肝门部胆管癌根治性切除术中的血管重建技术

李相成，陈妍安澜，李长贤

（南京医科大学第一附属医院肝胆中心，江苏南京 210029）

肝门部胆管癌占所有恶性胆管肿瘤的50%～60%，是一种难治性恶性肿瘤[1-2]。由于肿瘤的解剖位置较深，极易侵袭周围淋巴管、微血管及神经，预后较差，是当前肝胆外科界的一大难题[3-5]。根治性切除作为肝门部胆管癌病人唯一有治愈可能的治疗手段，已成为共识。一项涵盖全球24 家中心、共1 829 例病人的多中心研究发现，根治性切除术后病人的5年生存率可达39.7%[6]。日本名古屋大学最新的回顾性研究发现，肝门部胆管癌根治性切除病人的中位生存期为44 个月，5年生存率达40.9%，而无法手术切除的病人中位生存期仅10 个月[7]。这一系列研究进一步证实了根治性切除的临床价值。能否获得镜下手术切缘阴性（R0 切除）是获得根治的关键，对于进一步提高肝门部胆管癌病人长期生存率至关重要[8-10]。由于胆管分叉与流入肝脏的血管解剖结构毗邻，因此肝门部胆管癌常侵犯重要血管，达到R0 切除相对困难[11]。血管侵犯曾是手术的绝对禁忌证。随着外科技术的进步，病人接受肝门部胆管癌联合血管切除重建的手术获益显著提升[12-13]。当前肝门部胆管癌的手术切除率为32%～80%，其中手术切缘阳性率为20%～30%[14]。在肝功能储备良好的情况下，联合血管重建可提高肝门部胆管癌R0 切除率，达到60%～80%[15-16]。如今，血管侵犯已非肝门部胆管癌手术绝对禁忌证，联合受侵血管切除重建被公认为对提高肝门部胆管癌病人的预后有重要价值。

1 联合血管切除重建的临床价值

1.1 门静脉切除重建的临床价值

肝叶切除联合门静脉切除重建最早于1965年由Kajitani 等[17]报道。在我国20 世纪七八十年代，受限于血管侵犯及外科学技术，肝门部胆管癌手术切除率仅10.4%，住院死亡率达20%[18]。如今随着外科技术的发展，肝叶切除联合门静脉切除重建已成为常规治疗模式，大大增加了肝门部胆管癌可切除病人的数量。当前研究显示，门静脉切除重建是最常见的联合血管切除重建的方式，是提高根治性切除的重要手段，切除重建率达35%[19-20]。

De Jong 等[21]对多中心305 例肝门部胆管癌病人的回顾性研究发现，联合门静脉切除重建显著提高R0 切除率(66.7%比54.3%)。生存分析显示，接受肝切除的病人不论是否联合门静脉切除重建，其长期预后相近。Matsuyama 等[22]回顾性分析日本横滨大学172 例手术切除病人的临床数据，联合门静脉切除重建与无门静脉侵犯病人相比，5年生存率差异无统计学意义（51.2%比45.7%）。该结果在全球多家中心得到进一步验证[12,23-24]。日本名古屋大学回顾性分析2001年至2018年收治的787 例手术切除的肝门部胆管癌病人，其中合并门静脉切除术303 例（38.5%）。生存分析显示，相较于晚期无法行手术切除的病人，肝叶切除联合门静脉切除显著改善病人预后，虽仍未取得与无血管侵犯病人相当的长期生存（29.5%比50.1%），但明显好于无法行根治性手术切除的病人（29.5%比2.7%）。考虑到合并门静脉侵犯的病人病程相对较晚，因此研究者也认为，在肝门部流入血管可重建的情况下，门静脉切除可提高晚期肝门部胆管癌的切除率，带来可观的手术预后及生存获益[7]。

