个体化预测妊娠期高血压并发胎儿生长受限风险预警模型的建立

陈辉琼,庄惠萍,林萍萍

妊娠期高血压(hypertension disorders of pregnancy,HDP)是女性妊娠期特有的一种妊娠与血压增高并存的疾病[1]。据统计,HDP在我国发病率高达5%～12%,其不仅对母婴健康威胁重大,也是产妇致死的主要原因[2]。HDP疾病多发于妊娠期20周左右,临床多表现为蛋白尿、血压增高、水肿等,随着病情进展可出现视力模糊、头痛、抽搐、昏迷甚至并发多脏器损害等[3-4]。胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)属于HDP病人的常见并发症,是由母体机体血管内皮受损和小血管痉挛后引发各脏器系统血流灌注不足,局部组织缺血、缺氧,进而导致胎儿与母体间的氧气和营养物质交换所致[5-6]。FGR主要是指在胎儿各种不良因素的影响下发育潜力受限,影响胎儿健康的同时甚至可增加死亡风险[7]。相关文献显示,HDP并发FGR病人于围生期胎儿死亡率是正常胎儿的4～6倍[8]。因此,尽早识别HDP病人是否并发FGR对病人及胎儿的健康具有重要意义。现阶段多数文献均集中于HDP并发FGR疾病的临床治疗效果,但关于建立HDP并发FGR的列线图预警模型的研究较少见[9-10]。基于此,本研究拟对HDP病人的临床基线资料进行调查分析,探究其并发FGR的危险因素,并在此基础上构建列线图预警模型,以期为HDP病人并发FGR的防治工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3月—2021年11月在我院治疗的300例HDP病人为研究对象。纳入标准:经相关检测确诊为HDP的病人;单胎妊娠、孕龄22～33周的病人;月经规律且按时产检的病人;FGR病因为HDP疾病的病人。排除标准:妊娠期间长期服药的病人;存在精神类疾病或无法与医护人员正常沟通的病人;合并其他恶性肿瘤以及血液传染性疾病的病人;伴有其他妇科疾病的病人。本研究已通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 资料收集

根据HDP病人是否发生FGR将其分为FGR组和非FGR组,并收集所有受试者的一般临床资料。基本信息包括年龄、身高、居住地、受教育程度、职业、婚姻状态、抽烟史、饮酒史;其他信息包括自然流产史、是否存在贫血、是否存在低蛋白血症、是否存在妊娠期糖尿病、是否补充叶酸、是否羊水过少、是否胎盘异常、是否脐带异常。

1.3 相关定义

1)HDP疾病和FGR的诊断标准均参照《妇产科学(第8版)[11]》中相关诊断。2)抽烟史:每天吸烟的数量≥1支,且该吸烟数量连续或累计≥6个月;偶尔吸烟者,每周吸卷烟次数≥4次,但平均每天不足1支。病人满足上述任意条件均可判定为存在吸烟史。3)饮酒史:病人饮酒每天酒精量>40 g,且持续饮酒5年或2周内有暴饮史。满足上述任意条件均可判定为病人存在饮酒史。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 HDP病人并发FGR情况

本研究300例HDP中发生FGR 52例,发生率为17.33%。

2.2 HDP病人发生FGR的单因素分析

两组病人年龄、自然流产、贫血、低蛋白血症、羊水过少、胎盘异常以及脐带异常资料比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 HDP病人发生FGR的单因素分析 单位:例

2.3 HDP病人发生FGR的多因素Logistic回归分析

以HDP病人发生FGR为因变量,将年龄、自然流产、贫血、低蛋白血症、羊水过少、胎盘异常以及脐带异常作为自变量进行多因素Logistic回归分析。对自变量进行赋值,年龄:<35岁=0,≥35岁=1;自然流产:<2次=0,≥2次=1;贫血:否=0,是=1;低蛋白血症:否=0,是=1;羊水过少:否=0,是=1;胎盘异常:否=0,是=1;脐带异常:否=0,是=1。结果显示:自然流产、贫血、低蛋白血症、羊水过少、胎盘异常以及脐带异常均为HDP病人发生FGR的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 HDP病人发生FGR的多因素Logistic回归分析

2.4 HDP病人发生FGR的风险预警模型

基于自然流产、贫血、低蛋白血症、羊水过少、胎盘异常以及脐带异常等危险因素建立预测HDP病人发生FGR的风险列线图模型,见图1,模型使用方法:各条评分线左侧端点均对应为0分,右侧端点自自然流产指标起依次为100、73、81、82、75、87分,总分498分。模型C-index为0.835[95%CI(0.806,0.864)];校正曲线与理想曲线基本一致,见图2;ROC曲线下面积(AUC)为0.795[95%CI(0.767,0.823)],见图3。

图1 HDP病人发生FGR的风险列线图预警模型

图2 列线图模型的校正曲线

图3 列线图模型的ROC曲线

3 讨论

FGR疾病是临床较复杂的一种疾病,现阶段普遍认为FGR疾病的发生与胎盘脐带、胎儿本身以及母体等因素相关,并受环境、遗传、母体孕期合并症等因素的影响[12-13]。FGR疾病不仅是HDP病人的常见并发症,也是导致围产儿死亡的主要原因。本研究FGR发生率为17.33%,稍高于吴小雅等[14]研究显示的16.45%,原因可能受样本量及研究设计等相关因素影响所致。故早期尽早明确HDP病人并发FGR的相关影响因素尤为重要。

