卒中后病人淡漠症的相关护理研究进展

田文雯,李善玲,田云伟

《中国脑卒中防治报告2020》概要显示,脑卒中是我国高发病率、高致残率的疾病之一,40岁以上人群患病率达2.58%,每年新增病例超过1 370万例[1]。卒中后淡漠(poststroke apathy,PSA)是继发于脑卒中常见的精神行为症状,其特征是对外界刺激缺乏情感反应[2-3]。卒中后淡漠患病率高达34%～36%[4],卒中后淡漠病人易出现认知功能障碍,痴呆转化率达17.2%,对生活质量、社会参与度及神经康复预后均较差[5-6]。且卒中后淡漠病人较正常卒中病人4个月内死亡风险高62%,给家庭和社会造成极大照护负担[7]。有研究表明卒中后淡漠是影响卒中病人神经功能康复的独立因素之一,在临床易被延迟诊断而阻碍参与康复治疗计划[8]。因此,对卒中后病人进行淡漠症状的管理和康复干预至关重要。故本研究对卒中后淡漠的概念、评估工具、影响因素和康复措施进行综述,以引起临床医护人员的关注,为改善卒中后淡漠病人的预后和结局、提高病人早期康复水平提供借鉴。

1 卒中后淡漠的概念

1992年,Marin等[9]将淡漠症定义为非智能障碍或意识水平下降引起的情感、认知或社会方面的目标导向行为减少。随后Levy等[10]从生理学角度将其分为认知型(兴趣和计划动机减少)、情绪型(情绪迟钝)和行动激活型(社交活动和参与减少)3种亚型。美国精神病协会发布的《国际疾病分类》[11]将淡漠认定为神经认知障碍中的一类症状,淡漠症的判定以缺乏目标导向的启动行为、认知行为和情感反应为标准。目前多数研究学者认为卒中后淡漠是指脑卒中继发的认知情感障碍综合征,可存在于卒中后任何时期,关键特征为丧失或缺乏动机反应,表现为对外界环境缺乏相应的情感反应[12-13]。以往学者认为卒中后淡漠从属于卒中抑郁(PSD),常与抑郁伴发,但近年有学者认为,卒中后淡漠与卒中后抑郁在临床表现上有区别,不同于卒中抑郁病人的悲观失望的消极情绪,卒中后淡漠病人以中性心境,缺乏内心的心理感受和情绪为主要表现[14]。目前学者对卒中后淡漠的定义仍有一定争议,在实际临床中区分两者有一定难度,临床工作者应继续开展研究以明确其概念。

2 研究工具

国内外学者大多沿用其他群体性的普适问卷,目前还没有卒中后淡漠人群的特异性量表,对卒中后淡漠评定量表有待研发。

2.1 情感淡漠评定量表(Apathy Evaluation Scale,AES)

该量表由Marin等[15]于1992年最早研制,国内外临床广泛使用。对病人在过去4周内的情绪、行为和认知进行评价,共包含18个条目,Cronbach′s α系数为0.967,重测信度0.906。该量表包含3个版本,分别是自我评估AES-subject、知情者版本AES-Informent和临床医生版本AES-Clinical。临床医生版本由临床医生与病人进行开放式访谈,评估病人的生活状况、爱好或兴趣等综合判断,但是评估时间较长,且结果更依赖医生的经验,需要医生和病人提前建立良好的护患关系。2007年,Lueken等[16]将其改编为10个条目的问卷,使其更适合临床使用,方便快捷。目前尚未有学者将其汉化应用于中国卒中后淡漠病人。

2.2 SAS冷漠量表(Starkstein Apathy Scale,SAS)

该量表是Starkstein等[17]以帕金森病病人为对象进行研制,包含14个条目,每个条目采用4级评分法,一点也不评0分,轻微评1分,一些评2分,很多评3分。>14分判定为情感淡漠,分值越高表示情感淡漠越严重。Hum等[18]以卒中病人为对象进行心理测量学特性研究,将其调整为包含9个条目的量表,方便使用,信效度可接受,可用于测量我国卒中病人淡漠的评估工具。但是该工具更多地针对淡漠行为领域,对认知和情感方面作用小,且该工具还未得到临床大样本验证。

2.3 淡漠清单(Apathy Inventory,AI)

该清单由Robert等[19]于2002年研制,国外学者将其运用于轻度认知障碍病人。该量表的测评由照护者和病人共同完成,包含情绪迟钝、缺乏兴趣、缺乏主动性3个项目,总分0～36分,分数越高表明情感淡漠越严重。因研究对象的特殊性,测试结果显示照护者版本比自评版本更可靠。该量表特点在于条目较少,简洁方便,且采集照护者和病人两方的综合评价,适合临床使用。目前尚未发现有中国学者将其汉化引进并应用于中国卒中病人。

2.4 多维度冷漠量表(Dimensional Apathy Scale,DAS)

