振幅整合脑电图联合胆红素/白蛋白比值及胆红素致神经功能障碍评分对急性胆红素脑病诊断价值探讨

喻聪 陈丽萍 李琳 张婧 蒋文星 江西省儿童医院 （江西 南昌 330006）

内容提要： 目的：探究振幅整合脑电图联合血清总胆红素/白蛋白比值（Bilirubin to Albumin Ratio，B/A）及胆红素致神经功能障碍（Bilirubin Induced Nerve Dysfunction，BIND）评分对急性胆红素脑病诊断的价值。方法：选取2017年12月～2020年12月本院收治的289例严重高胆红素血症患者为研究对象，根据是否发生急性胆红素脑病分为急性胆红素脑病（Acute Bilirubin Encephalopathy，ABE）组（n=133）与非ABE组（n=156），均通过振幅整合脑电图、B/A值及BIND评分对患者进行诊断，分析其诊断价值。结果：B/A值、BIND评分、振幅整合脑电图（Ambulatory Electroencephalogram，aEEG）监测以及三者联合应用诊断的曲线下面积分别为0.736、0.814、0.806、0.869。在最佳临界值处，联合应用时敏感性和特异性有差异（P<0.05）。ROC曲线显示三者联合应用所得曲线下面积最大，且特异性高。结论：对急性胆红素脑病患儿早期评估时，三者联合诊断较单一诊断率高，诊断价值高。

新生儿胆红素脑病主要是因胆红素进入大脑组织中，导致中枢神经系统基底节区出现黄染，且神经细胞出现损伤。该疾病主要是高胆红素血症较为严重的并发症，极易导致患儿出现神经功能异常[1]。临床在对该疾病诊断时，应用磁共振、脑干听觉诱发电位等诊断方法，但因患儿特殊性导致一定局限性[2]。该疾病可分为急性和慢性胆红素脑病，急性患儿临床表现为嗜睡、喂养减少以及肌无力等，随着疾病进展出现肌张力亢进，患儿哭声尖厉，躯干呈角弓反张、颈部后仰，患儿还会出现发热、抽搐等，严重者可导致死亡。本文深入分析振幅整合脑电图联合血清总胆红素/白蛋白比值（Bilirubin to Albumin Ratio，B/A）及胆红素致神经功能障碍（Bilirubin Induced Nerve Dysfunction，BIND）评分对急性胆红素脑病（Acute Bilirubin Encephalopathy，ABE）的诊断价值，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年12月～2020年12月本院收治的289例严重高胆红素血症患者为研究对象，根据是否发生ABE分为ABE组（n=133）与非ABE组（n=156）。ABE组男72例，女61例；入院日龄1～14d，平均（4.45±1.21）d；入院体重2.15～4.4kg，平均（3.22±1.32）kg。非ABE组男74例，女82例；入院日龄1～14d，平均（4.20±1.13）d；入院体重2.35～4.45kg，平均（3.41±1.32）kg。两组患者基础资料无统计学差异（P>0.05）。

纳入标准：①分娩后2 周内引发黄疸，且研究前未进行黄疸治疗；②新生儿≥35 周；③总胆红素峰值水平≥342μmol/L。排除标准：①化脓性脑膜炎、缺氧缺血性脑病；②遗传代谢性疾病；③家族性耳聋疾病或先天性耳道畸形；④治疗期间退出研究患儿。

