急性Stanford A 型主动脉夹层围术期急性肺损伤的多因素分析*

李慧 王玉伟 李银铃 赵丽慧

（河南省胸科医院心脏外科六十区 郑州 450000）

急性主动脉夹层（AAD）受多种因素影响，如情绪激动、用力等会使血压迅速增高，导致主动脉内膜弹性薄弱处或下降处血管破溃，经血压作用血液经主动脉内膜血管破溃处流入粥样硬化变性的中层，进而形成主动脉夹层[1]。临床根据病变部位累及血管范围不同，产生不同的夹层对AAD 进行分型。Stanford 分型已成为主流分型，包括Stanford A 型与B 型，其中A 型发病率较高，急性Stanford A 型主动脉夹层（ASAAD）已成为心血管外科的重症疾病[2]。随着医疗技术不断提高，治疗ASAAD 的方案也随之变化，从以往的人工血管置换术演变为如今的血管腔内治疗，具有创伤小、起效快、术后恢复快等优势，得到了许多学者的认可[3]。但如何规避手术治疗ASAAD 患者围术期的并发症，仍然是临床治疗的一个难题，尽管手术方式及术后管理不断发展，但并发症仍无法忽视。急性肺损伤（ALI）为ASAAD 围术期发病率较高的一种并发症，高达约50%，会增加患者术后呼吸机治疗时间，不仅影响疾病转归，还增加了巨大的经济压力，严重影响疾病预后及患者生活质量[4]。现阶段，有关ASAAD 围术期发生ALI 的机制尚未完全明确。鉴于此，本研究对ASAAD 围术期发生ALI 进行多因素分析，以探索ALI 的危险因素，为临床防治提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2022 年1 月至2023年1 月于医院接受手术治疗的80 例ASAAD 患者临床资料，其中男44 例，女36 例；年龄35～58 岁，平均年龄（45.36±4.25）岁；体质量指数（BMI）18～23 kg/m2，平均BMI（21.02±1.11）kg/m2；有吸烟史36例；合并高血压30 例，合并糖尿病40 例。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：LHGJ20230001002）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合《外科学（第9版）》[5]中的ASAAD 相关诊断标准，且经CT 血管造影检查确诊；接受手术治疗且符合手术指征；临床资料完整。（2）排除标准：合并肺部疾病；合并严重心、肝、肾功能不全；手术前7 d 内使用过激素、免疫抑制剂及抗凝药物治疗；合并恶性肿瘤；合并免疫系统疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 临床资料收集 统计80 例患者一般资料，包括性别、年龄、BMI、吸烟史[吸烟指数（每日吸烟数×吸烟年限）≥200 视为有吸烟史]、高血压史[符合《高血压基层诊疗指南（实践版·2019）》[6]中高血压相关诊断标准]、糖尿病史[符合《2 型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》[7]中糖尿病相关诊断标准]、手术时间、术中补液量。

1.3.2 实验室指标 术前、术毕、术后24 h 分别抽取患者静脉血3 ml，离心处理后取上层清液，采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测术前炎症因子[白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、白细胞介素-10（IL-10）]水平、围术期组织因子（TF）水平；另抽取患者静脉血3 ml，置于含有抗凝剂的试管中充分摇匀后待测，采用血细胞分析仪检测围术期D-二聚体（D-D）水平。

1.4 ALI 诊断标准 （1）符合《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）》[8]内相关诊断标准；（2）存在ALI 发病高危因素；（3）发病迅速，呼吸窘迫及呼吸速率增快；（4）氧合指数（PaO2/FiO2）≤300 mm Hg，有低氧血症；（5）肺毛细血管楔压＜18 mm Hg；（6）胸部影像学检查显示两肺浸润阴影。将围术期发生ALI 的患者纳入发生组，未发生ALI的患者纳入未发生组。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件进行数据处理。计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料以频数和%表示，采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析ASAAD 围术期发生ALI 的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ALI 发生率 80 例ASAAD 患者中有39 例患者发生ALI，发生率为48.75%。

2.2 两组一般资料对比 两组性别、年龄、BMI、吸烟史、高血压史、糖尿病史、手术时间、术中补液量对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料对比（）

表1 两组一般资料对比（）

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2.3 两组实验室指标对比 发生组术前IL-6 及IL-8 水平、围术期TF 及D-D 水平均高于未发生组，术前IL-10 水平低于未发生组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组实验室指标对比（）

表2 两组实验室指标对比（）

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2.4 多因素分析 将ASAAD 围术期ALI 发生状况作为因变量，发生赋值为1，未发生赋值为0，将表1、表2 中差异有统计学意义的指标（术前IL-6、IL-8、IL-10 水平，围术期TF 水平、D-D 水平）作为协变量（均为连续变量），将单项Logistic 回归分析后，将P值放宽至＜0.1，纳入符合条件的因素，经Logistic 回归分析显示，术前IL-6 及IL-8 水平、围术期TF 及D-D 水平均为ASAAD 围术期发生ALI 的危险因素（OR＞1，P＜0.05），术前IL-10 水平是保护因素（OR＜1，P＜0.05）。见表3。

