1例腹盆腔韧带样型纤维瘤术后并发输尿管狭窄合并肠穿孔病人的护理

刘 帅,徐珏华,林未希

韧带样纤维瘤(desmoid-type fibromatosis,DF)是一种罕见的深部软组织中出现的克隆性成纤维细胞性肿瘤,占全部肿瘤的0.03%,发病率为5/100万～6/100万[1],其特征是浸润性生长和局部复发,较少发生远处转移,存在不可预测的临床病程。DF好发于30～50岁女性,病变可发生在身体的任何地方,但更常见于腹壁、腹腔内和四肢,累及泌尿系统较为少见,易被误诊为泌尿系和妇科肿瘤,其中5%～10%的DF与家族性腺瘤性息肉病(FAP)有关[2]。该病以腹腔出现无症状的肿块为首发症状,有些病人无明显诱因出现腹痛、肠梗阻症状,极少出现出血或穿孔[3-4],一旦出现将会引起体液丢失、腹腔感染甚至危及病人的生命。国内外关于腹盆腔韧带样型纤维瘤术后并发输尿管狭窄合并肠穿孔的相关治疗和护理措施未见报道。我科于2022年5月收治了1例腹盆腔韧带样型纤维瘤术后并发输尿管狭窄合并肠穿孔病人,入院时病情严重,处于感染性休克早期,手术难度大,风险高,护理困难,经过16 d积极的治疗与精心护理,病人病情好转出院。现将护理报告如下。

1 病例介绍

病人,男,34岁,因“腹痛伴发热13 h”急诊入院,查体:体温38.8 ℃,脉搏114/min,呼吸19/min,血压93/58 mmHg,血氧饱和度96%,腹膨隆,右下腹可及明显包块,腹部可及陈旧性手术瘢痕。实验室检查:白细胞计数20.7×109/L,全血C反应蛋白(CRP)100.6 mg/L,降钙素原9.72 ng/mL,凝血酶原时间17.3 s,鳞状上皮细胞癌相关抗原1.8 ng/mL,大便隐血(+),肌酐105 μmol/L,尿素氮8.9 mmol/L。影像学检查:腹盆腔肿瘤(DF)治疗后改变,肿瘤包绕部分肠管坏死可能,局限性穿孔考虑。肿瘤压迫右侧输尿管,病人4年前行腹盆腔纤维样韧带瘤手术。入院诊断:腹痛待查,消化道穿孔,肠坏死,腹腔多发DF,晚期腹腔DF,家族性腺瘤性息肉病。入院后病人急诊行“剖腹探查术+腹腔粘连+肠粘连松解+腹腔漏口造瘘术+肾造瘘术”。术中见盆腔被肿瘤完全占位,盆腔右侧有肿物包裹右侧输尿管,此肿物右后下方有一1.2 cm×1.2 cm大小破口,破口后方可见肠管,考虑肿瘤小肠穿孔。病人腹腔多发转移,肠道系统功能下降,手术难度大,经过多学科讨论,手术过程顺利,术后转入外科重症监护室(ICU)治疗,当天拔除气管插管,术后第2天转入我科继续治疗。经过16 d精心治疗和护理,病人带管康复出院,出院后3个月随访,恢复良好。

2 护理

2.1 腹腔感染的护理

2.1.1 加强抗感染管理,保护肾脏功能

预防和控制感染是临床中促进病人恢复最重要的手段,病人术后第3天出现高热,最高体温达39.5 ℃,伴有寒战、高热,血压下降,感染指标加重,腹腔引流液由1 d前的清亮颜色变为浑浊颜色,腹膜刺激征阳性,肝素结合蛋白63.54 ng/ml,CRP 162.6 mg/L,白细胞计数25.7×109/L,降钙素原11.68 ng/mL,病人处于感染性休克早期,早期液体复苏,纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱是治疗感染性休克的前提[5],遵医嘱留取血标本和尿标本,同时使用物理降温,降温效果不明显时遵医嘱使用降温药物,调整抗生素为泰能,6 h静脉输注1次,观察用药后的不良反应和降温效果,确保用药安全,严格控制病人输液量,做好液体管理,保证有效肾灌注量。术后第5天病人血培养为革兰阳性菌感染,排除泌尿系统感染后诊断为腹腔感染,做好相关护理,防止感染性休克进一步进展尤为重要。病人高热时早期拔除中心静脉导管和导尿管,避免导管相关性感染的发生,保持腹腔引流管通畅,定时挤压,准确记录引流液色、量、性状的变化。为了更精准地观察病人尿量及尿色,将尿袋更换成无菌精密集尿袋,责任护士每小时观察1次,24 h统计1次出入量,将出入量绘制成曲线图连续动态观察病人肾功能。同时严密观察病人的生命体征、双下肢有无水肿、尿量及肌酐、尿素氮的变化。病人术后血肌酐维持在91～113 μmol/L,尿素氮维持在4.1～7.5 mmo/L,住院期间肾功能检验指标较前好转。经过积极的抗感染治疗,3 d后病人感染指标较前明显下降,CRP 162.6 mg/L降至11.5 mg/L,肝素结合蛋白63.54 ng/mL降至11.29 ng/mL,降钙素原10.36 ng/mL降至3.27 ng/mL,白细胞25.9×109/L降至5.7×109/L,血肌酐维持在91～113 μmol/L,尿素氮维持为4.1～7.5 mmo/L,体温降至正常,引流液转清,术后第14天拔除腹腔引流管,至出院前未发生高热。