该量表由Radakovic等[20]在2014年根据Levy提出的3种冷漠亚型开发了多维淡漠量表,最初评估运动功能障碍病人群体的淡漠水平。该量表包含执行、情绪和行为启动3个分量表,共24个条目。2020年其原作者将其改编为照护者版本的9项条目的b-DAS,证实信效度良好[21]。Myhre等[22]将其首次用于测评卒中病人淡漠症状,采用Likert 4级评分法进行评估,总分0～72分,分数越高表示情感淡漠程度越高。该量表总体Cronbach′s α系数为0.84,各分量表Cronbach′s α系数分别为0.74,0.79,0.64。该量表是首次以卒中病人为对象进行测试的量表,有望被中国学者引进汉化用于我国卒中后淡漠病人。

2.5 其他研究工具

随着科技的发展和应用,有学者运用数字化及应用程序对淡漠行为进行客观地测量。Goldfine等[23]利用腕带式活动计来量化卒中后冷漠程度。以监测总运动、肢体间模式和身体位置等指标来评估淡漠与活动时间的关系。但是该工具不能作为诊断工具。Zeghari等[24]开发interest game互动式自我报告应用程序。以兴趣数量作为评估内容量化和识别是否存在淡漠,但是该工具不能评估淡漠程度。在未来的研究中,可以结合主观测评量表和科技数字化运用的客观测量工具提高对卒中后淡漠的识别和筛查准确度。

3 卒中后淡漠的影响因素

3.1 人口社会学因素

影响卒中后淡漠的人口社会学因素主要有年龄、性别、教育水平等。Caeiro等[4]的系统综述发现卒中后淡漠病人比一般卒中后病人平均年龄大3岁,且年龄越大淡漠发生率越高,可能与年龄增高导致的认知和自理能力逐渐下降、心理调节能力差有关。徐磊等[25-26]的研究认为女性较男性更易出现卒中后淡漠,可能与女性的激素水平变化或家庭角色有关,但是与Caeiro等[4]的研究相反。Starkstein等[27]认为受教育程度低的卒中病人健康素养水平有限,发生淡漠的风险更高。但国内外研究对于人口因素对卒中后淡漠症的影响还不明确,未来仍需进一步开展研究和总结。

3.2 疾病因素

疾病因素导致的卒中后淡漠主要与卒中严重程度、病变位置、类型及发生时间和生物机制有关。研究认为情感淡漠的病理机制是额叶基底核及其环路受损。王竞达[28]发现病变部位在右侧半球、基底神经节、前额叶皮质等部位的卒中病人在1年内淡漠发生率更高。Sagnier等[29-30]对卒中病人进行核磁共振成像(MRI)检查显示卒中复发次数多,病灶数量多,卒中严重程度是卒中后淡漠的独立危险因素。另外,一篇系统综述发现急性期出血性卒中比缺血性卒中发生淡漠症状的概率更高[OR=2.58,95%CL(1.18,5.65)][31]。在淡漠症状的临床病理机制上卒中后淡漠与多巴胺系统功能下降导致的神经递质水平异常有关[32]。研究发现卒中后淡漠病人血清C反应蛋白浓度(CRP)、血清同型半胱氨酸浓度(Hcy)高于非淡漠病人(P<0.001)[33]。因CRP和Hcy参与多巴胺合成代谢,引起脑部氧化应激反应和脂质代谢失调,导致脑血管病变,增加淡漠风险[34]。尿酸是卒中病人的保护因子,能减少卒中病人脑部循环的氧化应激损伤,卒中病人尿酸水平偏低影响卒中后淡漠[35]。相关病变和生化因素是临床可干预因子,因此医护人员可及时监测评估并及早治疗和护理,防止不良结局。

3.3 认知心理因素

认知功能下降是卒中后常见的认知障碍表现之一。Lammers等[36]评估117例卒中病人认知功能变化的相关淡漠症进展发现,淡漠程度随着认知功能下降而加重。可能的机制为认知功能下降会导致执行功能减退,对外界环境缺乏必要的反应与互动,病人社会自主性和日常生活能力逐渐退化,导致卒中后淡漠发生率增高[37-38]。另外,研究发现睡眠不足也会通过影响认知功能对卒中后淡漠产生不良影响[39]。Cosin等[40]的研究也发现,卒中后病人由于睡眠障碍导致昼夜觉醒节律异常与3个月内的情感淡漠发生率相关,可能与卒中后睡眠质量下降引起精神状态差,加重认知功能减退有关。性格内向和抑郁情绪也会影响卒中后淡漠。Douven等[41]对240例卒中病人跟踪随访发现外向型和高责任感的病人不易出现淡漠症状,而内向性格特征人群在卒中后更容易出现淡漠。也有研究发现卒中后1年内冷漠和抑郁存在重叠,并且合并抑郁的病人淡漠程度越严重,原因可能是抑郁情绪导致的社会角色转变、社会疏离使病人产生漠不关心的情绪[42]。卒中后引发的精神障碍并发症应当引起医护人员的重视,对病前性格特征和心理情况及时评估和干预以延缓不良后果。

