1例晚发型糖原贮积症Ⅱ型危重症病人的护理

曾 倩,顾秋莹,张蔚青,顾艳婷

糖原贮积病Ⅱ型(glycogen storage disease typeⅡ,GSDⅡ),又称酸性α-葡糖苷酶缺乏症(acid-α-glucosidase deficiency),于1932年由荷兰病理学家Pompe首次报道,故常称为庞贝病(Pompe disease,PD)。该病是一种罕见的常染色体隐性遗传性代谢性肌病,病因是由于酸性α葡糖苷酶(acid aglucosidase,GAA)基因缺陷导致酶活性降低或缺乏,溶酶体内的糖原不能被有效降解而沉积于骨骼肌、心肌、肝脏等组织器官中[1-2]。根据发病年龄可分为婴儿型庞贝病(infant onset Pompe disease,IOPD)和晚发型庞贝病(late onset Pompe disease,LOPD)。其中,成人型LOPD发病年龄≥18岁,以近端肌与呼吸肌无力为特征[3],主要临床表现为运动不耐受、肢带肌无力和萎缩,致使病人最终出现吞咽困难,丧失步行能力,呼吸衰竭甚至昏迷,其并发症包括骨质疏松、脊柱侧凸、脊柱强直综合征、睡眠呼吸暂停综合征、感觉神经性耳聋、胃肠功能失调、疼痛和疲劳[4-5]。我科于2021年12月收治1例晚发型糖原贮积症Ⅱ型危重症病人,经多学科协作治疗及个性化护理,病人病情平稳,转入普通病房继续治疗。现将护理总结如下。

1 病例介绍

病人,男,33岁,于2021年12月5日因胸闷至外院就诊,就诊途中突然意识不清、嗜睡、呼之不应、四肢冰冷,急行气管插管,呼吸机辅助呼吸,无头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。12月5日夜间病人意识清楚,自主呼吸平稳,查动脉血气二氧化碳分压正常,12月7日行自主呼吸试验(spontaneous breathing trial,SBT) 成功后拔除气管插管,予高流量辅助通气,12月8日病人嗜睡状态,查血气分析二氧化碳分压大于极值,再次行气管插管。

病人反复Ⅱ型呼吸衰竭,病因不明,脱机困难,于2021年12月11日平车带管转入我院重症监护室(ICU)治疗。查体:意识清楚,气管插管,呼吸机辅助通气,浅表淋巴结未肿大,两肺呼吸音尚清未及明显啰音,心律齐未及杂音,腹平软无压痛未及肝脾肿块,下肢无明显水肿。眼球活动好,眼轮匝肌肌力好,颈项肌力1级,四肢近端肌力3+级,远端5-级。四肢腱反射(+),无明显针刺觉减退,上肢肘关节以下感觉过敏,下肢膝关节以下感觉过敏,病理反射未引出。四肢躯体均较消瘦,无法抬头。追问病史,病人自幼体弱,体育活动较同龄人差,体格较其兄弱小。从青少年至今无法做仰卧起坐。出生史不详,家族中无类似史。父母非近亲结婚。查头胸部CT、脑脊液常规、生化均未见异常,四肢及膈肌肌电图均未见明确的神经及肌源性损害电生理改变,颈部CT血管造影(CTA)检查未见明显血管异常,后经基因检测,明确诊断为庞贝病。

2 治疗

病人此次急性发病,病程发展迅速,病情危急,病因不明,带管入科,入科后即予以特级护理、心电监护、呼吸机辅助通气,完善各项检查,同时予以病人对症治疗、气道护理、早期营养支持、床上康复锻炼,预防深静脉血栓、呼吸功能锻炼等。病人经2次脱机拔管失败后,综合评估下于2021年12月14日行气管切开术。明确诊断后行注射用阿糖苷酶α (美而赞) 酶替代治疗(enzyme replacement therapy,ERT)。经我院重症医学科、呼吸内科、神经内科、营养科、康复科等多学科诊疗,我科为其制定了个性化治疗、护理、康复措施。病人经治疗后病情平稳,日夜持续呼吸机压力支持通气模式(PSV),可在监护下短距离步行及短时间脱机,于2022年2月16日转入普通病房继续治疗。

3 护理

3.1 机械通气的观察与护理

部分成人LOPD病人早期出现呼吸功能障碍,主要表现为限制型通气障碍,以吸气肌无力突出,尤其是膈肌,导致咳嗽无力、活动后憋喘、端坐呼吸及夜间睡眠呼吸障碍,可伴有晨起后头痛、嗜睡等二氧化碳潴留症状,严重者可出现呼吸衰竭甚至昏迷,病人往往由此收入重症监护病房治疗[6-7]。因此,LOPD最重要的护理措施之一即为保持病人呼吸道通畅。

