1例主动脉瓣置换联合胸主动脉腔内修复及肾动脉支架植入术后病人的护理

杨利敏,夏海燕

主动脉瓣狭窄是老年人常见心脏病,随着人口老龄化,我国老年主动脉瓣狭窄的发病率越来越高。而外科主动脉瓣置换术是治疗主动脉瓣狭窄的常用治疗方法[1]。经颈动脉(导管)主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是针对高龄、高危、不能耐受外科手术病人的一种微创手术方法,能够显著提高病人的生存率[2]。而胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)是治疗胸主动脉夹层的首要措施,其对治疗降主动脉溃疡具有微创、安全有效的特点。肾动脉狭窄可引起肾脏血流减少,从而激活肾素-血管紧张素系统,导致血压升高及心功能紊乱[3],严重者可导致肾实质破坏和肾衰竭等。而研究发现[4],经皮肾动脉成形支架植入术(percutaneous transluminal renal angioplasty with stent,PTRAS)是治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的有效方法。“一站三式”手术是指一次性完成TAVR+TEVAR+PYRAS”,为病人行经导管主动脉瓣置换术,同期行胸主动脉腔内隔绝术+肾动脉支架植入术[5]。我院于2022年3月收治1例主动脉瓣重度关闭不全合并主动脉溃疡及肾动脉狭窄的老年病人,并为其成功实施了“一站三式”(TAVR+ TEVAR+PTRAS)心脏血管手术,术后恢复良好,顺利出院。现将病人术后护理经验总结如下。

1 病例介绍

病人,男,75岁,因反复胸痛8年余,加重1周入院。诊断为心脏瓣膜病(重度主动脉瓣关闭不全),肾动脉狭窄(左肾重度、右肾轻度),主动脉窦动脉瘤,胸主动脉溃疡,入院后完善相关检查。彩超示:主动脉瓣退行性变、右冠瓣脱垂合并主动脉瓣关闭不全(重度);主动脉窦部瘤样扩张。主动脉CT血管造影(CTA)示:主动脉根部管腔瘤样扩张,较宽处管径约5.4 cm;余主动脉壁见散在钙化斑块影,主动脉弓内壁不光整,见溃疡形成,未见夹层征象;左肾动脉起始部重度狭窄,右肾动脉起始部轻度狭窄。病人入院后予抗血小板、调脂稳定斑块、抑制心肌重构、强心、利尿等治疗后心力衰竭控制欠佳,活动后仍胸闷、气促不适,经全院多学科诊疗讨论后于2022年3月30日送介入手术中心杂交手术室在全身麻醉下行TAVR+ TEVAR+PTRAS。术后病人呈药物镇静状态,气管插管接呼吸机辅助呼吸,考虑病人术后有可能出现并发症的问题,术后安装临时起搏器带入心脏重症监护室(ICU),动态监测病人的中心静脉压(CVP)、动态血压、肾功能、出入量、心电图、心酶等。术后2 h病人清醒,呼吸平顺,予拔除气管插管;术后2 h病人入量为500 mL,出量100 mL;术后4、24 h予急查血;术后5 h病人气促,予强心、利尿治疗;术后24 h病人肌酐出现上升的趋势,予水化、利尿及密切观察病人尿量、肾功能的情况;术后第1天病人有咽喉不适感,自觉喉中有痰,少许咳嗽,感染指标较前上升,考虑肺部感染,予抗感染等对症处理;术后第3天病人仍有咽喉不适,出现声音嘶哑,急查彩超显示右侧颈总动脉与颈内静脉内前方混合性团块回声,考虑血管周围血肿形成,调整病人抗栓药物方案;术后病人出现反复出现胸痛的症状,密切观察病人胸痛的性质、心电图及心酶的变化。早期康复运动贯穿于整个治疗过程中。

2 术后护理

2.1 体外膜肺氧合(ECMO)护理

2.1.1 导管护理

ECMO导管的血流通畅和有效运转是有效治疗的基础[6]。1)病人术后清醒时容易导致导管脱落,在治疗护理过程中每班护士及时做好管道标识,检查固定位置,定时巡视,严防导管打折、移位、脱出等问题。2)做好健康宣教:向病人解释说明行ECMO的相关知识和必要性,不能自行拔除任何管道装置,告知仪器报警时不用紧张,医护人员会及时处理。3)定时观察导管血流颜色、管道张力、是否抖动等,观察反搏时间、触发方式和反搏时相和反搏比等指标,同时由于该病人导管穿刺位置位于颈内静脉和股动脉,所以容易导致远端肢体缺血,护士定时观察足背动脉搏动、皮肤颜色和温度等。

2.1.2 抗凝护理

ECMO运行时需要全身肝素化抗凝,因此容易导致出血等并发症。术后返回病房,护士严密观察动静脉穿刺周围皮肤有无出血点,同时定时观察病人瞳孔、全身皮肤黏膜有无出血点;及时做好穿刺口和导管口的无菌操作,及时更换敷料。定时检测该病人凝血功能,每隔24 h给切口更换1次药,使用无菌纱块覆盖切口。

