 例，刀具伤30 例，其他10 例；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级13 例，Ⅱ级37 例，Ⅲ级25 例；麻醉前心率（74.10±7.55）次/min；麻醉前收缩压（123.28±8.10）mm Hg，舒张压（83.45±6.07）mm Hg。观察组男42 例，女33 例；年龄20～62 岁，平均（43.17±8.20）岁；BMI 19～27 kg/m2，平均（23.15±2.30）kg/m2；受伤原因：机械设备伤37 例，刀具伤32例，其他6 例；ASA 分级：Ⅰ级15 例，Ⅱ级36 例，Ⅲ级24 例；麻醉前心率（73.87±6.89）次/min；麻醉前收缩压（124.75±7.78）mm Hg，舒张压（83.90±7.25）mm Hg。两组患者性别、年龄、BMI、受伤原因、ASA 分级及麻醉前心率、血压等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审批同意[伦理审批号：2021医院伦审字（00012006）号]。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：年龄18～65 岁；ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级；BMI＜28 kg/m2；精神及意识状态正常，可积极配合研究；心、脑、肝、肾等重要脏器功能正常；知情自愿参与研究。（2）排除标准：超声下发现颈部结构异常者；合并糖尿病或周围神经血管病变者；术前患侧臂丛部位损伤者；神经阻滞期间出现神经症状者；手术或是止血原因造成的臂丛神经损伤者。

1.3 麻醉方法 对所有患者进行超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞麻醉，对照组在非压力监测下通过多点法注射0.375%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20163207）20 ml；观察组在压力监测下注射0.375%盐酸罗哌卡因注射液20 ml，即自注药开始后便关注压力监测仪表，全程保持注射压力≤8 psi，直至注药完毕。监测装置是psi 单位电子压力仪表与三通连接管及注射延长管制作而成的简易压力监测装置，在使用前需借助双仪表法确定三通各输出口压力相等，确保三通管和延长连接管腔无菌，在测量前通过三通管向仪表端连接管中注入少量液体，以便于观察管腔液面的浮动情况。

1.4 观察指标 （1）神经阻滞起效及完善时间：比较两组腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经阻滞起效时间、完善时间。（2）神经阻滞效果满意情况：观察两组注药完毕30 min 后腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经感觉运动消失情况，据此对两组神经阻滞效果进行满意度评估，包括Ⅰ～Ⅳ级，如果神经阻滞范围完善，且手术无任何痛感评为Ⅰ级；如果神经阻滞范围欠完善，术中出现轻度疼痛感，但可耐受评为Ⅱ级；如果神经阻滞范围不完善，术中出现明显疼痛感，需辅以镇静镇痛类药物才可完成手术评为Ⅲ级；如果麻醉失败，改为其他麻醉方式评为Ⅳ级。神经阻滞效果满意率为Ⅰ级、Ⅱ级患者占比之和。（3）神经损伤症状发生情况：术后对两组患者随访48 h，记录其术后神经损伤症状发生情况，包括感觉过敏、感觉迟钝、轻微疼痛及无力等，及时通过神经电生理检查了解具体损伤部位和严重程度，然后尽早邀请神经内科医生参与诊治工作；对于出现神经损伤症状者，术后需每日随访，持续监测治疗情况，直到症状完全消失为止。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 软件分析处理数据。计量资料（神经阻滞起效及完善时间等）以（）表示，采用t检验；计数资料（神经阻滞效果满意情况、神经损伤症状发生情况等）以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经阻滞起效及完善时间比较 两组腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经阻滞起效时间、完善时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组神经阻滞起效及完善时间比较（min，）

表1 两组神经阻滞起效及完善时间比较（min，）

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2.2 两组神经阻滞效果满意情况比较 两组神经阻滞效果满意率均为100.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组神经阻滞效果满意情况比较[例（%）]

2.3 两组神经损伤症状发生情况比较 观察组神经损伤症状发生率为1.33%，低于对照组的10.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组神经损伤症状发生情况比较[例（%）]