本例病人症状非常典型,呼吸肌无力,反复呼衰,2次脱机拔管失败后于2021年12月14日行电子支气管镜检查引导下气管切开术,护士应做好相关机械通气的观察与护理。责任护士需注意观察病人呼吸机使用情况及参数变化,及时处理报警,病人夜眠时护士观察到呼吸机PSV模式下无自主呼吸触发,潮气量过低,致夜间低通气及高碳酸血症。因此,病人治疗期间予以日间与夜间切换呼吸机模式,夜间调整为辅助/控制呼吸(assistant/control,A/C)模式辅助通气,避免二氧化碳潴留,日间仍为PSV模式,进行呼吸锻炼。由此,针对此类病人,护士需注意观察病人自主呼吸状况及潮气量变化,尤其在病人睡眠时如有异常及时通知医生更换呼吸机模式。同时,护士需观察病人气道及痰液情况。予以病人吸痰时护士观察到该病人呛咳反射差,吸痰时几乎没有呛咳,吞咽能力欠佳。请康复科会诊,制定个性化的呼吸肌功能锻炼及吞咽训练,护士在进行鼻饲时也应注意防止误吸。

病人使用机械通气时注意保持病人呼吸道通畅,及时清理病人呼吸道及口腔内分泌物,并采用集束化护理措施预防呼吸机相关性肺炎。1)加强手卫生;2)气囊管理:维持气囊压力值25～30 cmH2O,避免误吸与气道黏膜损伤[8];3)床头抬高:保持床头抬高30°,使病人半卧位;4)声门下吸引:为病人更换可冲洗式套管,每隔1 h行声门下吸引1次;5)加强气管插管与气切护理:选择复方氯己定含漱液进行口腔冲洗,氯己定棉球行口腔护理,气管切开时,做好气切处的消毒与护理;6)加强翻身、叩背:每隔2 h翻身叩背1次。同时协助呼吸治疗师及康复师,做好病人带管康复及脱机前肺康复。

3.2 营养评估与支持

成人LOPD病人多伴有腹痛、慢性腹泻症状,或因吞咽困难、胃食管反流导致进食困难,而存在营养风险[3]。本例病人入科时禁食状态,体质指数(BMI)17.15 kg/m2,经营养风险筛查2002量表(NRS2002)评估病人存在营养风险,我科请临床营养科会诊,为其制订个性化营养支持方案。其主要护理措施:1)动态评估病人营养状态,监测病人白蛋白、前白蛋白等实验室指标。每周一测量病人体重、BMI、NRS 2002营养风险评估,同时超声评估病人皮下脂肪含量,水肿情况。2)根据营养科意见使用肠内营养并逐步开放饮食,根据营养状态动态调整肠内营养制剂种类及剂量。病人吞咽及呛咳能力欠佳,使用肠内营养鼻饲期间,尤其需注意气道保护,床头抬高,每隔4 h评估1次胃残余量,以防病人反流误吸。评估病人吞咽功能后予以开放饮食,从少量饮水逐步过渡至半流质饮食,鼓励病人进食高蛋白、低糖类饮食,必要时口服安素等营养制剂,保证足够的能量、维生素及微量元素的摄入[10]。3)观察病人有无进食后不良反应,如腹胀、腹泻、排便困难等情况,重视病人主诉,观察病人进食时吞咽情况,有无呛咳等。该例病人开放饮食前期有持续解稀便状况,遵医嘱予以米雅口服后缓解。

3.3 酶替代治疗的观察与护理

酶替代治疗是目前唯一上市的庞贝病特异性治疗药物,已经证明针对庞贝病的有效治疗方法[10],可以降低成人LOPD病人的病死率、改善病人的运动能力及呼吸功能[11]。因药物的特殊性,用药过程中可能出现严重的变态反应,从而需严密监护。本例病人分别于2022年1月7日、1月22日、2月10日共行3次阿糖苷酶α治疗,过程基本顺利。用药护理主要包括药物的溶解与稀释、给药、不良反应的观察,具体如下。

3.3.1 药物的溶解与稀释

阿糖苷酶α需避光冷藏保存,以免造成药物变性。用药前30 min取出药物,使其恢复室温。注意药物配制过程中必须严格执行无菌原则,不可使用带过滤器的针头。需使用灭菌注射用水溶解药物,溶解时应缓慢轻柔,避免剧烈摇晃、振动药瓶,以防溶剂对药物冲击产生泡沫。溶解后立即检查药物是否完全溶解,有无不透明颗粒物或变色,如有异常切勿使用。溶解后需立即稀释,抽取药液缓慢注入0.9%氯化钠溶液中,避免产生泡沫。按病人的体重估计输液总量,本例病人输液总量为250 mL。

3.3.2 给药

使用0.2微米的低蛋白结合在线过滤器输注,输液袋和输注管都需要避光处理。配药后应立即输注,如不能立即使用,需将药液置于2～8 ℃冰箱冷藏避光保存。该药物需单独输注,不可与其他药物混用,不可与其他药物经同一静脉通路输注。输注的起始速度慢,不超过1 mg/(kg·h),如无不适每30 min后增加2 mg/(kg·h)[12]。本例病人输液起始速度为12 mL/h,观察无不良反应后逐步调整至38、63、88 mL/h,整个输液过程在4 h内完成。

