NBASS-APS护理干预在全麻恢复期患者中的应用

2023-08-25王瑞雪张迪王珊珊常琴

河南医学研究 2023年15期

王瑞雪,张迪,王珊珊,常琴

(郑州大学第一附属医院麻醉科,河南郑州 450000)

全身麻醉是临床较为常用的麻醉方式,但麻醉药物的应用可影响患者大脑上行网状激活系统,导致自身保护性反射功能受到抑制,加之手术刺激可引起一系列生理变化,术后存在低体温、寒战、躁动等发生风险,进而可引起创面出血、导管脱落等医疗事故,不利于患者术后康复[1-2]。因此,重视、加强麻醉复苏室(post-anesthesia care unit,PACU)麻醉恢复期患者的护理工作对改善患者预后具有积极意义。以护士为基础、以麻醉医师和专科为指导的急性疼痛服务(nurse-based anesthesiologist-supervised acute pain service,NBASS-APS)模式是以护士为基础,主治医师、麻醉医师协同工作的新兴护理模式,主要通过合理运用不同专业领域的知识为患者提供有效、科学的急性疼痛管理,有利于缓解患者疼痛,减少疼痛刺激产生的不良影响[3]。目前,该模式在多种外科手术护理中的效果显著,如贲门癌[4]、非小细胞肺癌[5]等。鉴于此,本研究将NBASS-APS模式的护理干预应用于PACU全麻恢复期患者,探讨其应用效果,旨在为临床麻醉恢复提供行之有效的护理方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究遵循随机、开放、对照原则设计,研究对象为2020年11月至2022年11月郑州大学第一附属医院全麻恢复期患者。纳入标准:基础生命体征稳定;均接受全身麻醉;基础体温36～37 ℃;无意识障碍;患者及家属签署知情同意书。排除标准:存在麻醉禁忌证;视力、听力存在障碍;既往存在精神病或痴呆性疾病史;凝血功能障碍;年龄≤18岁或≥80岁;术前24 h内有发热迹象;严重营养不良;伴传染性疾病;合并心脑血管疾病。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。按照随机信封法将研究对象分为对照组(59例)、观察组(59例),两组年龄、体重指数、性别、麻醉分级、受教育程度等均衡可比(P>0.05),见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 干预方法

1.2.1对照组

接受常规护理模式。(1)麻醉医师与手术室护士详细告知PACU护士患者用药、治疗等情况,嘱常规监测患者心率、体温、呼吸等生命体征,开放静脉通路,加强患者精神状态、意识监测,若出现异常情况,立即报告医生,并及时进行对症处理;(2)保持PACU温度为24 ℃左右,密切关注患者体温变化及苏醒情况,做好保暖工作,及时拔管;(3)关注患者寒战、躁动等并发症发生情况,进行对症处理;(4)评估患者疼痛性质,遵医嘱实施有效镇痛、镇静。

1.2.2观察组

在对照组基础上接受NBASS-APS模式护理干预,具体如下。(1)成立NBASS-APS模式护理小组:由1名主治医师(监测患者病情,参与疼痛管理方案制定)、1名麻醉医师(疼痛管理方案制定与主导)、PACU护士长(协调小组成员工作、培训)、4名PACU护士(疼痛管理实施)组成护理小组,干预前由护士长对PACU护士统一进行培训,内容包括NBASS-APS模式内容、目的、应用现状、注意事项及疼痛评估等,麻醉医师讲解麻醉药物、延迟麻醉苏醒观察等,为期3 d,经统一考核后上岗,以确保各成员护理的同质性。(2)NBASS-APS模式构建:患者转入PACU后,密切监测患者基础生命体征、意识形态等,患者苏醒后麻醉医师与PACU护士联合以视觉模拟评分[6](visual analogue scale,VAS)评价患者疼痛情况,并按照疼痛分级进行相应护理措施。VAS评分为0分(无痛):实施优质护理,清除患者呼吸道分泌物,保证呼吸道通畅;在骶部、肩胛部、膝部等易受压部位放置软垫,以避免压力性损伤;为患者加盖保棉被,减少体表暴露面积,足部、腹部放置热水袋,增加核心温度,液体加温至37 ℃进行输注;采用约束带束缚患者四肢,以预防患者发生躁动,向患者说明躁动可引起的不安全事件,提高患者配合度,并及时检查各管道及设备工作情况。VAS评分≤3分(轻度疼痛):实施非药物镇痛,在床旁播放轻缓、放松的音乐,如《绿色花园》《沉睡的精灵》《冬表树》等,营造轻松、愉悦的病室氛围;在此基础上,积极与患者交流,通过讲解一些趣闻趣事、时事新闻等转移患者注意力,缓解患者主观疼痛,或帮助患者按摩四肢、太阳穴,以放松身心,或帮助患者分析疼痛原因,采用案例分析法引导患者以积极心态应对疾病,减轻消极情绪,以缓解疼痛。VAS评分4～6分(中度疼痛):在非药物镇痛基础上,在麻醉医师指导下,采用镇痛泵进行镇痛,30 min后向医生反馈镇痛效果。VAS评分≥7分(重度疼痛):PACU护士向主治医师与麻醉医师禀明情况,根据患者病情及疼痛情况协同制定个性化镇痛方案,如肌内注射或静脉滴注阿片类或非甾体抗炎镇痛药物,并加强监测,以避免出现严重不良反应。两组均干预至转出PACU。

