“阳主阴从”理论在眼科中的应用体会*

刘文

（天津医科大学眼科医院，眼视光学院；国家眼耳鼻喉疾病临床医学研究中心天津市分中心；天津市视网膜功能与疾病重点实验室，天津 300384）

“阳主阴从”理论是20 世纪70 年代由卢崇汉教授首次提出，所谓的“阳主阴从”是在以阳为主导的前提下的“阴平阳秘”关系，也可称之为阴阳平衡关系[1]。在临床上，阴阳辨证为八纲辨证之首，阴阳观每时每刻都在指导着遣方用药，故《素问·阴阳应象大论》言：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”[2]笔者浅谈“阳主阴从”理论在眼科疾病中运用的渊源和发展，以及运用到眼科临床的体会。

1 “阳主阴从”理论的渊源

《周易·系辞上》“一阴一阳之谓道”，揭示了阴阳是自然界一切事物相互作用、相互运动以及生长、变化、消亡的根源，包括生命[3]。《素问·宝命全形论》[2]明确提出：“人生有形，不离阴阳。”《素问·阴阳应象大论》[2]中谈到：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”也就是说阴阳是根本，把握了人之阴阳，也就把握了辨治之根本。《素问·阴阳应象大论》[2]：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”这句话说明了阴阳的相互关系，阴与阳的前提是阴阳一体，阳主外，阴藏内，阴阳互根互用[2]。《易经·彖传》[3]曰：“大哉乾元！万物资始，乃统天。”“至哉坤元！万物资生，乃顺承天。”《易经·系辞》[3]言：“乾知大始，坤作成物”由此可知乾卦是主导，坤卦是顺从，坤唯有追随乾，才能成物。自然万物中强调了阳的主导地位，中医理论源于自然之道，即老子所说：“人法地，地法天，天法道，道法自然”。人之阴阳关系中也是阳主阴从。《素问·阴阳应象大论》言：“阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”[2]《素问·生气通天论》[2]言：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”这些条文均强调了阳气的重要性，强调阳气是机体生命活动的原动力，有阳气的存在，人们就能生存，如果一日没有阳气，那么人的生命也就不存在了。华佗[4]在《中藏经·阴阳大要调神论第二》中讲：“阳者，生之本；阴者，死之基。”“阴常宜损，阳常宜盈，顺阳者，多消灭；顺阴者，多长生。”张景岳[5]在《传忠录·辨丹溪》讲：“盖人得天地之气以有生，而有生之气，即阳气也，无阳则无生矣。故凡自生而长，自长而壮，无非阳气为之主，而精血皆其化生也。是以阳盛则精血盛，生气盛也；阳衰则精血衰，生气衰也。”一代扶阳宗师郑钦安[6]先生在《医理真传》里讲：“气者，阳也。阳行一寸，阴即行一寸；阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者阴之主也。”阳为阴之主，气为血之帅，气行血随，气滞就血瘀，气停就血停，故阴阳两者关系为以阳为主，以阴为从。“阳主阴从”理论对临床应用具有很大的指导意义。

2 “阳主阴从”理论在眼科的应用和发展

《易经·说卦》[3]云：“乾为首，坤为腹……离为目”“帝出乎震，齐乎巽，相见乎离，致役乎坤，说言乎兑，战乎乾，劳乎坎，成言乎艮……离也者，明也，万物皆相见，南方之卦也。”目在《易经》中属离卦，离为火、为日；离在人体为头、为心、为血脉；其象为夏，为大热，属阳。离为心，《素问·灵兰秘典论篇》[2]中提到“心者，君主之官也。”《灵枢·大惑论》[7]“目者，心之使也。心者，神之舍也。”目与心同属离卦，与身体精气、血液、津液的运行都有着重要的关系，《灵枢·大惑论》[7]曰：“目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也。”“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”《灵枢·五癃津液别篇》[7]曰：“五脏六腑之津液，尽上渗于目。”《灵枢·口问》[7]言：“目者，宗脉之所聚也。”《素问·五脏生成篇》[7]曰：“诸脉皆属于目……故人卧血归于肝，肝受血而能视。”另外脏腑气血通过经络上走目。《灵枢·邪气脏腑病形》[7]中指出：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”眼与脏腑的密切关系是以经络为通道而实现的，由此而构成一个完整的系统，目在经络所输精气、血液、津液的濡养下，维持其正常的视觉功能。眼通过经络与五脏六腑在生理上密切联系，《灵枢·大惑论》[7]曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束”中医眼科理论据此而创建“五轮学说”：即眼胞属脾，名为肉轮；内外眦血络属心，名为血轮；白眼属肺，名为气轮；黑眼属肝，名为风轮；瞳神属肾，名为水轮。五轮学说对临床辨证施治具有指导意义。

