从胆胰管汇合部疾病分析认识胆石病的内镜治疗

张 诚，杨玉龙

（同济大学附属东方医院胆石病中心，上海 200120）

胆石病是全球常见疾病，发生率7%～23%[1]。随着微创技术的发展，胆石病的外科治疗逐步由开腹手术演变为腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜或多镜联合的内镜手术。虽然腹壁的损伤越来越小，但术后胆漏、急性胰腺炎等近期并发症发生率并无明显下降，结石复发、胆囊切除术后综合征等远期并发症仍困扰着肝胆外科医师。“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”是胆石病的治疗原则，其中去除病灶逐渐成为中心环节，而通畅引流往往被忽视。胆胰管汇合部(pancreaticobiliary junction,PBJ)控制着胆汁及胰液的流速和流向，被黄志强院士喻为胆道流域与胰管流域结合的“枢纽工程”。该“枢纽工程”的病变，即PBJ 疾病(disease of PBJ, DPBJ)，导致胆汁流出道梗阻，形成DPBJ-胆道高压-胆结石的恶性循环。即使取净结石，如忽视通畅引流的治疗原则，胆道高压仍会引起术后胆漏、胆囊切除术后综合征、结石复发等并发症。

1 PBJ定义及DPBJ种类

1.1 PBJ定义

广义的PBJ 是指胰头、胆总管十二指肠壁内段及胰腺段、十二指肠降部及胰头周围组织；狭义的PBJ 是指胆总管末端、主胰管开口及十二指肠乳头之间的区域，包括胆总管括约肌、主胰管括约肌、壶腹部括约肌及胆胰隔膜组成的Oddi括约肌(sphincter of Oddi, SO)，以及SO 内部的胆汁流出道、胰液流出道及胆胰共同流出道。

1.2 DPBJ种类

PBJ 区域狭小，但DPBJ 病种较多，且多种疾病常常并存。目前内镜下常见DPBJ 主要包括如下：①十二指肠乳头炎(duodenal papillitis,DP)，分为急性单纯性、急性化脓性、慢性增生性、慢性硬化性、慢性缩窄性和慢性萎缩性；②十二指肠憩室，分为十二指肠憩室旁乳头、十二指肠憩室内乳头和十二指肠憩室间乳头；③SO 功能障碍（SO dysfunction,SOD），分为E1（胆囊功能障碍）、E2（胆管SOD）和E3（胰腺SOD)；④胰胆反流，分为高位胆胰合流异常、低位胆胰合流异常和隐匿性胰胆反流；⑤胰腺分裂症，分为Ⅰ型(腹侧及背侧胰管完全分离)、Ⅱ型(腹侧胰管缺如)、Ⅲ型(腹侧及背侧胰管之间存在交通支，但交通支细小，背侧胰管仍需经副乳头引流胰液)和Ⅳ型(背侧胰管缺如)；⑥十二指肠乳头肿瘤、肠胆反流等[2-3]。

2 PBJ生理功能及DPBJ对胆道系统的影响

2.1 PBJ生理功能

PBJ 通过SO 的紧张性和时相性收缩，来维持肝、胆、胰正常的生理功能。其中SO的紧张性收缩维持胆道及胰管的密闭性，防止肠胆反流、肠胰反流及细菌逆行。时相性收缩不仅辅助维持SO 的基础压，调节胆总管和胰管的压力，还通过不间断的收缩和舒张排出胆胰流出道内的小结石、组织碎片和细菌，保持胆胰流出道的通畅性和相对无菌状态。

2.2 DPBJ对胆道系统的影响

DPBJ 中SO 主要表现为缩窄、松弛和痉挛3 种病理类型。DPBJ 对胆道系统的影响主要表现在胆道压力、容量、成分及内环境的改变。胆汁流出道通而不畅或梗阻状态，导致胆汁排泄不畅，产生胆汁淤积及胆道高压，几乎是所有DPBJ的共同表现。其中慢性增生性DP、慢性硬化性DP、慢性缩窄性DP、慢性萎缩性DP 和十二指肠憩室主要表现为胆汁容量增多及胆道压力升高。胆胰合流异常者，逆流入胆道系统的胰液不仅会增加胆汁的容量，导致胆道高压，胰液中的酶原被胆汁激活后还可损伤胆管上皮组织、细胞、蛋白质、DNA 及RNA，引起胆道系统慢性炎症以及黏膜的增生、化生、异型性增生等恶性改变，形成胆结石，甚至发生胆道肿瘤。急性单纯性DP和急性化脓性DP除上述表现外，细菌逆行感染可损伤胆管上皮及肝细胞，诱发胆管炎、胆囊炎及肝脓肿[4]。笔者在临床中发现PBJ往往存在一种或多种DPBJ，胆石病病人几乎都存在DPBJ，DPBJ是胆石病的结果还是病因，目前尚无定论。但可以确定的是DPBJ是形成胆结石的重要原因之一。

3 DPBJ与胆石病内镜治疗的关系

3.1 DPBJ对胆囊结石内镜手术的影响

胆囊结石患病率为2.3%～6.5%，占胆石病的85.9%～86.8%[5-6]。无论胆囊结石病人有无症状，中华医学会外科学分会胆道外科学组均推荐实施腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystostomy, LC)[7]。中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会认为，只要符合保胆适应证，无禁忌证，可实施内镜保胆手术[8]。其中保胆取石病人中胆源性腹痛发生率为0.84%，LC 后高达11.5%[9]。LC 后胆源性腹痛发生率明显升高的主要原因是切除胆囊后，胆囊与SO 之间原有的平衡协调被破坏，引起SO 痉挛，导致胆汁排泄不畅、胆总管扩张及胆道高压[10]。笔者发现胆源性腹痛是临床常见现象, 多发生在LC 后，也可与胆囊疾病同时存在。其根源之一是DPBJ 引起的胆道高压，LC 后出现胆源性腹痛者应考虑是否存在DPBJ[11]。保胆病人如合并DPBJ，胆道高压不仅引起胆源性腹痛，甚至导致胆漏发生，胆囊排空障碍会形成絮状物淤积或泥沙样结石，导致结石复发，因此胆囊结石合并DPBJ 时应慎行保胆手术[9,12-13]。