1.2 方法

对本研究患者采集2mL静脉血，进行肝功能与血培养；血型及溶血病筛查：若患儿有溶血风险，完善常规血型检测，同时采用微柱凝胶法。BIND评分：患儿患黄疸期间实施BIND评分并分组：0分组，1～3分组；4～6分组，7～9分组。评分标准为：轻度为1～3分、中度为4～6、重度为7～9分。振幅整合脑电图（产品名称：EEG-1200C脑电图仪，品牌：日本光电/KOHDEN，医疗器械注册证号：国械注进20162074704）监测方法：对头部皮肤进行检查，将患儿胎龄、姓名、出生日期等输入分析aEEG、B/A、BIND评分不同诊断方法与急性胆红素脑病发生的相关性，分析aEEG、B/A、BIND评分以及三者联合应用在急性胆红素脑病发生中的预测价值。软件中，根据国际10-20标准电极安放标准，在大脑双侧安放电极。定位不同部位，如颞区、前额、中央。对称电极两点距离为75mm，放置电极后，若电阻值在允许范围内，绿指示灯亮起，可进行描记；否则为红灯。NicoletoneMonitor脑功能监护仪获取aEEG信号，监测时间为4～6h，频率2～15Hz，放大与滤过aEEG信号，经半对数压缩以及光滑处理，同时给予有效矫正，通过热敏纸显示，描记图形为波普带，其形式为振幅为主。aEEG背景活动主要包含持续电压、连续或不连续背景活动等；aEEG睡眠觉醒周期变化主要以正弦周期为主，不连续背景活动代表了睡眠期间。惊厥活动主要是aEEG波形上下边界出现升高，分为单次、反复惊厥。神经电生理室医师负责脑干听觉诱发电位，采用丹麦维迪KEYPOINT四通道肌电图诱发电位仪，所有患儿口服10%水合氯醛,取平卧位，脑干诱发电位需双通道，记录电极采用表面电极分别置于左右乳突，以Cz为参考电极置。地线置于双上肢手腕部，给予不同频声音持续刺激叠加产生波形。对异常程度根据Hall标准进行分级，1级为正常、2级为轻度异常，Ⅰ～Ⅴ波分化好，但Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期延长或波间潜伏期延长，Ⅴ/Ⅰ波幅比在0.15以下、3级为中度异常，Ⅲ、Ⅴ波分化不良，且复性相对较差、4级为重度异常，仅有Ⅰ波或各波出现一定程度缺失。

1.3 观察指标

分析aEEG、B/A、BIND评分不同诊断方法与急性胆红素脑病发生的相关性，分析aEEG、B/A、BIND评分以及三者联合应用在急性胆红素脑病发生中的预测价值。

1.4 统计学分析

采用SPSS23.0进行统计学处理，aEEG与胆红素脑病的相关性以n、%表示，计量数据采用±s表示，P<0.05为两组数据有差异。

2.结果

2.1 B/A、BIND评分、aEEG单因素分析及多因素分析

将纳入的289例严重高胆红素血症患儿分为ABE组及非ABE组，对两组B/A、BIND评分、aEEG统计学资料进行分析。发现B/A、BIND评分、aEEG两组比较差异有统计学意义（P<0.05），说明其与ABE发生有明显相关性，见表1。纳入多因素Logistic回归分析发现，B/A值高、BIND评分高、aEEG异常时，ABE发生的风险性显著增加，见表2。

表1.两组患儿B/A值、AEEG监测、BIND评分结果比较

表2.B/A值、BIND评分、AEEG监测的多因素Logistic回归分析

2.2 B/A值、BIND评分、aEEG监测对ABE的预测

以B/A值、BIND评分、aEEG监测以及3种方法联合诊断作为测试变量，根据ABE诊断标准，得出ABE临床诊断作为状态变量绘制ROC曲线，4种诊断方式的曲线下面积均>0.7，差异具有统计学意义（P<0.05），提示有诊断学意义，见图1。

图1.B/A、BIND、aEEG 以及三者联合的ROC 曲线图

B/A值、BIND评分、aEEG监测以及三者联合应用诊断的曲线下面积分别为0.736、0.814、0.806、0.869，提示B/A值、BIND评分、aEEG监测诊断ABE准确性较好（AUC 0.70～0.90），三种方法联合应用诊断时，ROC曲线下面积最大，其诊断效能最好，优于上述3种单一检测方法。4种方法的诊断能效：三者联合>BIND>aEEG>B/A，见表3。

