腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞用于腹部手术后镇痛效果的比较:meta分析

高文龙,魏晓永,刘茜,耿晓媛,孙娜,常鹏凌

(郑州大学第三附属医院 麻醉科,河南 郑州 450052)

腹横肌平面阻滞 (transversus abdominis plane block,TAP)作为多模式镇痛的重要组成部分已广泛应用于腹部手术[1]。腰方肌阻滞(quadratus lumborum block,QLB)是一种后腹壁阻滞,应用于腹部手术、髋部手术等复合麻醉、术后镇痛等[1-2]。QLB的镇痛效果腹部手术中已得到证实[3]。两种区域阻滞哪种更适合腹部手术尚有争议,因此,本文采用meta分析的方法比较QLB与TAP在腹部手术后的镇痛效果,为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

通过计算机检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMBASE、中国知网、万方和中国生物医学数据库等。检索时限为从建库至2022年10月。英文检索词:quadratus lumborum block、transversus abdominis plane block、abdominal operation。中文检索词:腰方肌阻滞、腹横筋膜阻滞、腹部手术。

1.2 选取标准

纳入标准:(1)随机对照试验;(2)研究对象为不限种族、性别、身高、体重的腹部手术患者;(3)包含QLB与TAP两种神经阻滞方式的比较。除以上3条外,文章内容最少包含如下任意1项:术后各时点的疼痛评分,包括使用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)和疼痛数字评分法(numerical rating scale,NRS)对术后疼痛进行评估;术后24 h内吗啡当量的阿片类药物的消耗量;不良反应(恶心呕吐、皮肤瘙痒)发生率;术后下床活动时间、首次排气时间及住院时间。

排除重复发表,无全文、数据不完整或有明显错误的文献。

1.3 数据提取及质量评价

针对标题和摘要的筛选以及随后的全文筛选由2位作者独立进行,如果出现分歧或冲突,2位作者与第3位作者进行讨论并最终达成共识。数据提取:作者姓名、出版年份、样本量、干预措施、结局指标等。采用Cochrane系统评价员手册标准对文献质量进行评价,结果以“低风险”“不清楚”“高风险”来表示。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行统计分析。计量资料采用均数差(mean difference,MD)及其95%置信区间(confidence interval,CI)表示,计数资料采用比值比(odds ratio,OR)及95% CI表示。对纳入的研究采用卡方检验,并根据P和I2的值进行异质性评估,若P>0.10,I2<50%,则被认为异质性较小,采用固定效应模型进行分析;否则认为结果存在异质性,采用随机效应模型进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献纳入结果

最终纳入11篇文献[4-14],共纳入825例患者,其中QLB组405例,TAP组420例。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果

纳入研究的基本特征见表1,偏倚风险评价结果见图2。

表1 纳入研究的基本特征

图2 纳入研究风险偏倚图

2.3 meta分析结果

2.3.1疼痛评分

纳入的文献中4篇[5-6,12,14]通过VAS评估疼痛,3篇[4,8,13]通过NRS评估疼痛,2篇[12-13]报道了术后2 h患者的静态疼痛评分,结果显示QLB组与TAP组评分差异无统计学意义(P=0.190)(图3)。2篇文献[12-13]报道了术后4 h患者的静态疼痛评分,结果显示QLB组与TAP组相比,差异无统计学意义(P=0.290)(图3)。7篇文献[5-6,8,11-14]报道了术后6 h患者的静态疼痛评分,结果显示QLB组与TAP组相比,差异无统计学意义(P=0.070)(图3)。6篇文献[5-6,8,11-12,14]报道了术后12 h患者的静态疼痛评分,结果显示QLB组与TAP组相比,差异无统计学意义(P=0.080)(图4)。7篇文献[5-6,8,11-14]报道了术后24 h患者的静态疼痛评分,结果显示QLB组与TAP组相比,差异有统计学意义(P=0.010)(图4)。3篇文献[5,13-14]报道了术后48 h患者的静态疼痛评分,结果显示QLB组与TAP组相比,差异有统计学意义(P=0.006)(图4)。5篇文献[5-6,8,11,14]报道了术后12 h患者的动态疼痛评分,结果显示QLB组与TAP组相比,差异无统计学意义(P=0.100)(图5)。3篇文献[5,13-14]报道了术后48 h患者的动态疼痛评分,结果显示QLB组与TAP组相比,差异有统计学意义(P=0.006)(图5)。

