基于损伤控制理念的胆道疾病处理与治疗

吴硕东

（中国医科大学附属盛京医院普通外科，辽宁沈阳 110004）

胆道系统疾病的发生率在我国明显高于欧美等国家，尤其是急性胆囊炎、急性胆源性胰腺炎、肝内外胆管结石、胆管损伤胆漏、腹腔感染、肝脓肿、胆汁瘤继发感染等引起的急腹症仍是威胁国人的常见疾患。以往普外科、胆道外科专业医师在重症抢救过程中遇到的难题是病情危重伴严重细菌感染、胆道穿孔出血，或合并局部脏器损伤如肝脓肿、肝硬化、门静脉高压、肝功能不全等，导致全身循环障碍、休克、凝血功能异常，甚至死亡。单纯手术治疗，效果不够理想。开腹手术对病人而言，也是创伤打击，且术后仍有部分病人难以恢复，甚至需再次手术完成治疗。随着近几十年来医疗科技的进步，特别是微创腹腔镜、内镜技术的发展，人们越来越重视此类病人抢救的实际效果。损伤控制和快速康复理念的普及，使业界对胆道急症采取分段处理方式。首先采用微创技术迅速减轻症状，控制炎症发展，明确诊断。待全身和局部症状改善后，再行平诊择期手术等治疗。以下结合笔者的经验体会，简要介绍基于损伤控制理念的胆道疾病处理思路。

1 胆囊急性炎症

对急性胆囊炎，过去多采取急诊手术切除的方式。但急诊情况下多数病人全身状态不稳定，胆囊和胆管常因急性炎症而充血水肿及粘连，不仅导致术中易于出血，更造成解剖结构不清而使胆道损伤、胆汁漏等并发症的发生率大大增加。相比之下，经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD）不仅在局部麻醉下便可轻松实施，且即刻改善急性胆囊炎的局部症状，进而控制全身炎症反应，使病情快速缓解。对于重度急性胆囊炎和中度急性胆囊炎且手术风险为高风险[美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级≥3 级或查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）≥6 的病人不建议行急诊手术，PTGBD 可快速、安全缓解症状，大大改善病人状态并改善预后。经过1～2 个月充分引流，胆囊及周围炎症粘连等状况常可极大改善，从容地实施腹腔镜胆囊切除术[1-3]。国外已有相关指南及标准[4-5]，近年来国内也已认可和推广。笔者多年的临床实践与研究结果表明，中、重度急性胆囊炎的病人先行PTGBD，再择期行胆囊切除术显著降低死亡率、重症监护病房入住率。且在行胆囊切除术时，手术时间较短、出血较少，术中、术后并发症发生率显著低于急诊手术病人[6-7]。

2 胆源性胰腺炎的治疗

我国急性胰腺炎近半数源于胆道疾病，其中大多是胆囊炎、胆囊内泥沙样结石排出至胆管末端造成胆汁逆流入胰管内激活胰酶所致。掉落的细小结石或化脓性胆汁多数可自发排入十二指肠，故其引起的胰腺炎常呈一过性，病理上急性水肿型常见。因此，此类胰腺炎容易反复发病。一旦诊断明确，一般建议行胆囊切除以达到彻底治疗的目的。

对于伴有明显胆管炎的胰腺炎，且如结石较大或较多，或乳头炎症导致狭窄明显时，解除胆道梗阻应为首要任务。内镜专家主张实施内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）联合内镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy, EST）解除结石梗阻，临床上亦有确切效果。然而该操作也可能加重胰腺炎，引起其他并发症，胰腺炎发生率达38%[8]。近年来有学者尝试PTGBD 减轻胆道压力，同时引流胆囊内泥沙和脓性物质[9-10]。这类病人一般胆囊管通畅，PTGBD 可将肝内外胆管的胆汁和胰液经胆囊穿刺管引出体外，降低胆道压力，使胆汁和胰液流向发生变化。结果表明，PTGBD 对于胆源性胰腺炎的治疗效果可靠[11]，待病人局部和全身症状改善后再行EST 或腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE）彻底解除病灶，也较安全。

3 伴胆管扩张的肝内外胆管结石等炎症性疾病

我国胆管结石发生率居世界首位。其中肝外胆管结石又分为原发性和继发性，后者源于胆囊结石的移动；肝内胆管结石可以是局灶性，亦或弥漫性。两者均可引起梗阻及嵌顿，导致梗阻上方胆道扩张，胆汁被细菌感染，造成不同程度的全身感染。此类病人多数情况下需反复多次手术，甚至接受胆肠吻合等改变原有解剖结构的手术。此类病人一般情况较差，病情严重者甚至不能耐受详细检查来完善各项准备而亟待治疗。然而，对于处于严重感染，甚至休克状态的病人，手术无疑是额外打击，可能使病情更危重，恢复更困难。对于肝内高位结石梗阻伴有近端胆管严重狭窄的情况，手术有时更困难。解决病灶感染与梗阻很重要。此时，应用介入和内镜微创技术十分有效。采取经皮经肝胆管穿刺引流术（percutaneous transhepatic cholangiodrainage,PTCD），可使绝大多数伴肝内胆管扩张（直径＞4 mm）的病人成功引流；对于仅有肝外胆管梗阻者，内镜鼻胆管引流术（endoscopic naso-biliary drainage,ENBD）行之有效。

解除梗阻、保持胆道通畅是急性胆管炎的首选治疗手段。应用PTCD 或ENBD 即可有效实现，使病人平稳度过危重期。病情稳定后再配合全面检查，明确结石具体情况后，再经PTCD 窦道行经皮经肝胆道镜技术（percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS），扩张至12～18 Fr后，利用硬性或软性胆道镜，并联合激光、液电或超声碎石取净结石[12-13]。

4 胆道恶性肿瘤

梗阻性黄疸是胆道恶性肿瘤常见症状，当发现伴有肝内或肝外胆管扩张时，建议尽早减黄治疗。其不但减轻胆道梗阻，促进肝功能恢复，为后续进一步治疗创造条件，而且有助于精细诊断，掌握肿瘤部位、范围等信息。过去国内关于减黄存在争议，主要在于减黄是否有益于肝功能改善。其实对于任何胆道梗阻导致的黄疸，无论程度如何，及时加以纠正均优于等待或不干预。至于减黄手段是否干扰或造成不良后果，笔者认为随着介入和内镜技术的熟练与完善，PTCD、ENBD 等方法已非常成熟，不必担心。

对于肝门部胆管癌，PTCD 术后可手术者待黄疸明显下降后从容实施，无法行根治手术者则经PTCD放置金属支架，对于不能留置支架者，也可仅靠PTCD 引流维持生存。对于低位胆管癌等壶腹周围恶性肿瘤病人，第一步的减黄治疗同样有意义。若明确无法行根治性手术，亦可选择微创胆囊空肠吻合术，恢复胆汁经肠道循环，也可达到延长生存时间、改善生活质量的目的，同时无体外引流之烦恼[14-17]。部分病人术后直至病情终末期也未出现黄疸表现。

5 结语

胆道系统与泌尿系统相似，源源不断地流淌着体液，且不能阻断，否则便可出现感染、中毒以及肝、肾等重要器官功能障碍。所以出现胆道梗阻时，疏通梗阻是首选要务，也为从容地进行确定性治疗赢得宝贵时间。基于损伤控制理念，先阻断、控制病情恶化，采用小创伤、轻刺激的微创技术尤为关键。PTCD、PTGBD、ENBD、EST 甚至PTCS 等均应纳入考虑范围。总之，对于胆道系统梗阻性疾病，先通畅引流、后选择良策的治疗原则，应谨记于心。