公立医院全面预算管理问题研究

张佳

本文以公立医院的全面预算管理为对象，重点从公立医院对全面预算管理的重视程度不足、全面预算的编制不合理、全面预算的执行不到位、全面预算的考核与改进机制相对欠缺等层面探讨阻碍公立医院全面预算管理落地的问题及成因。提出提升医院全面预算的管理地位、细化预算编制、优化内部控制的建议。

自2021年我国正式推出《公立医院全面预算体系落实策略》（﹝2020﹞30号文）开始，各地区的公立医院在全面预算体系的建设之路上开始了更多的探索与尝试。公立医院作为国家医疗资源的主要拥有者、作为医疗服务的主要提供者，需要借助全面预算管理体系合理配置有效资源，最大程度地提升医疗服务供给能力，这对于医院自身的发展以及我国医疗卫生事业的进步都非常重要。然而，现实中，公立医院的全面预算管理仍有一些问题需要关注和解决。本文旨在结合实际情况简要总结公立医院全面预算管理的常见问题，并探寻解决方案。

一、公立医院全面预算管理概况

（一）公立医院全面预算管理目标

根据《公立医院全面预算体系落实策略》和《针对促进公立医院高质量发展的指导建议》的文件要求，我国公立医院需要建立更加完善、全面的预算管理体系。其最终目的：适应医院不同发展阶段的内外部环境，利用预算管理策略确保医院各种人力、物力、财力资源得到合理且有效配置，同时协调好医院的收入、支出、筹资、投资等关系，兼顾保障医院的经济效益和社会效益，最终确保医院各部门、各科室的运营目标有序达成，利用好医疗资源为社会提供高品质医疗卫生服务。因此，公立医院的全面预算管理需要兼顾财务预算和运营相关的非财务类预算，要求公立医院在预算的编制、执行等层面都做出必要的调整。

（二）公立医院全面预算管理的现实情况

1.公立医院全面预算管理组织

近年来，越来越多的公立医院建立了独立的全面预算管理机制，并且将医院的各部门、科室纳入全面预算约束范围内，利用全面预算对医院的成本、收入、费用、现金支出和非现金支出等进行统筹管理。公立医院设有全面预算管理组织委员会，由医院书记、院长担任主要领导，医院的副院长、会计师、各预算责任部门的相关负责人任委员，协同完成医院的年度预算内容审核工作并指导医院全面预算的执行。其下设的预算管理办公室负责预算的具体内容编制和方案设计，包括成本、费用及收入部门预算、医院年度发展计划配套的责任单位预算等，最终根据组委会意见和建议调整预算内容细节，形成完整预算方案后上报职工大会最终表决通过。

2.全面预算管理内容编制

公立医院一般以医院的长期发展规划、医院战略、中期规划等为依托，确定全面预算管理的短期、中期、长期目标，并将其与医院的业务量、经济业务事项和其他相关因素进行整合，确定以业务收入、业务支出、资源需求、资金需求为核心的业务驱动型预算内容，并结合医院的实际情况对其内容进行编制。

通常情况下，公立医院依据归口关系进行资源需求和支出预算的编制，由此降低成本和费用，以保障医院规模效益和经济效益。在具体的预算内容编制中，会结合各部门、科室的基层工作内容与要求，重点对临床门诊、手术费用等业务费用和资源需求进行细化分析并编制预算。

3.公立医院全面预算管理的执行与保障

公立医院的全面预算执行以各部门和科室为具体单位。在責任制度和绩效管理相互结合下提升各部门和科室对全面预算管理的执行力。

如医院的人力资源部门要协调执行好医院人员岗位、薪酬、保险、公积金、补贴和福利等各项支出预算的落地，确保人员分配合理且积极性得到保障。

医院的医务部则需要严格落实医院业务计划预算，依据预算要求统筹医院床位、门诊出诊安排、门诊收费、入院和出院费用、药品收入占比等，最大程度地保障医院医疗业务有序开展且避免资源浪费。

