大数据分析在医保基金审计中的应用

2023-08-26魏少文

环渤海经济瞭望 2023年6期

魏少文

一、前言

随着大数据分析在审计项目中的应用，在医保审计中运用大数据分析十分必要。本文通过介绍医保基金审计运用大数据分析发现问题的思路与方法，以期帮助相关从业人员在审计项目中更好地运用大数据分析。

二、医保基金审计中运用大数据分析的必要性。

新型农村合作医疗制度是新时期政府解决“三农问题”、构建和谐社会的一项重大举措。近几年，随着农村合作医疗统筹面和基金规模的不断扩大，如何管好、用好这些“救命钱”是摆在基金管理机构及监督机构面前的一大难题。新型农村合作医疗保险基金涉及面广、资金量大、涉及机构和人员众多。同时，随着信息化在医疗机构的普及，医保基金业务数据总量巨大，形式复杂多样，传统的审计技术方法遭遇瓶颈，已无法满足审计质量要求，导致审计风险加剧。在这一背景下，审计部门亟须创新审计方法。通过引入大数据思维，运用大数据分析方法，既能较全面地审计医保基金业务，将审计触角伸到手工审计无法涉及的范围，又能通过对相关数据进行审计分析，迅速锁定疑点。在提高审计效率的同时，规范管理机构的基金管理行为、提高基金管理能力，更好地发挥审计“治已病、防未病”的职能作用[1]。

三、医保基金审计运用大数据分析发现问题的思路与方法

（一）审计准备阶段

1．电子数据的采集

从“新农合”管理系统后台采集新型农村合作医疗基金业务数据表格14张，Excel格式的业务数据表4张；从县卫生与计划生育局获取各乡镇年度农村二女绝育户、独生子女户参加新型农村合作医疗补助花名册Excel表格1张；从民政局获取资助城镇和农村年度低保重残新农合缴费Excel表格2张；从延伸审计医院获取该院收费系统导出收费详单Excel表格2张。

2．数据校正和初步处理

取得数据后，首先了解、熟悉数据的总体情况，分析数据的类型及表间结构，对业务数据进行初步处理，做好业务数据差错修正、冗余数据清理工作。

（二）运用大数据分析发现问题的思路与方法

1．问题一：重复发放参合人员个人新农合缴费补助款

审计思路：审计组通过查阅相关文件了解到二女户、独女户、低保户新农合缴费实行政府补助，采取先征后补。其中二女户、独女户的补助款由县卫计局发放，低保户补助款由民政局发放。以“身份证号”为主键，通过SQL语句比对，检查同是两种对象的参保人员是否重复发放新农合缴费补助。

审计方法：

（1）将县卫计局、县民政局获取的Excel表格，整理后导入数据库，按要求命名。

（2）以“身份证号”为主键，比对“卫计局新农合补助花名册”与“民政局农村新农合补助花名册”重复的人员，命名为“疑点1”，保存到“分析数据”里。执行SQL语句：select * from 衛计局新农合缴费补助名册；where 身份证号码 in （select 户主身份证号 from 民政局农村新农合补助花名册）or 身份证号码 in （select 证1 from 民政局农村新农合补助花名册）or 身份证号码 in （select 证2 from 民政局农村新农合补助花名册）or 身份证号码 in （select 证3 from 民政局农村新农合补助花名册）

（3）以身份证为主键，比对“卫计局新农合补助花名册”与“民政局城镇新农合补助花名册”重复的人员。SQL语句：select * from 卫计局新农合缴费补助名册；where 身份证号码 in （select 户主身份证 from 民政局城镇新农合补助花名册）or 身份证号码 in （select 成员1身份证 from 民政局城镇新农合补助花名册）or 身份证号码 in （select 成员2身份证 from 民政局城镇新农合补助花名册）or 身份证号码 in （select 成员3身份证 from 民政局城镇新农合补助花名册）。

审计结果：审计过程中，审计组对比了二女户、独女户与低保户对象，发现重复发放同是二种身份对象的新农合个人缴费补助款。

2．问题二：按病种定额结算政策效果差及医疗机构通过拆分病种及治疗过程多结算按病种定额补偿费用，套取医保基金

审计思路：为便于管理，减少基金支出、减轻农民负担，“新农合”将21类疾病纳入重大疾病医疗保障范围，采取按病种定额结算方式。审计人员首先分析了新农合管理中心提供的年度重大疾病补偿信息表，发现就医人员医疗总费用小于实际补偿金额的情况普遍存在。为进一步揭示这一结算方式的优劣，审计人员对数据进行了深入对比分析。

审计方法：

（1）将新农合管理中心获取的年度重大疾病补偿信息表（Excel），整理后导入数据库命名为“重大疾病补偿信息表”。

（2）分别统计“重大疾病总住院人数”“实际医疗总费用”“按病种定额结算补偿总费用”，统计“实际补偿额”大于“医疗总费用”的住院人数及结算差额，“实际补偿额”小于“医疗总费用”的住院人数及结算差额，记录查询结果[2]。执行SQL语句1：select count （住院号）住院人次；sum （医疗总费用）医疗费总额；sum （实际补偿）实际补偿；sum （实际补偿与总费用差额）实际补偿与总费用差额；from （重大疾病补偿信息表）。执行SQL语句2：select count（住院号）住院人次；sum （医疗总费用）医疗费总额；sum （实际补偿）实际补偿；sum（实际补偿与总费用差额）实际补偿与总费用差额；from（重大疾病补偿信息表）；where实际补偿与总费用差额>0。执行SQL语句3：select count（住院号）；sum（医疗总费用）；sum（实际补偿）；sum（实际补偿与总费用差额）；from （重大疾病补偿信息表）；where实际补偿与总费用差额<0。