3 “阳主阴从”理论在眼部疾病中的应用体会

“阳主阴从”理论在经典名著《伤寒论》[8]得到充分的彰显，在《伤寒论》中明显谈到阳气损伤的条文达一半，在有记载的112 个方子中，运用辛温热药的处方共有85 个就可以看出损阳伤正的病理和证治在张仲景的论述当中是十分突出的。“阳主阴从”理论围绕阳气升降出入运行这个核心结合《伤寒论》中的六经辨证，笔者认为眼病的治疗将围绕“阳主”即升阳、补阳、开阳；“阴从”即阳升阴降、阳气旺阴精足、阳开为阳出寒出、阳入则寒祛这3 个方面来进行辨证论治，可为临床提供很好的指导，现论述如下。

3.1 升阳 《易经·说卦》[3]言：“帝出乎震”《易经》中震卦其象为一阳生于二阴下，阴中生阳为万物之始，对应春天，为东方为木，木生酸，酸生肝，主升；兑卦为一阴居二阳之上，为西方为金，金生辛，辛生肺，主降，即东升西降肝升肺降。《灵枢·大惑论》[7]曰：“筋之精为黑眼……其窠气之精为白眼。”根据五轮辨证眼科属白睛即气轮和黑睛即风轮范畴的疾病可用升阳之法治疗。眼科常见的疾病有两大类：第一类为由于各种因素的影响导致身体的阳气生发不够或升达不畅的眼部疾病，包括儿童及青少年在成长过程中因过食冷硬食物、长期贪凉等导致阳气生养不够和成年人熬夜、贪凉、情志不舒导致阳气升达不畅而出现的眼病如：干眼、眨眼、视疲劳、过敏性结膜炎、病毒性、免疫性角膜炎、巩膜炎、眶上神经痛、早期青光眼等；另一类为眼科手术后，因为手术伤气伤血，故宜升阳以推陈出新促进阳气生发，常见的眼部疾病有：玻璃体切除后的低眼压症、角膜移植术后的排斥反应及其他眼科术后出现的不适症状等。代表方剂：小柴胡汤。主要的辨证思路：1）柴胡汤症：口渴，默默不欲饮食，两胸胁胀满，心下痞满等，如发热、消化系统和精神系统疾病。2）少阳经循行处出现的疾病：荨麻疹、肢体麻木，肩颈部疼痛等。3）阳气升不足，及生阳能力不足，需推陈致新的疾病如：青少年的各种疾病，手术后气血亏虚，误下后气虚者。

3.2 补阳 《素问·上古天真论》[2]曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”到八八六十四这个阶段，“天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”这段文字表面上是在谈身体的盛衰，但实际是提示身体的阳气会随着年龄而衰竭。《素问·阴阳应象大论》曰[2]：“年五十，体重，耳目不聪明矣。”《灵枢·天年篇》[7]曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明。”这些都提示人们身体的肾阳会随着年龄的增长而衰退表现为目不明，也有一些先天肾阳不足或由于过食冷饮、贪凉、熬夜、衰老等因素使身体的阳气耗损过多而成阳虚证需补阳的人群可用补阳法治疗。《素问·六节藏象论》[2]“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·经脉别论》[2]云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺。”肾者阴精之处，脾者后天散精之处，因此当阳气不足，阴精亏虚时属瞳神水轮及胞睑肉轮范畴的眼部会发生疾病，眼科常见的病种有两大类：一类是以视力下降为主症的眼科疾病如玻璃体积血、糖尿病视网膜病变、老年性白内障、黄斑变性、缺血性眼底病变、视神经萎缩、青少年近弱视等；另一类是由脾阳不运产生眼睑、肌肉相关的疾病如：麦粒肿、霰粒肿、后天麻痹性斜视等。代表方剂：四逆辈及理中汤。主要辨证思路：1）四逆辈包括：四逆汤、真武汤、附子汤证；以背腹畏寒、手足发冷、骨节疼痛、脉沉细为辨证要点。肾阳不足表现为下焦寒如怕冷、乏力、手足不温、腰痛、多梦易醒、月经过多或过少、小便清长等。肾阳不足导致虚火上炎、上焦热者表现为燥热、眼干、烧灼感、口渴、入睡困难、心慌气短等。2）中焦虚寒即理中汤证表现为口不渴、大便溏稀、腹部胀满、吃不下、吃后腹胀满等。3）预防保健：可作为40 岁以上的人群的保健用药长期服用，可温补肾阳，延缓衰老。《扁鹊心书》[9]云：“故为医者，要知保扶阳气为本。人至晚年阳气衰，故手足不暖，下元虚惫，动作艰难。盖人有一息气在不死，气者阳所生也，故阳气尽必死。人于无病时，常灸关元、气海、命门、中脘，更服保元丹、保命延寿丹，虽未得长生，亦可保百余年寿矣。”