2.1.2 制订个性化的引流冲洗方案,控制腹腔多发脓肿

腹腔脓肿是腹部外科手术最常见的并发症之一,充分引流和及时治疗是预防腹部并发症的关键[6]。目前B超定位下穿刺引流治疗腹腔脓肿是一种简单而有效的治疗方法,可以清除腹腔内的细菌、毒素及坏死组织,预防感染的发生。病人腹腔多发DF,肠壁薄弱,肿瘤压迫肠壁,引起肠管的缺血坏死,穿孔后易在小肠壁间出现多发腹腔脓肿,为了预防感染的发生,医护人员共同制订了多点位引流冲洗治疗方案。医生床边在B超引导下穿刺抽取脓液,观察抽取脓液的颜色、性状和量,并放置穿刺引流管。首次使用少量的生理盐水缓慢冲洗脓腔,同时冲洗过程中观察病人的腹部体征、有无不适,并记录冲洗的出入量。病人在首次冲洗过程中主诉轻微腹痛并伴有少量脓液引出,考虑冲洗压力过大导致脓腔压力过大引起,再次冲洗时降低冲洗速度,以病人无不适主诉为宜。病人术后第5天肠腔内出现3处腹腔脓肿,共放置3根腹腔引流管,置入深度分别为15、18、18 cm。每日遵医嘱进行腹腔冲洗,每班严格落实床边交接班制度,冲洗时速度缓慢,滴速维持每分钟30～40滴,防止压力过大造成感染扩散或出血,并做好记录,保持出入量平衡。标记腹腔冲洗引流管位置并有效固定在腹壁上,并在床旁悬挂“冲洗”的标识,区别于其他管路。观察引流液的颜色、形状和量,有无腹腔出血、感染、瘘的发生,同时需要关注病人的腹部体征,有无腹痛、腹胀等不适主诉。病人引流和冲洗期间未发生出血、感染等并发症,经过1周的持续腹腔冲洗和有效引流,穿刺引流液由浑浊样变为清水样,引流液颜色变清,冲洗量和出入量平衡,生命体征平稳,感染指标显著降低,无腹痛,无腹胀,遵医嘱停止冲洗和拔除穿刺引流管。

2.2 警惕再次发生肠穿孔

肠腔内含有很多细菌,一旦出现穿孔肠腔内的细菌会进入腹腔,可导致严重的腹腔感染和脓毒症,甚至出现感染性休克,若不及时处理,可引起严重的并发症,甚至死亡[7]。同时病人处于纤维韧带瘤晚期,腹腔多发转移,肿瘤侵袭肠道系统,易再发生肠穿孔,但是肠道穿孔处的自我修复常常形成包裹性炎症,腹部典型症状不明显,可能会出现以发热等非典型症状为主的隐匿性肠穿孔。住院期间护理人员提高警惕肠穿孔特异性症候群,每班评估腹部体征,有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征,关注病人有无排便排气等肠功能恢复,每日监测血红蛋白,关注有无空腔或实质性脏器损伤,若出现发热、呕吐、腹痛、腹胀等不适主诉应立即告知医生,必要时行腹部CT检查,监测腹腔内肠道变化,避免肠穿孔的发生。病人住院期间未发生再次穿孔。

2.3 肾造瘘管的护理

相关指南指出肾造瘘术是减轻上尿路梗阻的治疗方法[8]。病人因肿瘤压迫输尿管导致肾盂积水,肾功能受到影响,为减轻肾盂感染,改善肾功能行肾造瘘术,但术后又可因造瘘导致反复感染,影响肾功能,同时还会对病人的心理问题和生活质量产生影响[9]。肾造瘘管滑脱或移位是术后最严重的一种并发症,发生率为5%[10]。肾造瘘管的固定是护理的重点及难点,在距离造瘘口下方3 cm的腰腹壁上使用3M弹力胶布采用“高举平台法”固定肾造瘘管,外露长度7 cm,每日测量肾造瘘管的外露长度,确保导管位置正确。每班定时挤压引流管,保持引流通畅,挤压引流管时观察病人肾造瘘口周围有无渗液、渗血,并准确记录。相关研究显示,肾造瘘管堵塞发生率高达45%[10],病人进食后鼓励病人每天饮水大于2 000 mL,以保证肾造瘘管的水分和通畅。同时,观察病人腰背部有无疼痛、血尿以及肾造瘘管部位周围有无渗漏或出血,有异常及时处理。病人留置肾造瘘期间每天造口处进行换药,肾造瘘管通畅,造口周边皮肤完好。术后每日可引出尿液1 000～2 000 mL,住院期间肾造瘘管无脱落、移位、堵塞等不良状况,造口周围未出现皮肤破损等并发症,病人肾功能指标好转。