3.3.3 不良反应观察

除了常见输液反应外,酶替代治疗过程中最常见的不良反应是速发过敏反应和严重超敏反应、免疫介导反应[13]。速发过敏反应和严重超敏反应常在输注期间及输注后3 h内发生,表现为心脏停搏、呼吸窘迫、缺氧、呼吸暂停、呼吸困难、心动过缓、心动过速、支气管痉挛、咽喉紧缩感、低血压、血管性水肿(包括舌或嘴唇肿胀、眶周水肿和面部水肿)、荨麻疹等[14]。因此,应在密切临床监护下、在抢救准备措施情况下进行酶替代治疗,当出现严重的变态反应如过敏性休克应立即停止输注,进行抢救。本例病人在第2次疗程中主诉有发热感,测量体温为37.5 ℃,心率96/min,呼吸26/min,血压118/78 mmHg,予以减慢输液速度,未发生其他不良反应。

3.4 康复治疗

本病病人随着呼吸肌、骨骼肌损害的逐渐加重,导致病人呼吸功能衰竭、运动能力下降、关节活动受限、变形和骨质疏松等,因此应定期评估心肺功能、肌肉力量及活动能力,鼓励力所能及的运动和功能训练,加强肺康复、吞咽、语言、肢体运动训练等,防止失用性萎缩,同时应避免高强度、对抗性运动及过度劳累[2]。

本例病人原发病主要累及呼吸肌、膈肌、颈部肌肉,因此我科请康复科会诊,由康复治疗师为其行康复治疗。主要康复目标为增加颈部及呼吸肌力量,改善呼吸状况,强化自主呼吸功能,增加运动耐量,改善心肺功能,预防延缓长期卧床相关并发症;提高日常活动能力。主要康复内容:每周评定1次心肺功能及康复情况;运动疗法+内科推拿以呼吸咳嗽训练及四肢主动训练为主;进行作业治疗,酌情给予坐位平衡训练、日常生活活动(activity of daily living,ADL)锻炼;给予关节松动,如四肢关节活动;给予低频脉冲电刺激(双侧膈肌);每周康复治疗5 d,每天1次,每次1 h,注意病人体力及运动量。康复锻炼内容及规划随每次康复评定结果动态变化。本例病人入科后3周经治疗与康复后四肢肌力较前期明显改善,运动耐量增加,康复治疗方案则调整为以肺康复为主,安排呼吸治疗师行膈肌训练、吞咽训练等床旁呼吸训练,同时兼顾病人运动耐量训练,酌情予以病人站立平衡训练、行走锻炼。经过个性化康复治疗,病人自2022年2月12日起可日夜持续PSV模式,在监护下短暂脱机,绕床行走。病人转出我科时,屈颈3级,转颈3级,转颈有力,右侧上肢肌力5-级,左侧上肢肌力4级,右侧下肢肌力4级,左侧下肢肌力4级,肌张力正常,康复效果满意。

3.5 心理护理

目前95%以上的罕见病尚无有效治疗手段[15],罕见病病人因长期受疾病的困扰,或因长期卧床或行动不便,缺乏与外界接触,或因自身缺陷产生自卑等负面情绪的影响,病人往往有意将自己封闭起来,不愿与他人交流[16]。研究显示,对罕见病病人的心理护理、社会支持将改善其生活质量[17]。GSDⅡ属于罕见病,病因难寻,易误诊。ERT治疗费用高昂,需终身用药,且不能完全逆转或遏制病情进展,随着病程发展,病人逐渐失去吞咽、行走能力,生活自理困难,一旦需要有创呼吸机辅助通气,则撤机就更为困难[18]。

尤其本例病人发病危急,原本正在高校攻读博士学位,突如其来的重症打乱了平静的生活。病人清醒后护理人员及时向病人解释病情,帮助其消除紧张的情绪。确诊为GSDⅡ后病人及家属产生了一定程度的质疑与否定,医护人员一方面给予其病情相关的、明确的、积极的信息,并提供相关诊疗的帮助,罕见病相关的社会支持机构、基金信息等,另一方面耐心聆听他们的顾虑,解答他们的疑惑,帮助其树立继续治疗的信心。行首次美而赞治疗后效果并不显著,病人产生了焦虑的情绪。护理人员在治疗过程中注意避免消极用语,更加重视病人主诉,关心其心理变化,适当增加家属探视及陪伴时间,尽力帮助其解决力所能及的困难,鼓励病人诉说内心的感受,表达自己的情绪,并有针对性地进行解答与安抚,病人焦虑情绪得到明显的缓解。

4 小结

GSDⅡ是一个多系统受累的遗传性罕见疾病,涉及重症医学科、遗传代谢病、神经内科、呼吸科、康复科、营养科及心理科等多学科综合管理治疗。护理人员在此类危重病人治疗过程中应做好相关气道护理、营养评估与支持、康复治疗等。同时,针对ERT治疗予以专门的用药护理措施,并关注病人的心理状况,提供准确的疾病、药物、饮食等相关信息,为病人整个治疗期间提供最优质的护理。