图3 术后2、4和6 h静态疼痛评分

图4 术后12、24和48 h静态评分

图5 术后12和48 h动态疼痛评分

2.3.2阿片类药物用量

7篇文献[6-8,10,12-14]报道了术后24 h患者阿片类药物的用量,结果显示QLB组与TAP组相比,差异有统计学意义(P=0.003)(图6)。

图6 术后24 h阿片类药物用量

2.3.3不良反应发生率

10篇文献[4-11,13-14]报道了术后恶心呕吐的发生率,结果显示QLB组与TAP组相比,差异有统计学意义(P=0.020)(图7)。5篇文献[4-5,10-11,13]报道了术后皮肤瘙痒的发生率,结果QLB组与TAP组相比,差异无统计学意义(P=0.160)(图7)。

图7 术后不良反应发生率

2.3.4术后恢复指标

2篇文献[5,7]报道了术后下床的时间,结果显示QLB组与TAP组相比,差异有统计学意义(P<0.001)。2篇文献[5,7]报道了术后首次排气的时间,结果显示QLB组与TAP组相比,差异有统计学意义(P=0.001)(图8)。3篇文献[5,7-8]报道了术后住院时间,结果显示QLB组与TAP组相比,差异有统计学意义(P=0.020)(图8)。

图8 术后恢复指标

2.4 发表偏倚

现以术后发生恶心呕吐的报道做漏斗图进行分析,所纳入的文献在图中基本分布对称,显示可能存在较小的偏倚(图9)。

图9 发表偏倚漏斗图

3 讨论

疼痛是术后常见的现象,也是影响患者预后的重要因素之一[15]。单一的阿片类药物在术后镇痛有很多局限性,如出现镇痛不足,需要多次补救镇痛,大量的阿片类药物会引起患者出现恶心呕吐、皮肤瘙痒、便秘、镇静过度甚至呼吸抑制等危及生命的并发症[16-17]。相比之下,随着超声技术的引入,区域阻滞作为术后多模式镇痛的有效方法之一,不仅可以缓解术后疼痛,还可以避免阿片类药物相关的并发症,从而降低术后慢性疼痛的风险[18]。因此区域阻滞成为越来越多外科手术后可行的镇痛选择。

本研究中纳入的11篇文献中,4篇[5-6,12,14]采用VAS对疼痛进行评估,3篇[4,8,13]采用NRS对疼痛进行评估,VAS与NRS两种疼痛评估工具,使用方法相似,而且分值均为0～10分,其中0分代表无疼痛,10分代表极度疼痛,因此统一使用“疼痛评分”来代表两种评估疼痛的方式[19-21]。研究结果显示QLB组与TAP组术后2、4、6、12 h的静态疼痛评分差异无统计学意义,术后24、48 h的静态疼痛评分及48 h的动态疼痛评分差异有统计学意义。原因可能为TAP是将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌的潜在腔隙间,可对支配前腹壁神经T7～T12的传导进行阻滞[22],从而降低术后腹壁切口的疼痛,但对内脏痛效果甚微[23]。而QLB是一种相对较新的区域阻滞,通过胸腰筋膜使局部麻醉药物向椎旁扩散,可以阻滞胸腰筋膜上的交感神经,从而抑制内脏痛[24]。该结论在尸体研究报告中也得到证实,将染料注射在腰方肌周围,可见染料扩散到胸腰椎旁间隙,并集聚在交感神经周围[25]。所以,QLB较TAP阻滞持续的时间更长,镇痛更充分。并且在一些研究中,将QLB用于各种腹部手术中,均取得了满意的镇痛效果[1,26]。在一项关于QLB对各种腹部手术术后镇痛的荟萃分析中也报道了类似的结果[3]。术后阿片类药物用量也是评价术后疼痛效果的一项重要指标,结果显示QLB组术后24 h阿片类药物用量比TAP组少,进一步验证了QLB较TAP术后镇痛更充分。

恶心呕吐是阿片类药物的不良反应之一,可导致电解质失调、住院时间延长等[27],而且阿片类药物可直接抑制术后肠道运动,延长其恢复时间等[28]。本研究结果显示,QLB组术后恶心呕吐发生率较低,术后下床时间、首次排气时间及住院时间缩短,说明QLB镇痛确切,减少了术后阿片类药物的用量,从而减少术后恶心呕吐的发生率,并且加快了肠道功能的恢复,减少了住院时间。两者在皮肤瘙痒方面,无明显差异。

4 小结

meta分析结果显示:QLB延长术后镇痛时间,效果完善,不良反应发生风险较低,术后恢复快,住院时间短。本meta分析存在一定的局限性:(1)目前关于QLB与TAP术后镇痛的研究较少,本研究仅纳入11篇研究,未来仍需纳入更多大样本、多中心、高质量的随机对照试验,从而得到证据强度更高的结论;(2)局麻药剂量、手术种类及疼痛程度等使其存在一定异质性,使得部分数据异质性偏高。