表3.aEEG、B/A值、BIND评分以及三者联合诊断急性胆红血素的曲线下面积比较

选择曲线上尽量靠左上方Youden 指数最大的切点为最佳临界值。在最佳临界值处，aEEG监测、B/A值、BIND评分以及三者联合应用诊断，对应的敏感性和特异性分别为aEEG监测（敏感性68.3%、特异性92.9%）、B/A 值临界值5.8（敏感性63.6%、特异性78.2%）、BIND评分临界值为3.5（敏感性78%，特异性87.6%），以及三者联合（敏感性68.9%、特异性96.8%）。从中看出三者联合的预测作用更优于单一指标预测，见表4。

表4.aEEG、B/A、BIND评分以及联合诊断新生儿胆红素脑病的最佳临界值和参数

3.讨论

临床在对此病预测期间，主要通过临床症状及阳性体征，结合患儿存在的高危因素，完善患儿B/A、BIND、aEEG等相关检查，此外作出疾病诊断结果[3,4]。研究结果显示，由多因素Logistic回归分析发现，BAEP检查异常患者神经系统不良预后风险明显升高，且BAEP是预后不良的危险因素，血清胆红素中的神经毒性来自间接胆红素，与白蛋白结合降低对神经细胞产生的毒性，B/A值可对此毒性进行间接评价。由于白蛋白1个高亲和力、2个低亲和力的联结位点，若B/A<1，提示胆红素与白蛋白处于紧密相连状态，若B/A值>1，提示部分胆红素与白蛋白连接相对疏松，若B/A>3，部分胆红素会游离成游离胆红素，极易通过血脑屏障导致细胞受损。研究显示，B/A值是神经毒性的强预测因子，但B/A无法进行单独预测，检测阈值随着神经毒性的加重而增加[5]。BIND评分工具主要是由精神状态、肌张力及哭声几个方面实施评估，轻度为1～3分、中度为4～6分、重度为7～9分，若BIND≥1分，需降低患儿血清胆红素水平，中度患儿需及时采取措施降低胆红素，以此保护神经系统，重度患儿需进行个体化干预措施，避免脑神经进一步损伤，减少后遗症[6]。研究显示，BIND评分临界值为3.5（敏感性78%，特异性87.6%），提示重度患儿与急性神经毒性症状恶化密切相关，是临床诊断该疾病的重要评估工具。aEEG是一种神经电生理监测仪，具有模块化，常规导联的脑电活动主要通过半对数表示，研究表明，大脑皮质环路能够生成EEG高频成分，以此可被aEEG脑功能检测设备捕捉到脑电信号[7]。基底神经节与丘脑下核可受到胆红素的破坏，致使皮质－基底神经节－丘脑－皮质环路受到损伤，以此使脑电信号振幅、频率及连续性异常。可见，aEEG能够反映深部脑结构变化。研究显示，aEEG与重度患儿不良神经发育结局密切相关，且具有较高的特异性。罗芳等[8]学者将aEEG用于ABE的脑功能监测，提示在此病急性期振幅整合脑电图可出现重度异常变化，如脑电地平、持续低电压、爆发抑制或癫痫持续状态等，同时睡眠觉醒周期消失，且aEEG异常程度与胆红素脑病临床严重程度相关。

综上所述，对本研究患儿检测期间，可通过TSB水平完成测量工作，同时通过aEEG床边持续实时监测可对早期该疾病临床症状准确判断，通过采用B/A与BIND评分特异性诊断能够确保该疾病诊断效能全面提升。患儿患病后，需及早诊断与治疗，对提高治疗疗效发挥重要作用，由于单一诊断方法准确度很难达到预期效果，通过使用aEEG、B/A及BIND联合诊断，可显著提升该疾病诊断的准确度与敏感性。由此可见，在对早期胆红素脑病患儿进行诊断期间，采用本文联合诊断方法较单一诊断方法准确度更高，三者联合判断，可达到早期诊断效能，可为准确评估提供正确依据，为后期采取针对性治疗方法发挥重要作用，显著减少临床症状，同时能够避免出现以神经系统为主的后遗症的发生，临床应用效果显著。