1.2 肝动脉切除重建的临床价值

肝动脉重建手术难度较大，常需在显微镜下放大10～12 倍进行吻合，早期仅在较少的经验丰富的中心开展，多为小样本回顾性研究。受限于外科技术及样本量，早期肝动脉重建临床价值具有较大争议。Ota 等[25]报道32 例晚期胆管癌根治性切除病人的较差手术结果，其中12例接受肝动脉切除，5年生存率仅为3%。Miyazaki 等[26]回顾性分析204 例肝门部胆管癌病人的临床信息，9 例联合肝动脉重建的病人生存均未超过3年。随着外科学技术的进步及辅助治疗的兴起，联合肝动脉切除重建病人的预后得到进一步改善。近年来，多项大样本研究肯定了肝动脉切除重建的临床价值。Matsuyama等[22]研究认为，接受肝动脉重建的病人可取得与无血管侵犯病人相当的R0 切除率，5年生存率为22.3%，相较于后者（45.7%）有所降低，但差异无统计学意义，显著优于无法行手术切除的病人（4.2%）。Noji 等[27]在倾向评分匹配后分析发现，接受肝动脉切除重建的病人与无血管侵犯的病人在术后发病率及长期生存率方面差异无统计学意义。四川大学华西医院多项研究同样证实联合肝动脉切除在肝门部胆管癌根治术远期生存中的重要价值[28-29]。

此外，肝动脉侵袭，因其常合并门静脉浸润，需同时行门静脉和肝动脉切除术，难度较大，现已成为晚期肝门部胆管癌病人获得根治性切除的最大障碍[30]。Nagino 等[30]汇总50 例肝动脉联合门静脉切除重建的病例报告。尽管大多数病人为T4期肿瘤且合并淋巴结转移，但仍有66%获得R0切除，术后5年生存率达30.3%。生存率虽不及同期无血管侵犯病人，却显著优于仅行姑息性治疗的病人。这是肝动脉联合门静脉切除重建的最早研究报道。Sugiura 等[31]回顾性分析日本静冈医学中心238 例手术切除肝门部胆管癌病人的临床数据，其中单纯肝动脉切除重建31 例，肝动脉联合门静脉重建17 例。生存分析显示，单纯肝动脉重建病人5年生存率达34%，与肝动脉联合门静脉重建病人（20%）相比差异无统计学意义，显著优于仅行姑息性治疗病人(0)。2022年，日本名古屋大学报道，146例肝动脉重建的病人5年生存率达29.5%，显著优于仅行姑息性治疗的病人（2.7%），其中100 例同时接受门静脉切除重建[7]。由此可见，肝动脉联合门静脉重建在技术上具有挑战性，但其为选定的病人提供了更好的长期生存机会，在技术条件允许时应积极尝试。

结合本中心的经验，笔者认为，对于合并肝动脉和（或）门静脉侵犯的肝门部胆管癌病人，联合血管切除重建可显著提高病人R0 切除率，改善长期生存，具有重要临床价值。在技术条件允许时，应作为首选。

2 联合血管切除重建术后并发症

肝门部胆管癌术后常见并发症包括胸腔积液、腹腔脓肿、肝衰竭、菌血症、残端胆漏、出血以及切口感染和肺炎等感染。在加行血管重建后，则需警惕血管狭窄、血栓、假性动脉瘤和吻合口出血的可能。其中感染并发症最常见，占50%～80%，扩大半肝切除所导致的肝衰竭是术后死亡的主要因素[32]。

Mizuno 等[7]发现，相较无血管侵犯者，合并门静脉重建病人术后门静脉栓塞的发生率更高，但两组并发症的总体发生率差异无统计学意义。Chen等[33]回顾性分析多中心732 例手术切除肝门部胆管癌病人的临床数据，也证实联合门静脉切除重建并未增加术后死亡率以及总体并发症发生率。目前合并门静脉切除重建的肝门部胆管癌根治术的安全性已在多家中心得到验证[24，34]，且已成为合并门静脉侵犯的局部进展期肝门部胆管癌常规术式。

肝动脉切除重建早期受制于手术难度，研究者普遍认为肝动脉切除重建显著提高病人住院期间病死率及并发症发生率，因此不推荐肝动脉切除重建作为常规术式应用。Gerhards等[34]研究报道联合肝动脉重建病人的死亡率高达55.6%（5/9）。一项回顾11 篇相关研究的荟萃分析同样指出，与未联合门静脉重建组相比，门静脉切除联合肝动脉切除组病人术后死亡率及吻合口漏发生率显著增高。亚组分析显示，联合肝动脉切除重建是造成术后并发症发生率和死亡率增高的主要原因[35]。精细化围术期管理使肝动脉联合重建的安全性得到很大改善。Peng等[28]研究发现，半肝切除联合肝动脉切除重建与单纯半肝切除相比，术后并发症发生率差异无统计学意义。日本横滨大学一项包含172 例病人的报道也指出，门静脉切除重建、肝动脉切除重建与未行血管切除重建病人的住院死亡率差异无统计学意义[22]。日本名古屋大学研究显示，146例合并肝动脉切除重建病人的并发症发生率及死亡率与无血管侵犯病人相比，差异无统计学意义[7]，这是迄今为止评估肝动脉切除重建安全性最大样本的报道。作者指出，术前对血管解剖的仔细评估及精细的术后管理是短期生存结果较优的关键。

