长期卧床老年病人并发肺炎的危险因素及Nomogram 预测模型构建

2023-08-29郭丝雨张紫薇

护理研究 2023年16期

刘霞，郭丝雨，张紫薇

首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050

坠积性肺炎是长期卧床病人常见并发症，其具有预防或治疗困难、病死率高等特点，老年病人大多合并心功能减弱，长期卧床导致其肺底部处于瘀血状态，呼吸道分泌物不易排出，若呼吸道分泌物长期堆积于中小气管，可引起坠积性肺炎[1-2]。坠积性肺炎病人临床表现较为隐匿，漏诊、误诊率较高，因而需明确肺炎的危险因素，早期识别肺炎高危病人，尽早采取有效预防措施。Nomogram 预测模型是变量、结果事件相关性的直观评分系统，可用于计算结果事件发生风险概率，若该模型贴合度、预测风险能力指数（C-index）、受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）良好，表明该模型具有一致性及高度预测效能[3-4]。目前，临床上尚未构建长期卧床老年病人并发肺炎的Nomogram 预测模型，本研究分析肺炎发生的危险因素，基于危险因素构建Nomogram 预测模型，为临床预测及防治长期卧床老年病人并发肺炎提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2022 年1 月我院老年科收治的176 例长期卧床病人。纳入标准：1）年龄≥60 岁；2）出现呛咳、气急、发绀等症状；3）体温＞37 ℃，发热时间≥3 d；4）诊断为肺炎。肺炎诊断标准：1）符合坠积性肺炎诊断标准[5]；2）痰培养显示细菌感染；3）白细胞、中性粒细胞计数增高；4）经X 线、CT 检查确诊为肺部感染；5）感染部位集中于双侧中下肺或下肺背段；6）临床资料完整者。排除标准：1）合并免疫系统疾病者；2）近3 个月接受皮质类固醇治疗者；3）合并其他部位原发性感染者；4）入组前已确诊为肺部感染、肺结核者。根据是否并发肺炎分为肺炎组82 例、无肺炎组94 例。

1.2 调查方法

调查对象为长期卧床老年病人，疾病涉及心力衰竭、骨和关节疾病、脑卒中后遗症、肾功能衰竭、下肢截肢、跌倒后综合征。制定病人并发肺炎情况调查表，记录可能引发坠积性肺炎的危险因素，包括年龄、性别、体质指数、合并疾病、卧床诱因、咳嗽疼痛、口腔清洁度、意识障碍、吞咽障碍、营养途径、机械通气、营养不良。

1.3 调查内容相关诊断标准

口腔清洁度：使用口腔护理清洁度调查表评估调查对象口腔清洁度，包括舌、牙齿、唇、牙床、黏膜等，采用Likert 3 级评分制，总分为24 分，分值越高表明口腔清洁度越差[6]。意识障碍：使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估意识障碍情况，包括睁眼反应、肢体运动、语言反应3 部分，总分15 分，分值越低表明意识障碍越严重[7]。吞咽障碍：采用Gugging 吞咽功能评估量表（GUSS）评估吞咽功能，包括间接吞咽、直接吞咽3 部分，总分20 分，分值越高表明吞咽功能越好[8]。营养不良：体质指数＜18.5 kg/m²，3 个月内体质指数降低幅度＞5%[9]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件处理数据，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，定性资料以例数、百分比（%）表示，行χ2检验；采用Logistic回归方程分析长期卧床老年病人并发肺炎的相关影响因素，构建Nomogram 预测模型；采用ROC 曲线及AUC 评估其预测价值；采用决策曲线分析（DCA）评价预测模型的临床获益度，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 长期卧床老年病人并发肺炎的单因素分析

结果显示，肺炎组卧床时间长于无肺炎组，咳嗽疼痛、口腔清洁度较差、意识障碍、吞咽障碍、有创机械通气、营养不良病例数多于无肺炎组（P＜0.05）。详见表1。

表1 长期卧床老年病人并发肺炎的单因素分析结果

2.2 长期卧床老年病人并发肺炎的Logistic回归分析

以单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量，是否发生肺炎为因变量进行Logistic 回归分析，结果显示，卧床时间、咳嗽疼痛、口腔清洁度较差、意识障碍、吞咽障碍、有创机械通气、营养不良是长期卧床老年病人并发肺炎的相关危险因素，详见表2、表3。

表2 变量赋值情况

表3 长期卧床老年病人并发肺炎影响因素的Logistic 回归分析结果

2.3 长期卧床老年病人并发肺炎的Nomogram 预测模型

基于Logistic 回归分析筛选出的卧床时间、咳嗽疼痛、口腔清洁度较差、意识障碍、吞咽障碍、有创机械通气、营养不良7 个危险因素，绘制Nomogram 预测模型，结果显示，该模型的C-index 为0.931，提示其具有较高预测能力，详见图1。ROC 曲线显示，该Nomogram 预测模型的AUC 为0.931[95%CI（0.676,0.958）]，敏感度为90.24%，特异度为85.37%，详见图2。绘制DCA 曲线显示，该Nomogram 预测模型具有正向的净获益，详见图3。

