低温等离子消融联合平阳霉素及生理盐水治疗咽喉部巨大血管瘤的临床效果

2023-08-25秦小玉张艳飞宋燕娄卫华胡守森高长辉

河南医学研究 2023年15期

秦小玉,张艳飞,宋燕,娄卫华,胡守森,高长辉

(1.郑州市中心医院血管外科,河南郑州 450001;2.郑州大学第一附属医院 a.咽喉头颈外科;b.血管外科,河南郑州 450052)

成人咽喉部血管瘤是相对少见的良性肿瘤,而巨大的咽喉部血管瘤更为罕见[1]。咽喉部血管瘤在早期阶段往往无明显症状,但当咽喉部血管瘤体积增长到相当大时,就会引起呼吸困难、吞咽不利、严重出血等并发症[2]。所以,巨大的咽喉部血管瘤一经发现,应当及时处理,不应被动等待观察,以免引发不可控制的严重并发症。临床上关于咽喉部巨大血管瘤的治疗尚无标准的治疗方法。瘤体内局部注射平阳霉素因其疗效可靠、安全性有把握、操作简便等优势,目前是咽喉部血管瘤比较常用的治疗方法[3],但咽喉部巨大的血管瘤常常需要数次治疗,不仅增加了患者的经济和心理压力,而且随着平阳霉素在患者体内量的累积,出现药物不良反应的风险也相应增加[4]。近年来,低温等离子技术在咽喉领域广泛开展,低温等离子联合平阳霉素注射治疗咽喉部血管瘤也逐渐开展。本研究选取78例咽喉部巨大血管瘤患者为研究对象,分析低温等离子联合平阳霉素及生理盐水注射治疗咽喉部巨大血管瘤的临床效果,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2013年4月至2022年1月郑州大学第一附属医院咽喉头颈外科收治的78例咽喉部巨大血管瘤患者的临床资料,其中接受平阳霉素注射配合低温等离子消融治疗的为对照组,接受低温等离子消融联合平阳霉素及生理盐水注射治疗的为观察组,每组39例。对照组:女23例,男16例;年龄4～78岁,平均(44.26±17.27)岁;瘤体大小(3.2 cm×2.6 cm)～(5.1 cm×4.5 cm);血管瘤类型毛细血管瘤18例,海绵状血管瘤21例。观察组:女20例,男19例;年龄2～76岁,平均(44.26±17.27)岁;瘤体大小(3.2 cm×2.6 cm)～(5.1 cm×4.5 cm);血管瘤类型毛细血管瘤12例,海绵状血管瘤27例。两组患者的年龄、性别、血管瘤大小及血管瘤类型比较差异无统计学意义(P>0.05)。血管瘤在喉镜下一般呈紫色、桑葚样,MRI显示血管瘤位于黏膜表面,主要位于咽侧壁、披裂皱襞、杓区、舌根、软腭、咽后壁、会厌舌面、环后区域等解剖区域。具体病变部位见表1。(1)入组标准:①经电子喉镜发现咽喉部巨大血管瘤;②病理分型属于海绵状血管瘤或毛细血管瘤[5]。(2)排除标准:①妊娠、哺乳期妇女;②有肺纤维化等严重的肺部疾病;③有较为严重的全身系统性疾病;④有严重的精神疾病;⑤曾经对平阳霉素或者博来霉素过敏。

