基于络病学探讨慢性肺系病稳定期病机根本及其与肺功能的相关性*

中国中医科学院望京医院呼吸科

冯文烨 董可欣 吴 蔚(北京 100102)

提要 慢性呼吸系统疾病患病率高、疾病负担大、起病隐匿、病机复杂。本文基于络病学理论，融合现代肺功能检查技术，试探讨气虚络瘀为慢性肺系病稳定期病机根本及其与肺功能下降的相关性。旨在发展中西医防治慢性呼吸系统疾病理论，从而推动中医学与现代医学检查手段的紧密结合，充分发挥中医学理论的优势与特色，为慢性呼吸系统疾病防治提供参考。

慢性呼吸系统疾病包括慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化等。《健康中国行动(2019—2030年)》中指出，慢性非传染性疾病已成为居民的主要死亡原因和疾病负担，其导致的负担占总疾病负担的70%以上[1]。一项关于1990—2017年中国及其各省的死亡率、发病率和风险因素的研究发现，脑卒中、缺血性心脏病、肺癌和慢性阻塞性肺疾病(COPD)为我国病死率前4位的疾病[2]。我国一项全国性调查显示COPD患病率为13.6%，已成为一个主要的公共卫生问题[3]。可见慢性呼吸系统疾病防治工作压力巨大。慢性呼吸系统疾病起病隐匿，早期诊断严重不足，导致病情迁延，预后严重不良。《健康中国行动(2019—2030年)》提出将肺功能检查纳入40岁及以上人群常规体检项目[1]。《“健康中国2030”规划纲要》将慢性呼吸系统疾病的防控纳入健康中国建设考核指标，同时指出要充分发挥中医药的特色与优势，促进中西医相互结合[4]。但中医学具有“言气不言质、言象不言器”等特点，使得对病机认识的不同成为中西医学融合发展的关键屏障。目前对于络病学理论的探索研究不断深入，王永炎院士团队认为络病理论的发掘和发展对于关键病机的认识非常重要，甚至有可能成为未来中西医共识的突破点[5]。我们要继承传统中医学理论体系的优势，并借助现代科学技术，结合现代医疗手段，发展中医学。慢性肺系病反复发作、经久难愈的临床特点符合络病正虚邪实、病势胶着、入络入血的特点，属于络脉病变，因此本文将从络病学理论出发探讨慢性肺系病的病机演变过程及其与肺功能检查指标的相关性，以期为慢性肺系病防治提供建议。

1 络病学理论渊源

自上世纪80年代起，国内专家开始了关于络病学古籍及文献的整理研究，并应用于临床进行验证。王永炎院士团队指出“虚、瘀、毒”为络脉病证的主要病理改变，并以血管性痴呆和糖尿病血管病变作为代表性病种开展动物实验研究加以验证[6]。此后更多学者继续整理络脉、络病相关古籍文献，经过历代医家不断发展、补充、完善，2006年吴以岭院士出版《络病学》《气络论》等专著，建立了络病辨证论治理论，为现代络病学的发展奠定了基础。在此基础上进一步发展，2010年出版《脉络论》，提出“脉络学说”，并依据这一理论创制通心络胶囊、参松养心胶囊等临床常用药物[7]。

2 气虚络瘀为慢性肺系病病机根本

2.1 肺络是肺脏结构和功能的基本单位 吕晓东教授认为肺络的结构特点可以概括为：(1)阳络居外，阴络网密；(2)气络有象，血络有形；(3)张弛有度，舒缩有道[8]。络脉系统错综复杂，广布于脏腑组织间，发挥其维持生命活动和肌体内环境稳定的功能。络脉依据其分布部位不同可分为阳络和阴络，阳络在人体体表分布，而“阴络乃脏腑隶下之络”，循行布散于脏腑组织之间，是相应脏腑组织结构的有机组成部分。肺络隶属肺脏，根据其功能的不同，又可分为经络之络“气络”、络脉之络“血络”以及“络脉缠绊”；三者构成一个网络系统布散于肺脏及附属的肺系组织，渗灌濡养肺脏及其附属结构，是肺脏发挥其“主气、通调水道、朝百脉、主治节”生理功能的结构基础[9]。

气络是经气运行的通道，肺气在肺之气络中运行，宣发肃降维持着肺的生理功能。《素问·阴阳应象大论》中云：“天气通于肺。”气络张弛有度，舒缩有道，是肺脏主司呼吸之气，吸清呼浊，吐故纳新功能的基础。肺主一身之气的生成及运行，《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸焉。”宗气在胸中生成，以气络为通路，发挥其司呼吸、行气血、资先天的生理功能，以维持肌体正常生命活动。