2.2 监测各项生命体征

TAVR术后常容易引起严重并发症,例如心肌梗死、心包填塞等,主要原因为术后虽然主动脉瓣口相较于术前增大,血流动力学也得到改善,但主动脉根部解剖结构复杂,手术难度大,瓣膜支架定位不准确等[7]。且TEAVR术后也容易出现夹层破裂的并发症,因此术后密切监测病人的血流动力学变化,监测心率、心电图变化,监测心肌酶和心肌钙蛋白酶等变化,可在一定程度上避免以上并发症的发生[8]。具体护理措施如下。

2.2.1 血流动力学监测

TAVA术后解除了瓣膜狭窄,左室心脏后负荷减轻,外周血管阻力下降,血流动力学发生了改变,且术前由于心功能低下、禁食水、术中失血等多种因素会导致低心排血量[8]。术后严密监测血压,血压低需警惕心包填塞或术中失血过多,而血压过高需警惕假性动脉瘤破裂及各穿刺口的渗血[8],因此血流动力学的监测就显得尤其重要。

术后24 h内严密监测有创动脉血压、CVP监测心脏功能、血管容量等指标。该病人术后动脉血压(arterial blood pressure,ABP)为(120～145)/(60～85)mmHg,CVP为7～11 cmH2O,术后遵医嘱予多巴胺以3 μg/(kg·min)泵入,维持强心、利尿作用,直至术后第3天病人心力衰竭指标明显好转后予停用。术后第2天病人生命体征平稳予拔除动脉有创测压导管。1)有创导管护理:做好有创动脉血压导管与CVP深静脉导管护理,防止管道压迫及导管扭曲导致的堵塞,三通开关方向正确,换能器高度保持与心脏同一水平,及时调整测压零点水平,持续0.9%氯化钠溶液500 mL在300 mmHg加压袋维持冲洗,保持管道通畅。穿刺口有渗血时,及时更换敷料,避免感染和脱管。2)心率(律)、心电图、心肌酶及肌钙蛋白监测:TAVR术后病人在72 h内易导致心脏传导阻滞等并发症,主要原因与瓣膜支架压迫希氏束有关,且在TAVR术中球囊扩张阶段亦容易诱发传导阻滞[9]。3)该病人术后72 h时内予中央心电监测,密切关注病人有无心电图的 ST 段改变、心率减慢、房室传导阻滞等,一旦有变化立即告知医生行床旁心电图检查;TAVR术后数小时除伴有低心排综合征外,还伴有肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶的增高,可能原因为瓣膜支架植入过程中,压迫了严重钙化的瓣膜从而导致冠状动脉开口阻塞[10]。因此,在术后4、24 h检测肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶和心电图ST-T的改变,如有升高每隔24 h检测1次,直至检测值降低。

2.2.2 呼吸及血氧的监测

病人经口气管插管接呼吸机辅助呼吸,设置同步间歇性指令通气模式,氧浓度45%,呼气末正压(PEEP)为4 cmH2O,呼吸频率波动为15～20/min,血氧饱和度波动为95%～98%,听诊肺部呼吸音清。术后2 h后拔除气管插管,改为中流量鼻导管吸氧。严密监测病人呼吸机参数,及时排除和处理报警,每小时进行护理文书记录。保持呼吸管道通畅,按需吸痰,并保持合适的气道湿化,及时清理冷凝水。无禁忌证保持床头抬高30°左右,预防呼吸机相关性肺炎的发生。气管拔除后下肢解除制动后保持半坐卧位,帮助咳痰及改善呼吸。

2.3 术后并发症预防和护理

2.3.1 心脏传导阻滞护理

有研究发现,TAVR或 TEVAR术后病人在术后1周内发生左右束支传导阻滞和房室传导阻滞的概率达90%[11]。本例病人中在术前使用β受体阻滞剂控制病人心率,因此术后出现心率减缓的概率增加。针对以上并发症,具体护理措施如下:1)护士除常规检测生命体征外,密切观察心电监护仪,缩小心电监护仪警报参数范围,最低值不得小于50/min。在心率心电图监测以外,该病人增加了心脏起搏器辅助,护士观察起搏器参数,设置起搏频率60/min,观察是否发生起搏心律及起搏器带动情况。若心率低于设定起搏频率时及时通知医生调整起搏器参数,调整药物剂量。密切观察是否有恶性心律失常的发生。2)妥善固定临时起搏器,班班交接导管外露长度,保持穿刺口敷料干洁,避免感染;合理设定临时起搏器参数:高于病人自主心率10～20/min,输出电压2～5 V,感知灵敏度2～3 mV[12];起搏器情况班班交接包括设定参数、电池情况、接头连接情况、工作状态等;病人取平卧位,避免右侧卧位,以免电极脱落,并右下肢制动。