表1 血管瘤累及部位及出现次数

1.2 手术方法

对照组:患者取仰卧位,全身麻醉,支撑喉镜下暴露术区。取临床常用细头皮针,剪去部分针柄,便于术中喉钳夹持针柄进行操作,用5 mL注射器连接头皮针,内含有提前混合均匀的注射液[盐酸利多卡因注射液(天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司,国药准字H20133209)5 mL及注射用盐酸平阳霉素(吉林敖东药业集团延吉股份有限公司,国药准字H20123357)8 mg],针头方向可根据具体操作用血管钳进行适当调整。若不能在一个视野中完全暴露瘤体,选择由下至上的顺序边治疗边后退支撑喉镜,直到完全处理完毕。先于瘤体解剖学的下端开始进行药物注射,由瘤体边缘至中心多点注射,每个点注射大约1.0 mL,直至血管里组织变得肿胀且黏膜泛白,注射针眼处以肾上腺素棉球轻微压迫后退出针头,以减少药物溢出。平阳霉素单次注射的总剂量不能超过8 mg。然后再用低温等离子(成都美创公司低温等离子射频消融系统含配套刀头,型号MC403)充分电凝瘤体表面(设置电凝止血级别为3档),直至黏膜完全变白,仔细观察无明显出血后,退镜结束手术。

观察组:同样采取仰卧位,全身麻醉,在支撑喉镜下进行注射提前混合均匀的注射液(盐酸利多卡因注射液5 mL及注射用盐酸平阳霉素8 mg),平阳霉素不能完全覆盖整个瘤体,剩余所有瘤体按照上述操作方法全部以生理盐水继续注射完毕,然后再联合低温等离子消融,方法同对照组。

1.3 观察指标及疗效评定

治疗期间密切关注患者有无呼吸困难、大出血等紧急情况,同时观察有无药物过敏、发热、胃肠道反应等症状。1、3、6个月及1 a复查喉镜,并做血常规、肝功能、肾功能及胸部CT等相关检查评估,根据切口恢复情况及有无瘤体残留决定是否需二次手术或继续观察,术后随访1 a。根据电子喉镜下瘤体大小及黏膜的色泽变化来评价治疗效果,疗效评定标准[6]:痊愈,即瘤体完全消失,黏膜色泽正常;显效,即瘤体缩小50%以上,病变器官功能显著改善,黏膜颜色接近正常;好转,即瘤体缩小<50%,血管瘤的颜色变浅;无效,即治疗后血管瘤大小无明显变化,或者仅有轻微的改善。总有效率为痊愈、显效、有效例数之和占总例数的百分数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗效果

随访1 a,观察组的治疗有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术治疗效果对比[n(%)]

2.2 围手术期观察指标

观察组手术时间、切口愈合时间短于对照组,术中出血量少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗指标对比

2.3 不良反应发生情况

治疗期间两组肺部CT、肝肾功能、凝血功能均无明显异常,观察组出现发热1例,切口溃疡1例;对照组发生发热3例,切口溃疡5例,对照组不良反应发生率(20.51%)高于观察组(5.13%),差异有统计学意义(χ2=4.129,P=0.042)。

3 讨论

血管瘤是一种发生于血管组织的良性肿瘤,以内皮细胞增生为特征,有多种病理类型,出现在咽喉部的血管瘤以毛细血管瘤、海绵状血管瘤为主[7]。小儿的血管瘤类型通常为毛细血管瘤,成人的常见类型为海绵状血管瘤[8]。咽喉部血管瘤位置深,结构复杂,手术创面瘢痕修复可能导致吞咽、发声等功能障碍,所以在治疗上需谨慎处理。较小的血管瘤症状通常不典型,不具有特异症状如异物感等,但是巨大的咽喉部血管瘤,一旦发生出血,会导致急性窒息死亡等严重后果[9]。咽喉部血管瘤的诊断主要依靠喉镜检查,病变深度依靠影像学检查。目前,治疗咽喉部较小血管瘤的方式包括血管瘤内注射硬化剂、内镜下激光切除、咽喉部开放手术切除及口服药物治疗等[10],但是治疗咽喉部巨大血管瘤的方法却鲜有报道。