3.3 开阳 目属离（心火），属阳，居高位，其外纯阳，内涵真阴，与坎宫（肾水）交流，形成水火既济之势，一旦失和则会出现眼部的诸多表现。结合《伤寒论》中的开阖枢理论[10]即太阳、太阴为开，阳明、厥阴为阖，少阳、少阴为枢；开阳为开太阳和开太阴：一方面太阳不开，邪无出路而出现伤寒之证，因此与外感有关的眼部疾病。如感冒后的病毒性结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、带状疱疹性角膜炎、眼肌麻痹、视神经炎等均可用开阳之法辨证治疗。开太阳的代表方剂为：麻黄汤、桂枝汤。另一方面开太阴功能失调表现为阳不入阴而出现的脏寒证和阳不入阴则离火（心火）上炎证；因此眼部属血轮范畴的眼科疾病如：急性泪囊炎、内眦部的炎症等也可用开阳法辨证治疗。开太阴的代表方剂为：小建中汤和泻心汤。主要的辨证思路：1）太阳表虚证：临床表现如汗出、怕风、脉浮、发热、包括黄汗症、感冒、自汗等。2）太阳经循行部位的兼症：荨麻疹、肢体麻木、三叉神经痛、面神经麻痹、坐骨神经痛、肩周炎等。3）太阴不开，阳不入阴而出现脏寒：表现为口不渴、自利、腹满腹痛、胃口凉、食不下、食则腹胀满等症，阳不入阴则离火上炎而表现出心下痞满、腹胀、烦躁、内热感、失眠多梦等。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，36 岁，主因“双眼红、痒反复发作1 月”于2022 年3 月12 日就诊。1 月前出现无明显诱因的眼红、痒，因既往有过敏性鼻炎病史，自行到药店点用抗过敏的药物，具体不详，反复发作1 月，且逐渐加重而来门诊就诊。眼部检查：双眼外观未见异常，结膜充血++，泪河较窄，双下眼睑可见大量滤泡，角膜清，前房深浅可，晶体透明度可。眼压：右眼：16 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）左眼13.6 mmHg。四诊资料：口苦，口渴，喜热饮，耳部不适，眼痒，眼干，怕冷，纳差，不喜饮食，睡眠可，月经周期正常，痛经，经期乳房及两侧胀痛不舒，便秘，小便可，舌红苔薄，脉弦。西医诊断：过敏性结膜炎，干眼；中医诊断：时复目痒，证属少阳枢机不利，目失所养，治法：和解少阳；予以小柴胡汤加减：北柴胡40 g，黄芩15 g，桂枝30 g，白芍30 g，党参20 g，炙甘草20 g，清半夏15 g，炒枳壳20 g，姜厚朴20 g，牡丹皮20 g，生姜50 g，大枣12 枚。7 剂，水煎服。2 诊（2022 年3 月19 日）：诉眼红，眼痒，眼干症状基本消失，口苦、月经期间痛经及诸症明显好转，大便畅，余无明显不适。守方14 剂治愈。

按语：本例患者临床表现为双眼红、痒反复发作，诊断为过敏性结膜炎，病位在白睛属风轮，属肺，患者口苦，经期乳房及两侧胀痛不舒等症状，属肝阳升发不畅，少阳枢机不利，此为“阳主”致肺金肃降不利而表现为白睛发红，眼干眼痒等“阴从”诸症；因此用“升阳”之法，用小柴胡汤升阳，畅达气机，肝阳升，少阳气机畅达则口苦、经期症状均好转此为“阳主”“阴从”为肺之肃降功能修复，大便畅，眼痒、眼干、眼红等症消失。