3 讨论

近年来，随着超声技术的快速发展及超声可视化技术的应用，外周神经阻滞成功率得到了显著提升，再加之ERAS 要求的提出，让外周神经阻滞于临床麻醉领域中得以广泛应用。但毕竟该阻滞技术是一种有创性操作，围术期神经损伤的风险依然存在。临床研究发现，大部分神经损伤均属于短暂性且不会引起功能障碍的神经损伤，其发生与神经阻滞操作有着一定关系，通常可于神经阻滞后48 h 开始出现感觉过敏、感觉迟钝、轻微疼痛及无力等神经损伤症状，也有小部分患者会出现延迟性神经损伤症状[9]。短暂性神经损伤可导致支配区域的感觉障碍或（和）运动障碍，一般会在2 周内恢复正常，但严重性神经轴索损伤或是神经离断伤会造成无法逆转的永久性损伤[10]。同时，临床相关研究已证实，即便应用超声可视化技术或神经刺激仪，也无法有效避免神经损伤的出现[11～12]。因此，寻找有效措施预防或减少神经损伤症状的发生具有重要意义。

临床研究发现，相比于近端外周神经而言，远端外周神经中的结缔组织含量更高，肌间沟臂丛神经横截面的纤维结缔组织含量仅为30%左右，而腘窝坐骨神经的纤维结缔组织含量高达80%左右，可见近端外周神经对于外界刺激的敏感度较高[13]。所以，本研究选取近端外周神经-臂丛神经进行阻滞，该神经可于锁骨部位形成“干”与“股”，在超声引导下可清晰显像，同时具有较为广泛的神经支配范围，因此锁骨上臂丛神经阻滞通常为近年来上肢末端手术的首选麻醉方案。相关研究发现，在臂丛神经阻滞过程中测得局麻药的注射压力为8.0 psi 左右[14]。本研究在超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞中应用恒定浓度与容积的局麻药，并于注射过程中持续监测、控制注射压力≤8 psi，结果显示，两组腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经阻滞起效时间、完善时间相比，差异无统计学意义；两组神经阻滞效果满意率均为100%。这也有效证实了局部麻药注射压力监测与控制不会对手外伤患者术中神经阻滞起效及完善时间造成明显影响，同时也可获得满意的神经阻滞效果。

既往研究指出，外周神经阻滞的起始注射压力与神经损伤存在一定关系，当注射时感觉阻力较大，此时穿刺针可能已处于神经束内，一旦注射将会造成神经轴突损伤，即便穿刺针未接触到神经，与其相距1 mm 左右，高压（＞25 psi）注射也会造成神经纤维出现机械分离现象，造成炎症细胞浸润，所以临床推荐将注射压力控制于15 psi 内[15～16]。虽然目前外周神经阻滞局麻药注射压力监测技术在临床上已得到广泛应用，但对于其压力范围的界定还未完全明确。近年来，很多经验丰富的麻醉医生常依赖手感来控制注射压力，但易受主观判断的因素所影响，压力控制效果不稳定，也有通过空气压缩原理进行注射压力监测，但也会受空气的可移动性所影响。本研究参考国内外的注射压力监测装置，根据其优缺点制作了简易压力监测装置，在注射过程中持续监测并控制注射压力≤8 psi，结果显示，观察组神经损伤症状发生率为1.33%，低于对照组的10.67%，可见注射过程中监测注射压力并进行低压注射（≤8 psi）除可获得满意的神经阻滞效果外，还可降低神经损伤症状的发生率。这主要与稳定的低压注射（≤8 psi）可有效避免对神经纤维造成机械分离等因素有关。但值得指出的一点是，虽注射压力监测装置的应用较为方便，但也会分散操作者的部分注意力，增加神经阻滞的操作难度。从此方面看，无须分散注意力的听觉或限压装置可能会成为未来的发展趋势。

综上所述，在手外伤患者术中进行局部麻药注射压力监测与控制不仅可确保神经阻滞效果满意，还有助于减少神经损伤症状的发生，降低神经功能障碍的风险。