为此，笔者认为联合门静脉切除重建显著提高局部进展期肝门部胆管癌R0 切除率及长期生存率，不增加术后并发症发生率。联合肝动脉重建术后并发症发生率、死亡率有所增高，但精细的术前评估及术后管理和娴熟的血管吻合技术可改善短期生存结果。

3 术前影像学评估

影像学检查可确定恶性疾病的可切除性，并对潜在可切除的病人术前分期。在不可切除病人中，血管受累被认为是最重要的因素。因此，需通过术前影像学手段仔细评估血管受累情况，同时明确血管走行及变异，从而明确切除范围，提高手术成功率。传统的影像学技术包括超声、MRI及CT等。

超声诊断因无创伤、方便、经济而作为肝门部胆管癌病人初步筛查的手段。超声具有较强的软组织分辨能力，可明确肿瘤位置及胆道扩张情况，同时显示肿瘤对肝动脉及门静脉侵犯情况，评估进展程度。然而，由于肝动脉较门静脉细小，走行迂曲，超声对于肝动脉诊断特异性不及门静脉[36]。超声检查操作易受肥胖、肠道积气、肋骨遮盖及操作者经验等影响。另外，超声对肝动脉浸润诊断的特异性较低。因此，超声检查对肿瘤可切除性评估的准确性较低，一般不作为血管侵犯评估方法。

相较于超声，MRI可提高诊断准确率。常用于肝门部胆管癌诊断的MRI检查主要有两种：肿瘤特异性磁共振，明确肿瘤性质；磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP),评估胆管受侵范围。然而研究报道MRI 不利于对血管侵犯的诊断。Masselli 等[37]研究发现，术前MRI 检查对肝门部胆管癌血管侵犯的准确性仅为73%。相较于MRI，CT检查在血管侵犯判断的灵敏度及准确性方面更具优势。多排螺旋CT良好的空间分辨率有助于评估脉管及其相邻结构的毗邻关系，是术前评估肝门部胆管癌的标准影像学手段[38]。一项涉及16 个中心448 例病人的荟萃分析显示，多排螺旋CT 对肝门部胆管癌侵犯门静脉诊断的特异度为92%，灵敏度为89%。而对肝动脉受累诊断的特异度为93%，灵敏度为84%[39]。

传统的二维影像模式无法立体显示肿瘤与脉管及其相互关系，对于根治性切除术的术前评估和手术规划存在较大的局限性[40]。三维可视化技术的出现改变了传统的二维诊治模式。其将计算机技术与医学相结合，清晰显示肿瘤大小和位置以及脉管的走行和变异情况；同时可精确判断肿瘤与脉管的位置关系，避免术中误伤，减少术后并发症发生，确定最佳手术方案[41]。三维可视化技术有助于直观而准确的术前评估，提高R0 切除率[42]。因此，三维可视化技术对于复杂肝门部胆管癌术前评估及手术规划有举足轻重的作用。

4 血管切除重建技术

是否行血管切除术，除术前仔细的影像学评估外，术中探查才是确定血管是否受侵的关键。术中常规肝十二指肠韧带骨骼化解剖若发现局部血管表面呈灰白色，且与肿瘤组织无法分离，并伴有血管壁增厚，可能血管受侵。但仅靠术前影像和术中探查，并不能完全确定血管是否受累。研究显示，9例术前影像学和术中探查未见明显肝动脉侵犯的病例中，5 例有镜下的动脉壁侵犯[26]。术中快速冷冻切片病理检查有助于对血管浸润的精确诊断，确定切除范围，从而提高R0 切除率[43]。Nagino 等[30]指出，术中肿瘤若能顺利剥离血管，即使术前怀疑合并血管侵犯也无需切除。同样，若肿瘤无法从血管剥离，即使术前影像学评估无血管侵犯，也应切除。对于无血管侵犯的病人不建议行预防性血管切除重建，预防性血管切除的生存获益尚未被证实。