医院的设备科、财务部、药学部、后勤保障部以及其他部门，医院的内科、外科、急诊科等各科室也需要相互配合执行医院的全面预算管理政策。

公立医院一般以全面预算管理及支出控制系统为信息化平台，实现财务和成本核算、全面核算等的快速衔接，通过信息化平台辅助全面预算的编制与执行、监督，由此提升全面预算管理工作效率。

二、公立医院全面预算管理的常见问题

（一）对全面预算管理的重视程度不足

我国最新一轮医药卫生体制改革以来，财政部、卫健委等部门多次强调推进医院的全面预算管理体系建设，虽然大多数公立医院都建立了全面预算管理体系，但实际上医院上下对于全面预算管理的认知还存在一定的差异性。一些医院更强调提升医疗服务供给能力、改善医院科研水平、优化医院效益等，却没有完全明确全面预算管理与各目标达成的关系。

一些医院仅仅将全面预算作为一种形式化的工具，侧重预算体系建设却忽视与医院财务、业务等充分结合的预算编制，预算的内容不完全符合医院自身情况，最终使全面预算沦为形式化工具而不能发挥全部功能。还有一些部门和科室的管理人员、基层医护人员没有认识到全面预算与本职工作的内在关联，仅仅被动地执行部门或科室任务，缺乏在实践中确保预算落地和推进预算改进的积极认知与行动，这也不利于公立医院全面预算管理的开展。

（二）医院全面预算的编制不合理

在公立医院全面预算管理的编制中，多采取增量预算法，以医院预算期内的经济活动及相关影响因素为核心，在历史数据和业务信息的挖掘预测下设计年度预算。实际上这个方法更多的是凭经验编制预算内容，忽视了医疗体系变革、医院人员结构调整、业务内容和医疗服务需求变化等因素的影响，由此编制的成本费用预算可操作性不强且可能造成不必要的资源浪费。公立医院的预算编制虽然关注业务需求和发展，但是往往更侧重财务预算而没有真正地与业务发展相挂钩，导致资源配置中更强调经济效益而缺乏业务导向，不利于医疗卫生服务效率与质量的同步优化。还有一些公立医院的全面预算内容编制工作比较薄弱，没有经过全面讨论、忽视基层科室和工作人员意见，存在经验主义和拍脑门儿做决定的情况，不利于提升全面预算内容的合理性。

（三）全面预算的执行不到位

公立医院全面预算的执行就是医院各预算归口管理科室根据医院年度预算组织业务活动并完成工作目标的过程，但实际上，受医院内部的各部门、科室业务复杂性和专业性的影响，不排除出现预算内容本身与科室业务不吻合的情况，影响预算本身的执行力。同时，医院各部门、科室的人员复杂，特别是实习生、规培生等的流动性较大，很难真正利用现有预算对各科室人员配置进行完全有效的约束。即便是大多数医院不断加强 HIS 等信息平台的建设，却因为医疗服务工作本身的特殊性和复杂性，很难完全保障医院预算编制、执行全过程中所需的财务数据、业务数据可以真正准确及时地上传到平台，这就无法规避信息不对称的问题的出现，且可能削弱基于信息共享的部门协同执行能力。

（四）全面预算的考核与改进机制相对欠缺

截止到2023年初，大多数公立医院还处于探索构建核心预算绩效指标体系、实现科学合理、细化量化、可比可测、动态调整、共建共享的全面预算考核监督之路上，多数没有形成切实、精准的考核方案。且医院内部的奖罚制度与预算管理的衔接相对有限，这就导致一些预算执行不到位的科室和部门可能被批评甚至处罚，但是并非全部的人员都会得到公平处罚，且一些奖励也更关注员工个人的贡献或团队的贡献，并没有真正地与预算执行衔接起来，这就不利于公立医院全面预算管理的优化与改进。