表3 影响ASAAD 围术期发生ALI 的多因素分析

3 讨论

ASAAD 发病率持续增加，急诊手术为治疗该病的重要手段，尽管手术技术不断改善，围术期病死率仍居高不下。ALI 为导致ASAAD 围术期不良结局的重要原因之一，其发病急、病情重、治愈率低，临床尚未明确其具体发病机制，主要由多种因素共同作用，若未得到及时治疗，可能会形成急性呼吸窘迫综合征，死亡率约为40%[9]。本研究80 例患者中有39 例围术期发生ALI，发生率为48.75%，与以往研究结果相近，严重影响疾病预后。有学者认为，ALI会引发纤溶、凝血系统异常，进而导致炎症反应与肺部氧合功能障碍，最终损伤肺部组织，但人体内凝血、炎症反应、纤溶系统调控作用较为复杂，现尚无临床一致认可的指标用于预测或评估ALI 发生风险[10]。因此，了解ASAAD 围术期ALI 发生的影响因素，进行早期预判与干预，可有效降低ALI 发生风险，对改善患者生存质量、生存率具有重要意义，且在为临床制定治疗方案上具有明显的指导作用。

本研究对比发生组与未发生组临床资料及实验室指标，结果显示，发生组术前IL-6、IL-8 水平、围术期TF、围术期D-D 水平相比未发生组较高，术前IL-10 水平较未发生组低，进一步经Logistic 回归分析发现，术前IL-6、IL-8、IL-10 水平、围术期TF 水平、围术期D-D 水平均为ASAAD 围术期发生ALI的影响因素。分析因素如下，（1）术前炎症因子水平：ALI 实质为多种因素导致炎症因子释放，诱发肺部组织发生炎症反应，导致肺功能损伤的一种病理状态。IL-6、IL-8、IL-10 均为经典的炎症因子，有研究显示，IL-6、IL-8 与PaO2/FiO2水平呈负相关，IL-6 水平可有效评估ASAAD 患者氧合功能受损程度，当肺部组织因挫伤、炎症刺激等因素损伤时，血清IL-6水平会显著上升，且持续时间久；IL-8 水平越高，表明白细胞浸润肺组织程度越高，肺部气体弥散功能及肺部影响越差[11]。因此，IL-6、IL-8 高表达会引发ALI。IL-10 属于抑炎因子，具有抑制IL-6、IL-8 表达作用，从而发挥抑炎作用，其表达水平对维持炎症因子/抗炎因子平衡至关重要[12]。因此IL-10 为ALI 的保护因子，提高IL-10 水平有助于预防ALI 发生。（2）围术期TF 水平：TF 主要来自血管内皮细胞，血管壁完整情况下，TF 无法与血液接触，因此血液循环中TF 含量极少，而ASAAD 发病后，血管壁会破裂，从而导致大量TF 被激活，进入血液循环中，使TF 在血液中呈高表达。有研究指出，异常的TF 会激活凝血系统，促进血栓形成或血管外纤维蛋白沉积，已成为ALI 与心肌梗死等疾病的重要发病基础[13]。因此，围术期TF 高水平可表示ALI 发生风险较高。（3）围术期D-D 水平：有研究指出，ALI 发生与发展中存在凝血与纤溶系统紊乱现象，其主要病理改变表现为促凝机制加强，会使纤维蛋白沉积与血栓生成[14]。D-D 属于一种纤维蛋白降解产物，其水平在一定程度上可反映机体凝血功能平衡状况，高表达时提示机体存在高凝状态。ASAAD 术前已存在ALI的患者机体处于高凝状态，D-D 水平呈高表达，会持续刺激炎症因子水平，增加血管内皮渗透性，导致患者肺部凝血酶、纤维酶沉淀，影响肺泡表面活性物质形成，易引发ALI[15]。受麻醉、手术治疗及体外循环等因素的影响，手术会明显降低PaO2/FiO2，促进D-D 生成，加重机体高凝状态，从而恶化ALI 程度。因此，ASAAD 围术期ALI 患者D-D 水平与PaO2/FiO2具有负相关性，可有效预测ALI 发生。

综上所述，ASAAD 围术期ALI 发生率较高，术前IL-6、IL-8 水平升高、IL-10 水平降低、TF、D-D 水平升高的患者更易发生ALI，建议临床应重点关注存在上述危险因素的患者，完善临床相关检查，尽早予以干预手段，以改善疾病转归。