合并门静脉受侵的病人，根据肿瘤侵犯的不同部位及范围，采取不同的手术方式。门静脉的重建方式如下。①血管壁部分切除修补：仅适用于门静脉管壁局部受累；②端端吻合：门静脉长度受累在2～4 cm，可行血管切除后端端吻合重建；③若浸润段长度＞5 cm,则考虑自体血管或人工血管重建。人工血管可采用直径10 mm 的Cortex 人造血管架桥，自体血管可用大隐静脉、左肾静脉、髂外静脉或颈内静脉制备[44]。门静脉最大切除范围应在胰腺上缘及门静脉二级分支之间，术中遵循En bloc（整体）切除原则，同时常规联合局部淋巴结清扫。门静脉吻合重建需在肝实质完全离断、肝管切断后实行。采用5-0 Prolene 线，以1 mm 为边距行血管内膜外翻缝合。术中肝素钠溶液冲洗吻合口，保证吻合口无张力，无扭曲，避免管腔狭窄。吻合结束后，开放门静脉血流，观察出血情况。出血较少，则仅需压迫止血；若出血较明显，确认出血点后再行间断缝合。

与门静脉重建相比，肝动脉切除重建难度更大。受益于显微外科技术及肝移植的经验，肝动脉切除重建在各大中心已成为可选的治疗方式。肿瘤浸润动脉长度＜3 cm，可考虑显微镜下行端端吻合重建；若动脉受累长度≥3 cm，则考虑采用自体血管重建。大隐静脉、桡动脉及胃十二指肠动脉可用于移植嫁接。肝动脉切除应在肝切除和门静脉手术之后进行。肝侧切除极限点位于其二级分支，部分超出极限点的病人可考虑行门静脉动脉化，即将肝动脉与门静脉的侧壁相吻合，成功率约为60%[45]。保罗布鲁斯医院的研究显示，16 例门静脉动脉化的病人，4 例院内死亡，10 例在2～30 个月的随访期间死亡[46]。术后常见并发症为高胆红素血症、门静脉高压症。门静脉动脉化常作为一种抢救性手术方式，其临床价值有待商榷。

动脉血栓形成是动脉吻合的严重并发症，为避免动脉吻合后血栓形成，动脉重建时应注意以下几点。①避免对动脉反复钳夹、牵拉而损伤动脉壁，导致动脉内膜剥离。②在显微镜下仔细修整动脉断端，确保动脉壁完整及两端吻合口一致。若两端吻合口不一致，可将较细的动脉端剪成鱼口或斜面状，使两端口径一致，再行吻合，确保吻合口无张力。若切除后缺损大，也可考虑于胰腺上缘离断并翻转胃十二指肠动脉，与肝动脉远端吻合重建。③术中采用7-0 Prolene 线连续缝合。前壁吻合前，需开放近端肝动脉以检查是否有血栓形成。吻合过程中需肝素钠溶液反复冲洗吻合口，同时注意检查动脉管腔内是否存在损伤剥离的内膜片及微小血栓等。④术后常规抗凝治疗，定期超声检查肝动脉血流情况。若出现血流阻滞，应立即溶栓治疗。

5 结语

近年来肝门部胆管癌的治疗模式及治疗理念发生重大转变。目前在常规联合肝叶切除的背景下，肝流入血管结构受累是手术无法切除及切缘阳性的关键。血管重建显著提高此类肝门部胆管癌病人的R0切除率。门静脉切除重建与未行血管重建相比，并未提高术后并发症发生率及死亡率，且对病人远期生存方面有较大益处。现已成为局部进展期肝门部胆管癌治疗的常规术式。早期受制于外科技术，肝动脉侵犯被认为是肝门部胆管癌病人的手术禁忌证。受益于血管重建技术的进步及精细化的术后管理，近年来数项高质量大样本研究肯定了联合肝动脉重建的安全性及远期疗效。笔者认为，若术者具备娴熟的血管吻合技术，综合评估术前及术中情况，肝动脉侵犯成为病人获得R0切除的唯一阻碍时，应首先考虑肝动脉切除重建，以增加病人长期生存的可能。同时应加强术后管理，进一步降低并发症发生率及死亡风险。