图1 长期卧床老年病人并发肺炎的Nomogram 预测模型

图2 长期卧床老年病人并发肺炎的预测模型ROC 曲线

图3 长期卧床老年病人并发肺炎的Nomogram预测模型临床获益度DCA 曲线

3 讨论

长期卧床病人自主体位改变幅度、胸廓活动较小，肺部通气功能降低，气道分泌物易堵塞终末支气管，加之肺脏底部水肿可引起炎性反应[10]。长期卧床病人自主神经功能紊乱、创伤后颅内压增高，引起血氧交换异常，导致肺血管阻力增加，毛细血管通透性增高，同时胃内容物、口鼻部位混合物可能出现反流，进一步诱发肺炎[11]。本研究尝试通过建立Nomogram 预测模型，以提高对肺炎的预测准确性，对完善治疗计划、加强临床管理具有一定指导价值。

本研究结果显示，卧床时间、咳嗽疼痛、口腔清洁度较差、意识障碍、吞咽障碍、有创机械通气、营养不良是长期卧床老年病人并发肺炎的相关危险因素。表明合并上述危险因素病人属于肺炎的高危人群。曹晶晶等[12]研究显示，卧床时间≥10 d 是脑卒中后卧床病人继发肺部感染的危险因素。与本研究结果相似，老年病人长时间卧床导致胃食管反流，易引起继发肺部感染，同时伴随自主咳嗽能力减弱，易引发咳嗽疼痛，无法清除黏性分泌物，导致细菌大量生长[13]。临床应予以针对性护理干预，减少卧床时间，积极治疗原发性疾病时应进行肺部检查，尽早进行干预，同时还应鼓励病人自主咳嗽，及时排出呼吸道黏性分泌物，对于无法自主排出黏液者，可给予雾化吸入治疗。机械通气促使口腔分泌物潴留，易引起口腔感染等并发症，加重病情严重程度[14]。研究显示，70%肺炎致病菌源于口咽部，机械通气可破坏声门物理屏障，加之口腔分泌物潴留，致使口咽部定植细菌进入肺部诱发肺炎，而口腔护理可清除黏附于牙齿、牙龈上的痰痂及死角部位残余物，减少残留牙菌斑数量，降低肺炎发生率[15-16]。口腔护理还可改善吞咽功能，清洁口腔时介入口腔运动，可促进舌肌、颊肌、咀嚼肌群训练，改善其吞咽功能，降低口腔局部并发症发生率。

意识障碍是脑卒中病人并发相关性肺炎的危险因素[17]。本研究证实，老年长期卧床病人意识障碍与并发肺炎有关，长期卧床病人出现意识障碍时中枢神经受损严重，其咳嗽能力较差，吞咽反射能力减弱[18]。意识障碍致使吞咽中枢损伤，促使口咽部、舌黏膜感觉减退，诱发吞咽功能障碍，增加吸入性肺炎发生风险[19]。吞咽障碍病人以摄入流质食物为主，进食同等体积食物条件下其总热量降低，这就表明吞咽障碍病人存在营养不良等问题[20]。吞咽障碍还可降低体质指数，进一步降低机体免疫力。研究显示，吞咽障碍是脑卒中相关性肺炎肺部感染的危险因素[21-22]。吞咽障碍病人常采用鼻饲饮食，长时间留置管道可减弱胃肠动力，增加胃食管反流、误吸风险，应通过吞咽训练改善其吞咽功能或改善饮食方法，以此降低肺炎发生风险。研究显示，60%颅脑损伤病人接受机械通气时间＞7 d 可增加肺部感染发生风险[23]。本研究结果显示，有创机械通气可增加长期卧床老年病人并发肺炎的发生风险。临床应缩短机械通气时间，降低有创机械通气使用频率，针对机械通气病人调整抗感染方案，降低多重耐药菌感染风险。王玉等[24]研究表明，肺炎感染组病人营养不良比例高于未感染组，与本研究结果相似，分析原因可能为长期卧床病人消化吸收能力降低，但消耗能量增多。营养不良可降低细胞或体液免疫力，减弱机体对病原菌抵抗能力。研究显示，改善营养状况可提高生活质量[25-26]。应早期评估病人吞咽功能、营养状况，加强营养支持，同时，病人卧床期间应指导家属辅助病人进行床上运动，待病人病情稳定后应尽早下床活动。针对免疫力低下者应进行保护性隔离，降低肺部感染风险。同时，本研究基于Logistic 回归分析筛选出的7 个危险因素构建了Nomogram 预测模型，结果显示，该模型预测肺炎的AUC 为0.931，C-index 为0.931，表明该模型在早期预测长期卧床老年病人并发肺炎方面具有一定价值。DCA 曲线提示该模型具有临床有效性。临床应关注上述危险因素，予以干预治疗或改变临床进程。