巨大的咽喉部血管瘤通常需要多次手术或多次注射硬化药物。支撑喉镜下局部注射平阳霉素是目前治疗血管瘤的常用方法[11],平阳霉素属于抗肿瘤药物,是平阳霉素菌产生的博来霉素类抗生素,能抑制血管瘤内皮细胞DNA的合成,促进内皮细胞坏死,从而达到消退血管瘤的目的[12]。成人血管瘤多数为海绵状血管瘤,瘤体内血流缓慢,药物与内皮细胞有足够的时间起作用,使细胞坏死、血栓形成、瘤体纤维化。然而随着体内累积剂量的增加,皮炎、肺纤维化等不良反应的发生风险也可能随之增加。此外,多次手术治疗也会增加患者的恐惧心理,严重者可能会拒绝复查、放弃治疗。

近年来,低温等离子技术在咽喉头颈领域广泛开展,改变了原有咽喉部血管瘤的治疗方式。低温等离子设备的工作原理是:使用超低频率交流电激发生理盐水形成等离子体,该等离子体在低温(40～70 ℃)可作用于血管瘤的瘤体,打断血管瘤细胞间的分子键并使之汽化,形成切割和消融的效果,术中消融、切削、吸引和止血同步完成,使手术时间缩短[13-14]。张楠楠等[15]报道了低温等离子沿边界完整切除咽喉部血管瘤取得良好的手术效果,但未描述血管瘤的大小,考虑到在关键位置上巨大的血管瘤完整切除可能导致大出血、声带麻痹、喉腔狭窄、食管入口狭窄等并发症,所以认为完整切除术不太适合关键位置的巨大咽喉部血管瘤。等离子的直接损伤或热辐射损伤可能引起喉返神经功能障碍或前后联合、食管入口粘连狭窄,导致声嘶及呼吸困难、吞咽困难[16],所以对环杓关节附近、杓间区、前联合、环后区等关键位置的血管瘤不建议长时间使用低温低离子消融处理。本研究采用平阳霉素及生理盐水注射联合等离子低温消融,缩短了术中低温等离子使用时间,78例患者均未出现环杓关节运动障碍、呼吸困难、吞咽困难等并发症。

任芳芳等[17]报道了双极电凝联合平阳霉素治疗血管瘤需要1～2次。许雯等[18]报道了单纯平阳霉素治疗咽喉部血管瘤需要1～4次,平均2.13次。但这些报道中并未说明血管瘤的大小,因此可以推测随着血管瘤直径的增加,上述方案的治疗次数也应有所上升。本研究观察组接受低温等离子联合平阳霉素及生理盐水注射治疗,结果显示观察组总有效率高于对照组,且多数可1次手术即达到治愈的效果。观察组治疗过程中手术时间及术后恢复时间均短于对照组,术中出血量少于对照组,观察组的不良反应发生率低于对照组。表明低温等离子联合平阳霉素及生理盐水注射治疗咽喉部巨大血管瘤的临床效果确切,且不良反应少。分析原因,对照组平阳霉素单次注射的总剂量不能超过8 mg,平阳霉素不能完全覆盖咽喉部巨大血管瘤整个瘤体,未被平阳霉素覆盖的瘤体直接给予低温等离子消融,会造成治疗过程中瘤体出血较多、手术视野不清、周围组织刺激损伤较多等情况,间接导致术中手术时间及术后恢复期延长。观察组首先接受平阳霉素8 mg局部注射,未被平阳霉素覆盖的瘤体给予生理盐水注射,同样可以使瘤体肿胀、泛白,虽然生理盐水本身并无破坏血管瘤内皮细胞的作用,但是可以挤压排空海绵状血管瘤内的血液,再联合低温等离子消融,使术中出血量减少,视野清晰,治疗过程中低温等离子可精准消融已经肿胀泛白的瘤体,缩短了手术时间及患者术后恢复时间。周围组织刺激损伤较少,术后手术创面渗出减少,也减轻了患者术后痰中带血情况及术后因局部损伤吸收引起的发热,降低了术后不良反应的发生率,治疗次数的减少也大大降低了患者的经济与心理负担。然而在治疗过程中能否将生理盐水完全代替平阳霉素联合低温等离子射频消融治疗咽喉部巨大血管瘤还缺乏相关研究佐证,该治疗方案的长期效果也有待后续观察总结。