1.3 观察指标

(1)术后康复指标:记录比较两组拔管时间、苏醒时间、出PACU时间、肠道功能恢复时间。(2)并发症发生率:寒战与躁动发生率。其中寒战采用Wrench分级[7]评价:未发生寒战为0级;外周血管收缩或汗毛竖立,但未出现肌肉颤动为1级;有1组肌群发生颤动为2级;>1组肌群发生颤动,但未出现全身肌肉颤动为3级;全身肌肉颤动为4级。躁动评价标准[8]:清醒、安静,配合治疗操作为0级;进行有创刺激时出现挣扎、烦躁,但无需工作人员控制为1级;进行有创刺激时多动、挣扎剧烈,需工作人员控制为2级。(3)疼痛程度:采用VAS评分评估两组麻醉苏醒时、苏醒60 min后疼痛程度,0～10分依次表示无痛～重度疼痛,分数越高,疼痛越严重。(4)负性情绪:采用Beck抑郁量表21项[9](Beck depression inventory,BDI-21)、Beck焦虑量表[9](Beck anxiety inventory,BAI)评价两组麻醉苏醒时、苏醒60 min后抑郁、焦虑情绪,2个量表各含有21个评价条目,其中BDI-21量表每项0～3分,总分0～63分,BAI量表每项1～4分,总分21～84分,分数与患者抑郁、焦虑情绪严重程度呈正相关。(5)疼痛护理满意度:采用郑州大学第一附属医院自拟《疼痛护理评估表》评价两组满意度,经内部一致性验证Cronbach’sα为0.825,重测信度为0.830,包含情感体验、疼痛程度、疼痛宣教、医护专业能力4个维度,共26个条目,采用4级评分法,每项1～4分,总分26～104分,≥84分表示满意,63～83分表示尚可,<63分表示不满意,总满意率为满意、尚可例数之和占总例数的百分数。

1.4 数据处理

2 结果

2.1 术后恢复指标

观察组拔管时间、苏醒时间、出PACU时间、肠道功能恢复时间较对照组短(P<0.05),见表2。

表2 两组术后恢复指标比较

2.2 并发症发生率

观察组发生1级寒战1例;发生1级躁动2例,2级躁动1例。对照组发生1级寒战5例,2级寒战3例,≥3级寒战1例;发生1级躁动7例,2级躁动5例。观察组寒战、躁动发生率(1.69%、5.08%)较对照组(15.25%、20.34%)低(χ2=6.993,P=0.008;χ2=6.186,P=0.013)。

2.3 VAS评分

苏醒60 min后两组VAS评分较麻醉苏醒时均升高(P<0.05),观察组VAS评分低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组VAS评分比较分)

2.4 负性情绪

苏醒60 min后两组BDI-21、BAI评分较麻醉苏醒时均降低(P<0.05),观察组BDI-21、BAI评分低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组负性情绪比较分)

2.5 疼痛护理满意度

观察组疼痛护理满意度较对照组高(P<0.05),见表5。

表5 两组疼痛护理满意度比较[n(%)]