血络为津血运行的通道，肺主通调水道、朝百脉依靠肺之血络为通路。姚止庵《素问经注节解》释曰：“言血之精华，既化而为脉，而脉已有气，流行于十二经络之中，总上归于肺。肺为华盖，贯通诸脏，为百脉之大要会，故云朝百脉也。”全身的津血以肺之血络为通路汇聚于肺，再通过肺之血络把津血输布全身以濡养全身脏腑组织。血络与气络相伴而行，其末端之络脉缠绊发生营卫交会生化，是脏腑组织进行津、气、血相互转化的物质交换与能量代谢场所。

2.2 慢性肺系病病机演变 络病的病机特点是易入难出、易滞易瘀、易积成形[10]。王永炎院士认为络病的基本病理变化为虚瘀毒作祟、阻滞于络脉，这其中络虚是络病产生的始动因素(论癖毒阻络是络病形成的病理基础)。因此慢性肺系病病入肺络，则易入难出病程长，日久气虚，不能推动津血运行，产生痰瘀等病邪盘踞脏腑之络，疾病缠绵难愈。络脉是气血运行的通道，也是病邪传变的通道。叶天士指出“初病在经，久病入络，经主气，络主血”。疾病初起，无论是外邪入侵还是内邪滋生，首先影响的当是气的运行，气络功能紊乱，病情缠绵，日久则气络亏虚。《素问·六微旨大论》中有言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”气机升降出入通调顺畅，则肌体生命活动正常；气机升降失常，则会影响津血等物质代谢，各脏腑也不能发挥其正常的生理功能。叶天士认为“经年累月，外邪留着，气血皆伤……其化为败瘀凝痰，混处经络……多年气衰延至废弃沉疴”。慢性肺系病病情缠绵，气络亏虚，病邪由气入血。经气无形，但津血有形，津血留着导致痰瘀等病理产物的产生，疾病也随之从无形的功能性病变发展为器质性病理损害。王琦基于络病理论认为慢阻肺气道重构的中医病机当为“肺络微型癥瘕”：肺病久治不愈，耗伤正气，肺络虚损，络气不畅，津凝成痰、血滞成瘀，痰瘀交阻，稽留肺络，酿生毒邪，诸邪胶结难解，聚瘕成积，痹阻肺络，损伤肺脏，进而加重病情并导致慢阻肺气道重构的发生[11]。研究表明构成COPD稳定期的病性证素12项，以气虚、痰、血瘀、阴虚为主，其中单一证素以气虚的频率最高，三证素组合以气虚+痰+血瘀多见，可见COPD稳定期以气虚为主，日久渐生痰瘀[12]。有一项研究比较了96例肺间质纤维化患者各中医证型在不同疾病严重程度的构成比，结果显示气阴虚血瘀证贯穿疾病之始终，轻度时以肺气虚证为主，中度时以肺脾气虚证、肺阴虚证为主，而重度时则以肺肾阴虚及痰瘀互结证为主[13]。慢性肺系病病情迁延，气络亏虚致痰瘀阻络，气虚络瘀成为慢性肺系病病机之根本。

3 气虚络瘀与肺功能下降的相关性

肺功能检查运用呼吸生理知识和现代检查技术探索人体呼吸系统功能状态，是慢性呼吸系统疾病诊断、鉴别诊断、疾病严重程度分级、病情进展、疗效评估、预后判断的重要客观依据[14]。现代医学认为呼吸由外呼吸、气体在血液中的运输和内呼吸3个相互衔接且同时进行的环节组成[15]。外呼吸包含肺通气与肺换气2个过程，肺容积检查、肺量计检查、肺弥散功能检查的检查结果正是用来评价肺通气与肺换气过程是否存在障碍。

3.1 肺功能反映肺络功能状态 肺络作为肺结构和功能的基本单位，应包括现代医学的肺血液循环、淋巴循环、气体交换系统及神经-内分泌-免疫调节网络系统。有学者认为肺之气络在解剖结构上类似于支气管树，血络与肺内微循环网络类似，络脉缠绊是整个网络的末端，从气络角度讲与肺内终末细支气管以下分支的具有呼吸功能的呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡非常类似，从血络角度讲与肺内微循环网络之间的迂回通路、直捷通路、动-静脉短路具有高度相似性[16]。王永炎院士团队认为现代医学对于呼吸系统通气与换气的认识局限于气，与中医学理论中气络并非一致。中医学理论言气不言质，因此对于肺络的认识不能单纯地与西医学解剖结构相对应，更多应该从功能层面相联系，将络脉作为传导、表达、调节、协调、传递的信息类物质的通道，同时也是病邪、废物出入的通道[5]。吴以岭院士认为中医络病学说研究的理论框架为“三维立体网络”，在研究人体生理功能、病理变化时应从时间、空间、功能3个维度去进行分析[17]。从肺络的空间维度分析即前述的解剖结构，肺之气络看作支气管树，血络与肺内微循环网络类似，络脉缠绊是整个网络的末端，发生营卫生会；从功能维度来看，肺络是气、血、津液运行的通路；从时间维度分析，包括肺络的的运行时速和常度，时速是时间与速度，常度是指气血正常循环状态和节律。