2.4 开展渐进性康复训练,预防静脉血栓栓塞症(VTE)的发生

VTE是围术期病人死亡的主要原因之一,对于腹盆腔外科手术VTE高风险同时存在出血风险的病人,推荐使用间歇性加压充气装置预防VTE[11-12]。病人肿瘤巨大,压迫下腔静脉,影响血液回流,易引起双下肢的静脉血栓,Caprini评分5分,属于高风险病人,为了预防病人VTE的发生,指导病人术后清醒后在床上主动进行踝泵运动和腿部锻炼,同时使用间歇性加压充气装置预防VTE。遵医嘱予病人适当补液,保证病人足够的水化,避免血液浓缩[13]。遵循加速康复理念[14],强调术后早期下床活动的重要性,掌握“下床三部曲”的关键动作,指导病人活动时动作缓慢,术后第1天可先在床上坐起,协助病人床边站立,如无头晕等不适可以适当下床活动,若出现头晕、体力不支等不适时立即停止活动。下床活动期间家属全程陪护,穿防滑的鞋子和大小合适的衣裤,妥善固定引流管,防止引流管滑脱。腹腔冲洗期间暂停下床活动,可进行床上运动。病人住院期间未出现肺部感染、深静脉血栓及压疮的发生。

2.5 重视病人-家属的心理活动,构建家庭支持系统

肿瘤病人负面情绪发生率高,肿瘤病人的负面情绪不仅与病情的发展及预后密切相关,而且与病人死亡率增加有直接的相关性[15]。家庭支持系统是病人心理康复、生理康复的基础。病人是青年已婚病人,腹盆腔出现多发晚期腹腔DF,肿瘤压迫输精管,无子女,术后身上携带引流管较多。入院后病人沉默寡言、睡眠障碍,治疗及依从性差。面对该疾病病人妻子内心承受巨大压力,与病人妻子交谈后得知病人多年未能生育而烦恼,担心巨额医疗费用和预后,因此确保病人安全是护理工作的重点。邀请我院心理卫生科会诊,匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)评分分别为6、14、20分,为轻度睡眠障碍、轻度焦虑和抑郁。根据会诊意见制订了护理方案:移除病区危险物品,确保病房环境安全,家属24 h陪护,护士每小时巡视病房环境,主动与病人沟通,严密观察病人的情绪、行为变化。仔细倾听病人及家属的主诉,护士采用共情等心理技术稳定病人的情绪,得到病人的信任,主动与病人沟通了解内心的想法,为其提供详细的信息和情感支持。鼓励病人下床活动,与病友交流。保持病室环境安静,睡前倾听音乐,遵医嘱使用艾司唑仑片2 mg/d、盐酸曲唑酮片50 mg/d,睡前服用,发药到口。经过1周的积极引导与干预,病人的PSQI得分为3分,HAMA得分为10分,HAMD得分为7分,病人积极配合治疗,睡眠质量较前好转,焦虑、抑郁状况较前改善。病人出院时精神状态良好,家属对病人的关心和重视程度较前提高,关系更加亲密。

2.6 出院指导及延续性护理

研究表明,DF术后5年复发率高达25%～60%[16],强调病人遵医嘱定期复查的重要性。病人携带肾造瘘管出院,做好管道的护理尤为重要,出院前与病人及家属一起制订出院计划,做好出院健康教育。告知病人肾造瘘管留置的目的及重要性,协助病人在管道露出皮肤处做好标记,每日观察管道有无脱出,保持管道的通畅,定期更换引流袋,若出现发热、腰痛、肾造瘘口周围皮肤破损、渗血、管道脱出、引流不畅、血尿等并发症时立即就医,做好自我监测。向病人及家属介绍我院“互联网+护理服务平台,可使用互联网平台学习护理知识,同时,也可利用平台护理专家对病人管道护理、伤口护理、一般生活护理及注意事项提供延续性护理。出院后2周电话随访,病人无不适主诉。3个月随访病人恢复良好,可正常从事低体能的工作。

3 小结

DF发病率低,易复发,腹盆腔韧带样型纤维瘤术后并发输尿管狭窄合并肠穿孔病人临床少见,肠穿孔可引起腹腔感染、感染性休克等并发症,对护理工作带来挑战。控制感染、管道护理、心理护理是本案例的重点,同时做好VTE预防及出院指导。通过医护紧密合作,动态评估病人病情,实施个体化的治疗方案,确保病人顺利出院,同时出院后的延续性护理也是需要重点关注的方面。