（3）在县外级补偿信息表里筛选出重大疾病人员在几家采取定额结算的医疗机构多次住院的情况，命名为“多次住院信息表”，保存到数据库。

（4）筛选出（3）中生成的“多次住院人员”表格里入院时间与出院时间差距小于7天的案例进行分析，选择有问题记录，保存数据库，并命名为“入院时间与出院时间接近表”。 SQL语句：select * from 多次住院信息表 a join 多次住院信息表 b on a.医疗卡号=b.医疗卡号；where datediff （D， a.出院时间，b.入院时间）<=7 and datediff（D， a.出院时间，b.入院时间）>0；order by a.住院号。

（5）对“入院时间与出院时间接近”表根据审计需要及审计查实的情况进行修正。

审计结果：

（1）按定額结算的补偿费用多于实际医疗总费用，未达到减少基金支出、减轻农民负担的政策制定效果。经分析，年度312例重大病种实际医疗总费用1124.68万元，按病种定额结算补偿总费用1399.35万元，年度按病种结算定额补偿总费用高于实际医疗总费用274.67万元，造成基金支出多192.26万元，个人负担多82.41万元。

（2）医疗机构通过拆分病种、人为拆分治疗过程多结算补偿费用，套取医保基金。通过对住院信息与大病补偿住院信息进行比对分析，发现14例被拆分病种及治疗过程。定点医院在参合人员住院治疗费用将要达到定额补偿标准时，将同一病种拆分成两个治疗过程或当天出院又以相同病种立即办理住院以多次按病种结算定额补偿费用。

3．问题三：违规报支普通门诊费用

审计思路：县新农合在乡镇公立医疗机构全面实施普通门诊报销政策。普通门诊报销不设起付线，每人每年400元封顶，单次门诊补偿最高限额100元，按照60%的比例予以补偿。年度执行过程中补偿政策调整为封顶线每人每年200元，单次门诊补偿最高限额50元。设置普通门诊报销是为方便参合人员平时小病的就医就诊，并且鼓励参保人员小病尽量在乡镇级医疗机构就医，合理利用医疗资源。但乡镇级医疗机构业务内控制度较不完善，较易发生违规报支行为[3]。审计通过调取门诊处方进行分析，发现审计疑点。

审计方法：

（1）审计人员通过抽查定点医疗机构，整体浏览定点医疗机构的结算数据、处方明细发现审计疑点。在编辑器输入、执行SQL语句，按数量顺序排列得到的表格。SQL语句：select * from 门诊处方明细信息 where 服务机构编号='35062310000101'

（2）根据“步骤一”得到的分析数据，审计发现部分乡镇卫生院存在一些参合人员通过报销门诊费用刷单味滋补性中药的疑点。审计组决定以点带面，利用SQL语句筛选出一次性刷滋补性中药250克以上（太子参200克以上）的记录，保存列表“违规报支门诊补偿费疑点”到数据库，按审计需要及实际情况进行汇总。SQL语句：select a.单据号，a.个人编码，a.患者姓名，a.患者性别，a.患者身份证号，a.家庭编号，a.挂号科室，a.经治医生，a.就医机构代码，a.[疾病代码（ICD10）]，a.本次基金支付，a.医疗费总额，收费项目名称，单价，数量，金额，处方日期 from 门诊收费表 a join 门诊处方明细信息 b on a.单据号=b.单据号 where 收费项目名称='太子参' and 数量>=200-―――――-查询不同项目更换收费项目名称（如：枸杞、党参、当归等滋补性中药）

审计结果：通过计算机数据比对发现部分参保人员为套取门诊费用，到乡镇卫生院门诊人为刷卡报销单味滋补性中药，违背设置门诊报销制度的初衷，其政策效用也未能充分发挥。

4．问题四：补偿比例虚高，医保系统与民营医院实际报销比例差异较大

审计思路：民营医院作为以营利为目的的单位，容易产生违规风险。审计组确定一家民营医院为延伸审计重点，发现民营医院收费系统未直接接入 “新农合”结算系统，医院收费系统数据与新农合系统结算数据不符。延伸过程中，审计人员采集医院收费系统数据与新农合结算数据进行比对，审查数据的一致性[4]。

审计方法：

（1）审计组从民营医院的收费系统采集到医院系统收费详单，将民营医院收费系统的年度收费详单导入到数据库，命名为“医院收费系统详单”。

（2）经对数据初步分析，发现民营医院未将全部的收费项目录入新农合系统，通过将参合人员姓名加2予以区分，通过数据库软件，按姓名汇总“民营医院收费系统详单”中姓名带2的金额，生成一张新的疑点数据表，并与新农合系统报销数据进行比对。

在SQL编辑器里输入SQL语句： select 姓名，sum（金额）汇总金额 from 医院收费系统详单 where right 姓名，1） like '2' group by 姓名

（3）根据收费发票、收费详单、新农合报销结算单等资料进一步核实，对获取的疑点数据新表进行核实、修正，汇总“民营医院医疗费用与新农合不一致情况”。

审计结果：审计组通过采集延伸民营医院收费系统的数据，运用大数据思维，充分利用获取的后台系统数据，有针对性地将医院收费系统和新农合报销系统比对，发现民营医院采用将部分自费项目未录入医保系统的方法，逃避基金监管机构对目录外收费的监管，人为提高基金补偿报销比例。

四、结语

以新型农村合作医疗基金审计为例，本文总结出要在具体项目中运用大数据分析，需要处理好以下两个方面：

（一）做好基础数据处理工作