3 讨论

麻醉恢复期是患者由麻醉状态逐渐恢复至正常生理状态的关键阶段,由于该阶段患者麻醉作用尚未终止,保护性反射尚未恢复,易出现一系列的病理生理学变化和内环境紊乱,引起诸多并发症,严重时可危及患者生命[10]。因此,为保障患者平稳度过麻醉恢复期,需为其提供良好的监测与护理。PACU通常包含齐全医疗设备,能确保患者在麻醉后顺利清醒,对保护患者安全苏醒具有积极作用。

在全麻苏醒期,患者受疼痛、消极情绪、麻醉药物等因素影响,易出现躁动、寒战等并发症,其中躁动严重者可能会拔除气管导管、静脉留置针,摘掉鼻吸氧管、面罩、切口包扎等,导致窒息、手术切口裂开、缝线断裂等,寒战可增加机体代谢与耗氧量,刺激交感神经兴奋,增加主要心血管不良事件发生风险,引起骨骼肌收缩,进而牵拉手术切口引起疼痛,不利于患者术后康复[11-12]。黄朝旭等[13]研究表明,疼痛刺激可能会促进机体释放炎症因子,影响体温调节系统而诱发寒战。因此,加强麻醉恢复期疼痛管理是降低并发症、促进康复的有效手段之一。NBASS-APS模式联合麻醉医师、PACU护士、主治医师实施疼痛管理,不仅能解决麻醉医师人力资源紧张的现状,还可通过提升各学科领域的专业能力,为患者提供更为全面、优质的护理服务。侯玉洁等[14]以NBASS-APS模式解决食管癌围手术期疼痛问题,结果显示,患者疼痛明显缓解,且能减少不良反应发生。本研究通过随机对照发现,苏醒60 min后观察组VAS评分高于麻醉苏醒时,考虑其原因可能为随着麻醉苏醒时间延长,麻醉药物作用效果自然减退,手术创伤引起的疼痛逐渐增强,但组间比较发现,苏醒60 min后观察组VAS评分低于对照组,且观察组寒战、躁动发生率较低,表明NBASS-APS模式能降低麻醉苏醒期并发症,减轻患者疼痛程度。本研究基于NBASS-APS模式,在患者麻醉苏醒时采用疼痛评估量表对患者进行分级疼痛管理,无痛患者接受优质麻醉恢复护理,采用液体加温、热水袋保暖、加盖棉被等强化保温措施及约束带固定患者四肢,在一定程度上能防止并发症发生;轻度疼痛患者主要采用非药物镇痛,其中音乐疗法能刺激大脑听觉中枢兴奋,进而抑制相邻痛觉中枢,缓解患者疼痛,促进患者身心放松,利于预防躁动,加强与患者交流、按摩四肢等也能增加患者舒适度,转移患者对疼痛的注意力;中重度疼痛患者在非药物镇痛基础上,采用适宜药物镇痛,由主治医师、麻醉医师集各科之长协同制定相应个性化镇痛方案,可提高疼痛管理质量,避免镇痛不足或镇痛过度造成的伤害,强化镇痛效果。相关研究表明,疼痛是麻醉苏醒期引起躁动的原因之一,也是寒战发生的主要因素,约80%的患者出现不同程度的疼痛症状,影响患者术后康复[15-16]。本研究结果显示,在预防寒战、躁动基础上,强化镇痛管理,患者麻醉恢复进程加快,这可能与疼痛分级护理可减少镇痛、镇静药物用量,减轻患者中枢神经抑制有关。

此外,曹林慧等[17]研究指出,疼痛可诱发或加重患者消极情绪,而消极情绪也可进一步加重患者疼痛感知,形成恶性循环。本研究结果显示,苏醒60 min后观察组BDI-21、BAI评分较对照组降低。分析其原因为,观察组以NBASS-APS模式实施镇痛管理,如告知患者躁动等引起的不良后果,能增强患者疾病认知,同时在轻松、愉悦的氛围下采用按摩、交流等方式帮助患者舒畅身心,有利于缓解其焦虑、抑郁等情绪,同时主观疼痛感缓解也能改善患者消极情绪,由此患者疼痛护理满意度也相应提高。