2.3.2 低心排护理

TAVR+TEVAR+PTRAS术后病人由于出血量多,且该病人有长期心力衰竭病史,导致其出现术后低心排并发症[13]的概率大,护士严密观察病人心率和血压、尿量,若出现异常,遵医嘱给予血管活性药持续恒速泵入、及时补充有效循环血容量(羟乙基淀粉溶液500 mL、生理盐水500 mL、5%葡萄糖氯化钠溶液500 mL、10%氯化钾溶液20 mL)静脉输入,严密观察病人心率、心律、血压和呼吸、血氧饱和度、血电解质等情况,每班护士观察病人末梢循环情况,准确记录24 h出入量:保持正平衡400 mL左右。术后第1天病人心率为75～85/min,血压维持在(120～145)/(60～85)mmHg。

2.3.3 血管并发症护理

TAVR+TEVAR+PTRAS术后病人常见血管内或穿刺口出血并发症,其发生概率占13.9%～23%[14]。主要原因:术中行外科暴露右颈总动脉,并行众多动静脉穿刺,穿刺伤口多;且经血管入路操作多,同时术中使用大口径的鞘管输送瓣膜支架及覆膜支架,加之术中使用肝素,这些因素使血管相关并发症发生率升高,包括穿刺口出血、血肿以及导管路径中的损伤出血等。1)术口及穿刺口的护理:术后2 h内每半小时观察1次,之后每小时观察1次,至解除压迫,观察要点包括有无渗血、皮下瘀斑、血肿,压迫术肢动脉搏动情况、皮肤温度、颜色等;术后病人出现声音嘶哑予急查彩超,显示右侧颈总动脉与颈内静脉内前方混合性团块回声,考虑血管周围血肿形成,护理上观察病人颈部、呼吸及声音嘶哑等情况。保持外科术口敷料清洁干燥,除观察术口有无渗血、血肿外,还要观察有无皮下气肿等。保持局部清洁干燥,避免污染,确保止血压迫位置准确,必要时进行约束。护士操作轻柔,尽量减少穿刺,利用右桡动脉有创测压导管进行采血。2)造影剂肾病的观察及护理:病人高龄,合并充血性心力衰竭、肾功能不全,一站完成3种手术,术中应用大剂量的造影剂,这些因素都增加了病人术后患造影剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN)的可能性[14],最行之有效的预防方式是水化疗法,病人术后肌酐最高值为132.4 μmol/L,有增长趋势,遵医嘱予水化治疗,密切关注病人的尿量及肾功能情况。经过治疗及护理病人术后第3天复查肌酐为112 μmol/L,肾功能逐渐恢复。为预防CIN,应维持血压,防止血压过低,保证肾脏灌注,密切监测病人尿常规、肾功能、血压、尿量等指标,尤其是术后24～72 h保证术后4 h尿量不低于800 mL。遵医嘱予水化治疗,生理盐水1 000 mL以40 mL/h泵入。予高热量、高纤维素流质饮食,控制蛋白类食物饮食,尽量降低肾脏负担。

2.3.4 脑卒中的护理

TAVR术后病人发生脑卒中概率较高,主要原因:一是支架瓣膜置入后形成的血栓脱落导致;二是TAVR术中动脉粥样硬化斑块和钙化组织脱落引起的栓塞;三是置入瓣膜可发生附壁血栓,以上原因均可导致TAVI术后脑卒中发生。因此,对该病人,除术中即开始使用双联抗血小板治疗之外,当班护士应密切观察病人的双侧瞳孔是否等大、对光是否灵敏;全面评估病人意识状态,如该病人术后是否有轻微的意识改变,轻微的谵语、表情淡漠等;同时每班护士交接班采用徒手肌力测试评价该病人肌力状况,并汇报主管医生。

2.4 术后早期康复

由于该病人此次手术是“一站三式”手术,因此,术后及早帮助病人进行康复护理,对病人恢复活动能力和自理能力具有较大帮助。因此,术后1～3 d护士每日指导监督病人进行康复护理,例如床上主动运动:趾端活动,足背屈伸运动,病人拔除气管导管后进行咳嗽和呼吸训练,逐渐抬高床头直至坐位,待病情逐渐好转,按照循序渐进原则,指导病人进行床边坐位训练,下肢抗阻训练,床边站位训练,病房内步行,病区内步行。病人出院时日常活动能力基本恢复,平地行走后无不适症状。

3 小结

针对这种高龄、心力衰竭、病情复杂的病人,多个手术叠加在一起进行,增加了手术难度风险。术前进行多学科诊疗查房,对术中各项风险进行了全面评估,对手术方案进行了充分探讨,以确保手术安全。病人手术过程顺利,术后治疗和护理是病人术后康复的关键,护士作为最密切接触和观察病人的专业人员,对病人各个系统的病情变化及潜在并发症有敏锐的观察及判断能力,及时发现病情,协助医生处理临床情况。该病人一站完成3种手术,对这种疑难手术的护理,提前将TAVR、TEVAR、PTRAS术后的护理常规及可能出现的并发症进行充分学习,制订护理计划,在护理过程中充分了解病人术前状况,掌握病人具体的手术过程,对病人出现的护理问题能及时有效地进行护理干预,保证了病人的康复。此病例的成功护理为类似手术病人的护理方法提供了参考,为临床研究提供了一定依据。