在并发FGR的相关危险因素研究中崔世红等[15]研究显示,贫血是FGR发生的危险因素,伴有贫血的病人更易发生FGR。孕妇发生轻度贫血时对自身和胎儿的影响相对较小,但当其贫血严重时胎盘营养物质及供氧量不足无法满足胎儿生长所需时,也会导致孕妇出现早产、胎儿窘迫以及FGR等并发症发生风险增加。虞国芬等[16]在一项关于FGR疾病中的研究中发现,低蛋白血症是FGR发生的危险因素,伴有低蛋白血症的病人并发FGR的风险较无低蛋白血症的病人更高。其原因可能为,低蛋白血症发生后可使细胞外液分布失衡,机体血容量下降,而低血容量也可促使脐带以及胎盘的血流量下降,进而导致孕妇胎盘微绒毛的交换面积减小,胎盘对氨基酸的吸收能力降低,促使FGR风险增加。刘兆董等[17]研究发现,羊水过少是病人并发FGR的危险因素,羊水过少的孕妇更易并发FGR。羊水过少主要与孕妇机体羊水产生量下降相关,胎儿若是出现慢性缺氧也可导致胎儿机体中的血液重新分配,但为保证胎儿体内重要脏器的供血,肾脏血流量也会降低,胎儿尿液产生减少,母体羊水量下降。此外,羊水过少也会直接影响胎儿发育,导致胎儿出现缺氧,增加机体肠系膜血管收缩力增强,加重局部缺血部位的症状,影响肠蠕动,促使胎儿排便污染羊水,在该种环境下也会使FGR的发生风险增加。刘洪慧[18]研究发现,胎盘异常是FGR发生的独立危险因素,伴有胎盘异常的孕妇并发FGR的风险较无胎盘异常的孕妇更大。究其原因可能为,FGR发生与胎盘本身的变化及其形态相关,而在此期间血流量是决定胎儿营养运输重要因素,当胎盘出现绒毛发育迟缓、胚胎型绒毛、绒毛膜血管瘤以及胎盘肿瘤等疾病时均可导致胎盘滋养层交换面积减小,最终导致FGR的发生风险增加。姬力群等[19]研究表明,脐带异常是孕妇发生FGR的危险因素,脐带属于胎儿和母体之间营养物质供应、气体交换以及代谢物排出的主要通道,而脐带缠绕、脐带过短、脐带打结、脐带过细等脐带异常均可导致脐带血液循环受阻,促使胎儿无法获取成长所需的营养,进而导致并发FGR的风险增加。本研究结果显示,贫血、低蛋白血症、羊水过少、胎盘异常以及脐带异常均为病人发生FGR的危险因素,结果与上述研究相符,且进一步佐证了上述文献对FGR发生危险因素的研究结论。此外,本研究还发现,自然流产≥2次的病人较自然流产较少或无自然流产史的病人发生FGR的风险更高,其原因可能为,多次自然流产病人的流产病因可能会作用于该次妊娠期,如子宫肌瘤、子宫畸形、子宫腺肌病以及自身免疫功能异常等均可导致FGR的发生风险增加。

本研究将筛选出的危险因素通过整合进而构建了预测HDP病人并发FGR的列线图预警模型,模型主要由危险指标、对应线段以及变量赋分3部分构成,其中各条线段长度均分别代表对应指标对FGR发生风险的贡献度。同时该模型也是近年来兴起的一种数据分析模型,其具有直观简洁,便于张贴及携带等特点,相较于传统代数方程建立的预测模型,其省去了繁杂的代数运算,且临床实用性更佳[20]。本研究建立的列线图模型结果显示,自然流产≥2次为100分、贫血为73分、低蛋白血症为81分、羊水过少为82分、胎盘异常为75分、脐带异常87分,临床治疗期间医务人员也可根据HDP病人各项目得分情况预测其并发FGR的发生概率。此外,本研究为避免模型过度拟合,进而对模型进行多方验证,结果显示,本模型C-index为0.835[95%CI(0.806,0.864)];且校正曲线与理想曲线基本一致,内部验证HDP病人并发FGR的列线图模型的AUC为0.795[95%CI(0.767,0.823)],提示本研究的列线图具有较好的辨别度和预测效能。

综上所述,自然流产≥2次、贫血、低蛋白血症、羊水过少、胎盘异常、脐带异常是HDP病人并发FGR的危险因素,根据上述因素所构建的列线图模型能够有效预测HDP病人并发FGR的风险。此外,本研究为单中心研究、样本量存在一定局限性,代表性不足,未能结合外中心样本对本模型进行外部验证。同时,在变量的选择上也存在些许选择性的偏倚,细化程度不够,结果可能存在不足,因此本研究模型仍需在后续的研究中进行再次验证及完善。