结合现代医学，可以认为肺功能的通气功能可以反映肺之气络(支气管树)吸清呼浊的功能，弥散功能正是反映络脉缠绊发生气血交换的功能；肺络中气血津液运行的时速可以结合现代医学的检测仪器进行检测，例如肺功能中呼气流速指标可以反映气络中气的运行速度。当肺络功能紊乱时，气血运行不畅，功能失衡，而出现咳嗽、咳痰、咳吐涎沫、咳血、喘息、气促等症状，肺功能出现通气功能障碍、弥散功能降低等。

3.2 慢性肺系病病机演变过程中肺功能的改变 基于络病理论分析，慢性肺系病初起在于气络，可因邪气入侵或体质等因素导致气络运行不畅，气的运行速度减低，呼气流速降低，出现小气道功能障碍及咳嗽、气短甚至胸闷、喘息等症状；慢性肺系病反复发作，久病气络亏虚，鼓动无力，肺通气的动力不能克服阻力，出现通气功能障碍以及胸闷、喘促、呼吸不利等症状；气络亏虚，气化不利，影响络脉缠绊营卫交会，出现弥散功能降低及心悸胸闷、唇舌青紫等症状；气虚日久，渐及血络，无力推动血及津液的运行，产生痰瘀等病理产物，进而加重病情，肺功能出现不可逆的损害。例如COPD反复发作，气道壁反复损伤、修复，导致气道壁增厚，出现固定性的气道阻塞，肺功能不可逆损伤。

方统念等对315例COPD患者进行辨证分型和肺功能检查发现，COPD患者的肺功能分级不同其证型特点不同，气虚证在肺功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级中比例最高，在Ⅳ级中偏低，痰浊证、寒凝证在肺功能Ⅳ级中比例最高，随着肺功能分级的加重，由气虚逐渐表现为虚实夹杂、多证相兼等复合证型[18]。一项研究对不同证候的间质性肺疾病的肺功能指标进行了比较，研究显示145例患者中出现频率最多的证候依次是气阴两虚、气虚血瘀、气虚痰阻，且3种证候的弥散功能指标均低于正常组，组间比较弥散功能气阴两虚>气虚血瘀>气虚痰阻[19]。张晓丹等研究了118例支气管哮喘患者中医证型与肺功能的相关性，发现肺功能指标无兼证组>兼瘀血证组>兼痰浊证组[20]。可见慢性肺系疾病病位首先在气络，气络亏虚，渐及血络，最终产生痰瘀等病理产物，气虚络瘀，肺功能也随着病情进展逐渐下降，最终出现不可逆的损害。

3.3 补虚通络法可改善肺功能指标 清代叶天士《临证指南医案》中指出“大凡络虚，通补最宜”。慢性肺系病稳定期的病机根本为气虚络瘀，当予以补虚通络之法，通补兼施，寓通于补。近年来研究发现党参、黄芪、丹参、水蛭等药物在抑制相关细胞因子、胶原蛋白及相关因子、血管内皮生长因子及黏附因子的表达等多个环节中发挥作用，减缓了肺纤维化进程[21-23]。动物实验显示益气活血化痰法可改善支气管哮喘大鼠肺功能以及肺组织病理学变化，减轻气道重塑，改善哮喘症状[24]。朱凌云自拟补肺通络方治疗COPD稳定期可显著改善患者肺功能，有效降低血清COX-2、PGE2、MMP-9水平以抑制肌体炎症介质过度释放，减少急性发作次数与病情程度[25]。也有研究发现补肺活血胶囊可一定程度上能延缓特发性肺纤维化患者肺功能下降[26]。王琦院士认为COPD气道重构在治以“通”为总则，在补虚基础上化痰祛瘀，肺病日久，息于肺络，渐成癥瘕，单用行气化痰、活血化瘀药物难以起效，当加用虫类药物消癥通络[11]。现代药理研究也表明水蛭可以显著改善慢性肺系病血液高凝状态[27]。吴双月运用消癥通络法治疗COPD稳定期的临床研究发现消癥通络法可以改善COPD稳定期患者小气道功能[28]。

4 小结

综上所述，气虚络瘀为慢性肺系病的根本病机。在临证治疗时标本兼治，治标在于通络，治本在于补虚。慢性肺系病气络亏虚，渐及血络，而生痰瘀，肺功能也随病程进展逐渐降低，出现不可逆损伤。因此在慢性肺系病防治过程中应注重肺功能检查与中医理论的结合，应用补虚通络之法时可观察肺功能指标的变化，以更加客观地评价药物疗效。