妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症患者使用左甲状腺素钠早期治疗的效果及对妊娠结局的影响

董雪娜，李娟霞，陈超

1.麻城市人民医院产科，湖北麻城 438300；2.麻城市人民医院普外科，湖北麻城 438300

妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症（简称亚甲减）在临床上非常常见，主要是由于孕妇在妊娠期甲状腺激素供应不足所导致的内分泌疾病，该症患者促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone, TSH）分泌升高，游离四碘甲状腺原氨酸（free tetraiodothy‐ronine, FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothy‐ronine, FT3）无明显异常，少数患者还会出现血脂代谢紊乱、心肺功能降低等情况[1-2]。此外，孕期甲状腺指标的改变会导致妊娠结局发生变化，促使不良妊娠结局发生（早产、流产等）风险显著增加，不利于母婴健康[3]。饮食疗法通过规范患者的饮食行为，指导健康合理进食，可在一定程度上改善其甲状腺指标，但效果不明显。左甲状腺素钠为一种人工合成的四碘甲状腺原氨酸（tetraiodothyronine,T4），胃肠吸收后，经肝脏代谢可成为有生物活性的三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine, T3），主要用于补充体内的甲状腺激素水平[4]。为进一步探讨妊娠合并亚甲减患者早期应用左甲状腺素钠治疗的效果及对妊娠结局的影响，本文选择2021年1月—2022年5月麻城市人民医院收治的90例妊娠合并亚甲减患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院收治的90例妊娠合并亚甲减患者为研究对象，以抽签法分为对照组与观察组，每组各45例。对照组：年龄22~38岁，平均（30.00±5.34）岁；孕周8~13周，平均（10.50±1.43）周；体质指数23~28 kg/m2，平均（25.50±1.16）kg/m2。观察组：年龄21~39岁，平均（30.00±5.38）岁；孕周9~12周，平均（10.50±1.33）周；体质指数22~29 kg/m2，平均（25.50±1.18）kg/m2。两组研究对象的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究上报本院医学伦理委员会，经过专家审核后批准。

1.2 诊断标准

参考《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》[5]，确诊为妊娠合并亚甲减。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：首胎、单胎孕妇；孕周8~13周；TSH≥3 mIU/L，FT3与FT4无明显异常；对本研究知晓且签署协议书。

排除标准：合并其他严重妊娠并发症者；合并其他影响甲状腺功能的疾病者；有习惯性流产史者；肝、肾功能障碍者；存在药物过敏史者；恶性肿瘤疾病患者；因意外终止妊娠者；不配合本研究者。

1.4 方法

对照组：饮食疗法：确保孕妇合理膳食，首先，对患者增加碘的摄入量，多食用海带、紫菜等，进食以高蛋白、低脂类食物为主。若患者出现低蛋白血症，应给予足够的蛋白，多食用蛋类、肉类、鱼类等食物。严格限制脂肪的摄入，降低血浆胆固醇浓度，禁止进食高热量食物，如肥肉、牛油、羊油等。

观察组：给予患者左旋甲状腺素钠片（国药准字J20160065；规格：50 µg/片），口服；具体服用剂量依据TSH水平确定，对于TSH≥8.00 mIU/L者，初始给药剂量为75 µg/d；对于TSH<8.00 mIU/L者，初始给药剂量为50 µg/d；若患者甲状腺自身抗体检测为阳性，则药物剂量增加25 µg/d，治疗后，待患者TSH水平维持在0.27~3.8 mIU/L，则维持该剂量至患者妊娠结束。

治疗期间，密切监测两组患者心率、血压、脉搏等生命体征指标，若有异常立即告知主治医师处理。

1.5 观察指标

①对比两组治疗前后甲状腺激素水平。治疗前后分别抽取两组清晨空腹静脉血，进行离心处理（转速：3 000 r/min，离心半径：7 cm）5 min，选取上清液，置于-20℃冰箱中保存，以待检测。以全自动化学发光免疫分析仪（雅培，Abbott isr55064）及配套试剂盒，对FT3、FT4、TSH水平进行检测。

②甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibodies, TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobu‐lin antibody, TGAb）水平。取上述待测血清，以全自动化学发光免疫分析仪（雅培，Abbott isr55064）及配套试剂盒，检测TPOAb、TGAb水平，若TPOAb>50 IU/mL则为阳性，TGAb水平>100 IU/mL为阳性。

