AI 指导下持续性房颤左房BOX 射频消融的安全性及有效性评估

叶子聪 戴佳真 林春艺

（福建省漳州市医院心血管内科 漳州 363000）

据统计，目前我国房颤发病率为0.65%，其发生与年龄存在正相关性，超过80 岁人群的发病率高达7.5%[1]。既往临床常用药物治疗方案对持续性房颤患者的心室率加以控制，并通过服用抗凝药物降低缺血性脑卒中的发生风险，但效果仍有很大提升空间[2～3]。近年来，心血管内科正寻找一种治疗持续性房颤的有效非药物疗法，其中射频消融在临床上的应用较为广泛，其属于一种安全有效的治疗技术，获得诸多指南的推荐，与常规药物治疗方案相比，导管射频消融可更有效控制房颤发作及心室节律，减轻患者症状，提升其生活质量[4～5]。而左房BOX 射频消融具有电传导隔离作用[6]。临床发现，在持续性房颤射频消融术中，射频消融所致损伤面积、透壁深度等对于永久肺静脉隔离有一定影响[7]。常规导管射频消融评估损伤面积、透壁深度等参数缺乏客观依据，评估结果容易被术中局部电位、局部温度以及导管压力变化等因素所影响，因此术者缺乏一个可直接评估心肌消融损伤程度的直观参数。近年来，随着临床研究的逐渐深入，消融指数（AI）的出现可让术者更直观地评估术中心肌消融损伤程度。鉴于此，本研究探讨AI 指导持续性房颤左房BOX 射频消融的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年5 月至2022 年5 月于漳州市医院治疗的60 例持续性房颤患者，按随机对照原则分为对照组和AI 组，各30 例。对照组男18 例，女12 例；年龄48～78 岁，平均（64.44±8.73）岁；左房内径23～38 mm，平均（31.12±4.68）mm；左室射血分数50%～64%，平均（56.26±7.14）%；合并症类型：外周动脉粥样硬化15 例，冠心病14 例，高血压10 例，糖尿病5 例，肾功能不全2 例。AI 组男16 例，女14 例；年龄46～79 岁，平均（64.52±9.10）岁；左房内径24～37 mm，平均（31.03±4.10）mm；左室射血分数51%～63%，平均（56.18±6.20）%；合并症类型：外周动脉粥样硬化16 例，冠心病14 例，高血压12 例，糖尿病4 例，肾功能不全3 例。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核通过（批号：伦理字202000377 号）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：满足持续性房颤诊断标准[8]；房颤发病时间＞7 d；年龄18～80 岁；有导管射频消融术或左房BOX 射频消融术适应证；心脏彩超结果提示左房内径＜45 mm；知情自愿参与本研究。（2）排除标准：左心房存在血栓者；依从性较差者；合并恶性肿瘤、存在活动性出血或脑卒中症状者；心脏彩超检查发现属于瓣膜性房颤者；随访资料不全者。

1.3 治疗方法 所有患者借助X 线进行房间隔穿刺术2 次，穿刺后行左房、肺静脉造影，使用100 IU/kg 肝素钠注射液（国药准字H37021294）进行抗凝处理。分别放置环状标测导管（Lasso）、压力导管，在CARTO 系统指导下进行快速解剖建模处理。在左房、肺静脉建模完成后，向左心房、肺静脉内置入压力消融导管，将所有患者的射频消融功率设为35 W，温度＜43℃。在此基础上，对照组行常规导管射频消融：进行逐点射频消融处理，各消融点相距5 mm 左右，局部电位完全消失后即可停止治疗。AI组行AI 指导下持续性房颤左房BOX 射频消融：于AI 指导下对左心房不同部位设置不同AI 能量值展开逐点射频消融，各消融点相距5 mm 左右，待消融点达到相应AI 参数后即可停止消融处理。两组射频消融完成后，在双侧肺静脉置入Lasso 电极以了解其是否隔离成功，如果未隔离成功，则需将Lasso 电极进行激动标测以完成补点消融。

1.4 观察指标 （1）手术相关指标：比较两组总放电时长、消融放电次数、每点消融时间、需要补点消融数。（2）近期复发率：分别于术后3 个月、6 个月时统计两组复发率。（3）并发症发生情况：记录两组术后出现心包填塞、左心房食道瘘等并发症的发生情况。（4）生活质量：分别于术前、术后3 个月时，通过参考健康调查简表（SF-36）自拟生活质量调查问卷进行评估，共包括生理功能、心理功能、社会功能及整体健康状况4 个方面，各方面以0～100 分作为评分范围，评分越高代表生活质量越高。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件分析处理数据。手术相关指标、生活质量各项评分等计量资料以（）表示，采用t检验；近期复发率、并发症等计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 AI 组总放电时长、每点消融时间较对照组更短（P＜0.05）；两组消融放电次数、需要补点消融数相当（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（）

表1 两组手术相关指标比较（）

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2.2 两组近期复发率比较 两组术后3 个月、6 个月时复发率相当（P＞0.05）。见表2。