3.2 DPBJ对胆总管结石内镜手术的影响

胆石病病人中，至少8%～20%胆囊切除病人存在胆总管结石，且大部分胆总管结石继发于胆囊[14]。腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)是治疗胆总管结石的主要方式之一，与胆总管一期缝合相比，留置T 管不仅未降低术后胆漏、结石残留、胆管狭窄等并发症的发生率，还延长手术时间和住院时间[15-16]。顺行置入胆管支架或内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)置入胆管支架或鼻胆管可降低胆漏的发生率[17]。基于目前相关研究及笔者的临床经验，LCBDE+一期缝合术后胆漏的发生，除与术者缝合技术、胆总管直径、病人营养状况等相关外，DPBJ 引起的胆道高压是重要原因。胆道支架及鼻胆管的置入虽降低胆漏的发生率，但支架拔除后，持续的胆道高压会引起胆总管扩张、胆汁淤积及结石复发[18]。

3.3 DPBJ对肝内胆管结石内镜手术的影响

胆石病病人中，肝内胆管结石占比高达27.5%。细小结石在排泄过程中可引起胆汁流出道的炎症、增生及狭窄[19]。腹腔镜肝切除术是治疗肝内胆管结石的主要微创手段，病人也面临着出血、胆漏、感染、肝功能不全等并发症发生的风险[20]。多元回归分析显示性别、糖尿病、术中输血、解剖性肝切除及术中出血量＞1 000 mL是发生胆漏的危险因素[21]。胆漏主要来自肝脏创面，常见原因如下：①胆管断端未结扎处理；②胆管断端未完全夹闭；③大的胆管侧壁或分叉处损伤，术中未发现；④肝断面组织坏死，导致胆管断端的结扎线或钛夹脱落。此外，术后胆道梗阻或SO痉挛，胆道压力升高也是导致胆漏的重要原因。胆道镜取石术是治疗肝内胆管结石的另一主要手段，包括术中胆道镜、术后经T 管瘘道胆道镜以及经皮经肝胆道镜。DPBJ 不仅会增加T 管口胆漏的发生率，不利于胆道镜碎石后小结石排出，且碎石或小结石易堵塞胆汁流出道，导致术后胆汁大量丢失，影响食欲，甚至诱发酸中毒[22]。

3.4 DPBJ 对胆囊结石合并胆总管结石手术的影响

胆囊结石合并胆总管结石占胆石症病人的9.2%～14.3%[23]。腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜联合治疗胆管结石已被广泛认可和推广，其中二镜联合技术包括LC+LCBDE(腹腔镜+胆道镜)、LC+ERCP(腹腔镜+十二指肠镜)、经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD)+ERCP(胆道镜+十二指肠镜)、ERCP+SpyGlass(十二指肠镜+胆道子镜)；三镜联合技术主要是LC+LCBDE+逆行胆管支架置入或鼻胆管引流术(腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜)。目前关于多镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的手术方案争议较大，主要原因是内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)会破坏SO 结构，引发功能障碍，导致肠胆反流的发生，增加复发性胆总管结石、反流性胆管炎甚至胆管癌的风险[24]。此外，LC+ERCP 的治疗方案中，LC 先于ERCP，LC 后于ERCP，或同步完成，也存在争议。从DPBJ 的角度来看，治疗方案的选择应个体化，以取净结石、保护SO、降低复发为原则，而不是手术医师所掌握的技术。对于近期继发的胆总管结石，胆总管无明显扩张、PBJ 正常者，建议经胆囊管胆总管探查取石或经胆囊管汇入部切开取石，以降低胆总管切开后留置T 管或一期缝合后胆管狭窄及胆漏的发生率[25]；对于早期继发的胆总管结石，结石体积增大，经胆囊管取出困难，此时胆总管多有扩张，直接行LCBDE+一期缝合看似保护了“SO”并降低胆管狭窄的发生率。值得注意的是，胆总管结石反复刺激可导致部分DPBJ 的发生，如DP、SOD 等。所谓的保护“SO”，实则是保护病变的SO，而非功能正常的SO。胆总管扩张就是DPBJ 引起胆汁排泄不畅、胆道压力升高的结果。直接行LCBDE+一期缝合只是取净结石，却增加了术后胆漏及胆总管结石复发的发生率。因此，对于早期继发的胆总管结石或原发性胆总管结石，建议先行ERCP 诊断和治疗，恢复胆汁流出道通畅后，再行LC 的治疗方案[26]。此外，采取EST 处理DPBJ 时，应根据乳头的大小、共同通道的长度来确定切开的大小。大的切开便于结石取出，但胆道密闭性破坏势必导致肠道反流及结石复发。因此，大切开后乳头括约肌的修复尤为重要。

综上所述，DPBJ 是引起胆汁流出道梗阻、胆汁淤积，产生胆道高压，形成胆结石的重要原因。对于胆石病病人，建议常规行十二指肠镜检查，进一步明确是否合并存在DPBJ。EST、十二指肠乳头球囊扩张、内镜壶腹隔膜及胰管括约肌切开及支架置入可解除胆胰管流出道梗阻，降低胆道压力及胰胆反流。“取净结石、去除病灶”固然重要，但只有真正做到“解除梗阻、通畅引流”，才能终止胆结石的恶性循环，达到“预防复发”的目的。