③对比两组不良妊娠结局发生率。不良妊娠结局包括早产、低体重儿、流产、新生儿窒息。

1.6 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料以例数（n）和率表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者甲状腺激素水平对比

治疗前，两组FT3、FT4、TSH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，相较于治疗前，两组TSH水平降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组FT3、FT4水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后甲状腺激素水平对比

2.2 两组患者TPOAb、TGAb阳性率对比

治疗前，两组TPOAb、TGAb阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，相较于治疗前，观察组阳性率均降低，且较对照组更低，差异有统计学意义（P<0.05）；而对照组TPOAb、TGAb阳性率与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者TPOAb、TGAb阳性率对比（%）

2.3 两组患者不良妊娠结局发生率对比

观察组不良妊娠结局发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者不良妊娠结局发生率对比

3 讨论

妊娠合并亚临床甲减为临床常见内分泌疾病，该症的发生多与自身免疫性甲状腺炎、碘过量/过低、抗甲状腺药物等有关[6-7]。孕妇妊娠期间血容量、肾小球滤过率增加，碘锐特清除率高，血清碘浓度降低，孕妇为满足胎儿生长发育需求，母体对甲状腺激素的需求量显著增加，甲状腺组织代谢过度，进而会出现代偿性肥大，引起亚临床甲减，影响妊娠结局。报道显示，我国每年妊娠合并亚临床甲减发生率为2.0%~6.0%，且近年来有逐渐升高的趋势[8]。既往临床主要采用饮食疗法，患者通过合理进食可在一定程度上改善患者病情，但效果仍未达到预期需求，需进一步改善。

孙春萍等[9]研究发现，观察组治疗前TSH为（6.62±0.66）mU/L，治疗后为（2.15±0.25）mU/L。本文研究结果发现，治疗后观察组TSH为（2.13±0.15）mIU/L，低于治疗前的（5.70±0.58）mIU/L（P<0.05），这与孙春萍等学者研究具有一致性。且本文还发现，治疗后，观察组TSH较对照组改善更明显（P<0.05）；治疗后，两组FT3、FT4水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），结果提示左甲状腺素钠早期治疗妊娠合并亚临床甲减患者，可显著降低TSH水平，稳定FT3、FT4水平。主要是因为：左旋甲状腺素钠为一种治疗甲减的长期替代治疗药物，与甲状腺素功效相同，此药经口服后与体内T3受体结合，刺激全身组织产生兴奋性，使机体脂质、肾上腺的代谢能力提高，从而可调节机体蛋白酶的合成、酶活性，对TSH的过度分泌进行抑制，降低TSH水平[10-11]。

TPOAb与甲状腺自身免疫状态关系密切，抗TPOAb主要作用于甲状腺过氧化物酶，负责氧化碘捕获，与酪氨酸分子结合，从而形成单碘酪氨酸、二碘酪氨酸，合成甲状腺激素。对于首次妊娠者而言，抗TPOAb抗体滴度会明显升高，进而加重甲状腺激素缺乏症状，影响疾病进展。TGAb为甲状腺激素水平直接相关的抗体，可与甲状腺球蛋白相结合，激活自然杀伤细胞，对甲状腺代谢稳态造成破坏[12]。本研究显示，治疗前，两组TPOAb、TGAb阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，相较于治疗前，观察组阳性率均降低，且较对照组更低（P<0.05）；而对照组TPOAb、TGAb阳性率与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示与饮食疗法比较，左甲状腺素钠早期治疗的效果更佳，可避免甲状腺代谢受损。分析原因，左甲状腺素钠可与患者的球蛋白结合，以充分地供给胎儿所需的甲状腺，促进正常发育[13-14]。左旋甲状腺素可在机体内起到与甲状腺激素相同的效果，从而有助于改善患者的甲状腺功能，促进患者顺利分娩，有助于改善分娩结局[15]。本研究中观察组不良妊娠结局发生率低于对照组（P<0.05），可进一步证实此点。

综上所述，对妊娠合并亚甲减患者采用左甲状腺素钠早期治疗的效果更好，可降低患者TSH水平，改善TPOAb、TGAb阳性率，降低不良妊娠结局发生率，临床价值显著。