4.2 病案2 患者男性，51 岁，主因“右眼视力骤降2 月”于2022 年8 月1 日就诊。2 月前因着急生气后出现右眼视力骤降，就诊于眼科医院，诊断为：糖尿病视网膜病变，玻璃体积血。建议手术治疗，患者恐惧手术，来门诊就诊。既往糖尿病病史10 年余，血糖控制不佳；眼部检查：视力：右眼：手动/眼前，左眼：1.0；双眼外观无异常，角膜清，前房深浅可，晶体皮质轻混，眼底：右眼眼底窥不清（见图1），左眼视盘界清色可，动脉细，走形迂曲，静脉充盈，走形可，网膜颞侧模糊可见出血灶。辅助检查：右眼眼部B超：玻璃体积血（见图2）。四诊资料：怕冷，腰部以下膝盖尤为严重，双腿无力，四肢末端麻木，口渴，手足凉，纳可，入睡困难，多梦，易醒，性急，夜尿多，大便干，难解，舌淡胖苔薄白，脉沉细。西医诊断：糖尿病视网膜病变，玻璃体积血。中医诊断：消渴目病，暴盲（阳虚血瘀证），治疗宜温补肾阳，通经活血；予以附子汤加减：附子10 g，茯苓50 g，炒白术30 g，白芍30 g，党参30 g，桂枝30 g，干姜10 g，酒山萸肉60 g，生地黄30 g，天花粉30 g，栀子10 g，牛膝30 g，败酱草30 g，泽泻30 g。7 剂，水煎服。2 诊（2022 年8 月8 日）：诉右眼视物较前清晰，口渴基本消失，腿部仍怕冷，大便每日1 次，较前明显好转，纳可，四肢麻木症状改善，睡眠好转，怕冷较前好转，舌淡胖，脉沉细，上方将干姜加至20 g 守方28 剂。3 诊（2022 年11 月28 日）：3 个月后复诊，视力：右眼：0.6，左眼：1.0。眼前节症状大致同前，眼底：右眼视盘界清色可，动脉细，静脉充盈，血管走形可，网膜未见明显出血点，左眼动脉迂曲较前改善，网膜未见明显出血灶，（见图3）。辅助检查：右眼眼部B 超：玻璃体混浊（见图4）。为巩固疗效，将上方制成丸剂继续服用3 月。

图1 治疗前右眼眼底Fig.1 Right eye fundus before treatment

图2 治疗前右眼B 超Fig.2 Right eye ultrasound before treatment

图3 治疗后右眼眼底Fig.3 Right eye fundus after treatment

图4 治疗后右眼B 超Fig.4 Right eye ultrasound after treatment

按语：患者临床表现为右眼视力骤降，诊断为“糖尿病视网膜病变，玻璃体积血”，病位在瞳神，属肾；患者怕冷，手足凉，夜尿多，脉沉细等症属肾阳不足，此为“阳主”而致阳虚血停，表现为玻璃体积血，视力骤降等“阴从”诸症。即“阳停一刻，阴即停一刻”，宜用“补阳”之法，予附子汤温补肾阳，阳气旺盛，“阳行一寸，阴即行一寸”，血行通畅玻璃体积血吸收，“阳主”症状好转，阴精充足则患者视力明显提高，怕冷，手足凉，夜尿多等“阴从”诸症明显改善，从而获得很好的临床疗效。

5 小结

“阳主阴从”理论强调的是在阴阳平衡中阳气的主导地位。《灵枢·卫气行》云：“是故日行一舍，人气行三阳与阴分，常如是无已，与天地同纪。”正如“阳常有余，阴常不足”是揭示大自然界中阳气得保持有余的状态才是常态，也是和“阳主阴从”理论是一脉相承的，以此为理论结合阳气的升降出入运行情况采用升阳、补阳、开阳的辨证方法在眼部疾病中进行辨证治疗为临床治疗眼部疾病提供一定的参考，但要完善“阳主阴从”理论在眼科的运用，仍需更多的临床科研来进一步探讨。