此外，很多公立医院的全面预算管理相对稳定，并没有在复杂环境下及时地进行调节和改进。如在2020年疫情影响下，很多公立医院的医疗资源都出现了供应紧张的局面，人力、物力和财力都受疫情影响出现了不同程度的分配困难问题。2021年随着公立医院全面预算管理的优化和疫情防控的有序进行，以上问题得到了缓解。但是2022年末国家调整疫情防控策略后短时间内公立医院的医疗挤兑现象较为突出，很多公立医院的呼吸科相关病患急速增长，其他科室不得不抽调更多人力和设备帮助呼吸科相关病患进行治疗，这就使得公立医院的人力、物力、财力等的合理配置难度增加。目前，大多数医院固有的全面预算与复杂的医疗服务需求不完全吻合，都将人员和物资的快速调动放在预算之前，忽视了调动是否合理、对其他科室医疗服务供给是否有影响，虽然暂时解决了一些问题，却使得医院的效益下降，且没有完全保障好医疗服务质量。

三、公立医院全面预算管理优化建议

（一）提升医院全面预算管理的地位

应该在公立医院发展中提升全面预算管理的战略地位，确保全面预算管理真正纳入医院战略管理内容中，从战略层面对全面预算管理加以重视。要注重医院各级领导全面预算管理理念认知的强化，通过专项学习会议、内部讨论会等方式引导医院各级领导能够真正理解全面预算管理的重要性和特殊性，并围绕如何构建或改进更符合本院情况的全面预算体系积极发言，为后续的全面预算管理优化创造条件。还需要强化医院全面预算管理相关的文化氛围，在医院日常培训宣传工作中都需要注重預算与医院业务、财务优化，预算与现代医疗资源优化配置，预算与现代医学研究发展及医疗水平进步直接关联，由此提升各部门、各科室人员执行全面预算管理的积极性。

（二）结合医院经营管理状况细化预算编制

公立医院的全面预算内容编制要注重以精细化管理为目标，兼顾医院全部资源、资金、人才的合理分配，要在固有的编制内容基础上进一步结合医院的战略环境厘清公立医院资金链、经营（业务）链和价值链的内在关联性，使医院各项经营行为、财务行为建立起直接的关系，并且将业务、财务信息有机结合起来，编制更符合医院自身情况且具备可操作性的完善、全面、细致的预算内容，由此提高公立医院的经营效益并使医疗资源得到合理分配。

（三）以更加合理的内部控制机制保障全面预算执行

要促进公立医院全面预算管理发展，必须保障全面预算管理真正执行下去，确保医院各部门、科室和岗位工作可以精准地达到相关预算要求。建议将医院内部控制与预算管理结合，以组织管理优化、岗位权责明确、员工考核公平、业务内容精准为前提，奠定全面预算管理执行的内部基础。同时通过内部控制体系对全面预算执行的全过程、全部关键环节进行监督，及时监测出可能引发全面预算执行偏差的隐患，并利用必要手段对其进行纠正和改进，由此提升全面预算管理的执行能力。

（四）优化全面预算考核与监督体系

公立医院全面预算的执行要得到更好改善，并确保医院发展中全面预算管理体系有序优化，更好地发挥其功能，就需要优化公立医院全面预算的考核与监督机制，及时启动全面预算的改进方案。建立符合全面预算内容并且可以明确各部门、各科室责任的全面预算管理考核评价机制，确保考核评价与所有部门、科室、员工的切身利益紧密结合，在符合医院内部业绩指标、严格遵守按劳分配和公平效益原则的基础上开展全面预算执行的考核工作。如果考核中发现全面预算执行不到位、预算执行偏差等问题需要追根溯源，并对责任人进行必要的教育、处罚等来降低后续类似问题重复出现。如果部门或科室对全面预算管理执行到位且效果卓越，或者为全面预算管理的改进提供了有效意见，则需要给予奖励。

结语：

公立医院需要在发展中不断提升全面预算管理的地位，结合医院自身情况构建精细化的预算内容，做好预算执行的保障工作，同时开展科学的考核与监督，使全面预算管理在发展中不断完善。