表2 两组近期复发率比较[例（%）]

2.3 两组术后并发症比较 两组术后均无心包填塞、左心房食道瘘等并发症发生。

2.4 两组生活质量评分比较 术前，两组生活质量评分相当（P＞0.05）；术后3 个月，两组生活质量评分均较术前更高，且AI 组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组生活质量评分比较（分，）

表3 两组生活质量评分比较（分，）

注：和本组术前比较，*P＜0.05。

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3 讨论

迷宫手术作为近年来临床治疗房颤的一种常用术式，不仅疗效确切，且术后远期复发率也较低[9]。但该术式存在操作复杂、手术创伤大等问题，近年来在临床上的应用明显受限，取而代之的是多形式能源的消融治疗，其中以射频消融为主。近年来，随着临床对房颤研究的逐渐深入，诸多学者也对其发病与维持机制产生了更新、更全面的认识，大部分学者认为左心房后壁、肺静脉连接异常以及电传导等因素与房颤的发生发展关系密切[10]。而BOX 射频消融可通过对肺静脉、左房后壁产生隔离作用，从而发挥治疗作用，近年来在临床射频消融治疗中得到了广泛关注。

临床发现，射频能量可通过让心肌失去电传导坏死，而决定手术疗效的重要因素是坏死灶深度。通常情况下，射频消融对心肌的损伤深度与射频功率、消融放电时间和导管贴靠压力等参数存在正相关性[11]。同时，射频消融是一种借助热效应发挥作用的治疗手段，若消融温度高于一定范围，可致与电极距离较近的组织、血浆蛋白变性；而热量一旦不能顺利向附近组织扩散，便会导致损伤范围无法有效扩大；而若消融温度低于一定范围，则无法有效发挥治疗作用[12～13]。因此，在房颤射频消融术中采取何种手段来平衡透壁性损伤、避免过度消融成为近年来临床需要解决的难题之一。

常规射频消融可从导管压力、温度以及局部电位改变等方面来判断消融对于心房产生的损伤，但由于缺乏较为直观的数据，对消融损伤不能起到有效监控的作用。近年来临床发现可采用精准消融尺寸公式对消融灶体积展开评估，并通过设定期望消融参数，来控制消融放电时间，而此参数便是AI。目前，AI 在阵发性房颤射频消融术中已得到广泛推广及应用，其对左心房的线性消融也有学者展开了分析与探讨[14]。但截止至今临床鲜有AI 与左心房后壁线及顶部线的相关报道。从解剖学角度分析，相比于左心房其他部位而言，左心房后壁更为薄弱，这主要是由于该处解剖结构薄弱，同时还与食道相邻，消融治疗产生热量会向附近组织扩散，增加并发症的发生风险[15～16]。因此寻找有效方法在减轻心肌损伤的基础上实现电隔离有重要意义。

本研究将手术相关指标、早期复发率、并发症等作为观察指标，以了解AI 指导下持续性房颤射频消融的临床安全性和有效性，结果显示，AI 组总体放电时间、每点消融时间较对照组更短，两组术后均无并发症发生。表明AI 指导的射频消融与常规射频消融安全性相当，但前者更加快捷。分析原因在于：常规射频消融以术中局部电位改变来评估消融点，停止放电标准为消融点电位消融到“完全消失”的程度，但因电流影响，不能准确评估局部电位的“完全消失”时间，为了确保局部消融充分，常会出现过度消融的情况。而AI 指导下持续性房颤左房BOX 射频消融由于以预先设定的AI 值作为消融终点，因此不容易被主观因素造成影响，有助于缩短总体放电时间及每点消融时间。在有效性方面，AI 组需要补点消融数占比略高于对照组，但差异不显著，这可能与病例纳入数量较少有一定关系，后续还需继续扩大研究规模展开进一步探讨。在术后早期复发率、生活质量方面，两组术后3 个月、6 个月时复发率相当；AI 组术后3 个月生活质量评分较对照组更高。提示AI 指导下持续性房颤左房BOX 射频消融在减少术后复发方面的效果并不劣于常规导管射频消融，且有助于提升患者生活质量。

本研究结果虽然提示对持续性房颤患者行AI指导下射频消融具有安全、有效等特点，但仍有一些不足之处需要指出：（1）研究中未对不同术者设定同样AI 值，还需日后针对性开展多中心横向研究；（2）术后仅随访6 个月，未获取患者远期复发率数据，还需日后进一步延长随访时间，了解其远期复发率差异；（3）研究中仅根据心房不同部位设置AI，而不同患者的心肌厚度存在一定的差异性，所以AI 缺少个体化数值，所以日后希望针对不同患者的心房心肌厚度、心房体积等适当调整AI 参数，以获取更精准的研究数据。

综上所述，与常规导管射频消融相比，AI 指导下持续性房颤左房BOX 射频消融可有效缩短放电时长，避免过度消融，有助于确保临床安全性及有效性，值得在持续性房颤射频消融治疗中推广应用。