3.4 社会支持与活动因素

社会支持少是卒中后淡漠病人重要的危险因素之一。Graves等[43]采用前瞻性、横断面研究调查初次卒中病人以及卒中后6个月病人的社区融入指数(RNL),发现存在淡漠症状的卒中病人与无淡漠症状的卒中病人相比,其RNL分数更低,说明卒中后淡漠与社会参与度低相关。这可能因为卒中病人由于后遗症的影响,参与日常社交活动的机会较少,人际互动减少,加速淡漠症的产生。Ho等[44]的研究也发现社会支持度与卒中后淡漠存在反向关系,社会支持度越高的卒中病人淡漠程度越低。因此,提示医护人员在未来的研究中可以继续探索社会支持与卒中后淡漠的关系。

4 康复干预措施

对于卒中后淡漠,提倡及早筛查并及时采取综合康复,目前康复措施主要集中在非药物疗法如运动干预、认知行为干预、艺术疗法等方式,相比药物疗法副作用及疗效不确定的缺点,具有方法有效、副作用少等优点。

4.1 运动康复

Bobath运动疗法是利用反射性抑制模式来抑制高肌张力痉挛状态,降低异常增高的肌肉张力的运动康复技术。陈丽平[45]对292例卒中后病人进行3周的Bobath辅以运动再学习方案,对照组行常规治疗。结果显示干预组淡漠评分明显优于对照组,对照组发生卒中后淡漠的风险是干预组的2.198倍。Bobath运动再学习方案是运动和认知相结合的康复方法,利于促进病人功能恢复,提高生活质量。有研究显示卒中后淡漠发生率在卒中6个月内相对稳定[28]。故在卒中后早期进行运动康复对预防及延缓卒中后淡漠的发生具有重要意义。另外有研究将八段锦、太极等传统中医运动应用于认知和执行功能障碍的卒中后淡漠病人,其康复进展显著提高[46]。运动康复是改善神经功能康复的重要康复手段,但对身体衰弱、高龄的老年病人要注意运动的强度和干预时间,做好健康监测并注意病人的安全性。

4.2 认知行为康复

策略训练是通过设定目标和计划,提高病人生活技能的方法。Skidmore等[47]对卒中后淡漠病人开展策略训练,研究者指导参与者对预先设定的目标及计划进行全局检查,并辅以开放式提问和积极的听力课程使参与者专注于目标和计划,鼓励病人独立完成并自我评估和监控。结果显示参与者的淡漠症状在干预6个月后明显改善,日常生活能力(ADL)也有所提升。Mikami等[48]开展依他普仑药物联合问题解决疗法。结果显示对照组发生淡漠的风险比干预组高3.47倍,此疗法对预防卒中后新发淡漠有一定效果。认知行为疗法通过设定目标并进行策略解决,督促及鼓励病人关注自身及外界环境,主动参与日常力所能及的活动,帮助提高行为动机水平。认知行为疗法有望作为卒中心理康复的辅助手段,但目前缺乏高质量的随机对照研究且样本量较少,后续有待进一步进行高质量干预研究,进一步探索其康复效果。

4.3 虚拟现实技术

随着科技智能与医疗护理的交叉发展,虚拟现实技术(virtual reality,VR)也日益发挥作用。虚拟现实技术通过虚拟情景互动,调动病人积极主动参与性,具有趣味性、便捷性等特点。Saredakis等[49]设计基于VR为基础的怀旧疗法,主动和被动对照组分别采用笔记本电脑和传统的纸质书籍杂志进行回忆疗法,干预组使用头戴式显示器进行回忆疗法,回忆前后完成回忆演讲任务,叙述回忆内容。研究结果显示干预组淡漠水平显著降低,语言流利度和认知功能得到显著改善。VR可予病人沉浸式、个性化体验,对参与动机水平下降的卒中后淡漠病人,能极大提高参与者的兴趣。一项荟萃分析显示,VR辅助常规的康复治疗对提高执行和认知功能具有积极作用,但人工智能技术在医疗领域处于起步阶段,在实际临床应用过程中对数据管理以及人员的配合存在不足,未来要进一步推动其发展及运用[50]。

4.4 艺术疗法

艺术疗法主要包括园林疗法、音乐疗法等,这种疗法帮助病人沉浸在音乐、美术、灯光、视觉等多种感官刺激中,可以帮助病人疏导和排解淡漠、抑郁等不良情绪,改善认知功能[51]。Yang等[52]对32例卒中后淡漠病人进行园林疗法干预,方案包括种植、手工艺和烹饪,持续干预10周后参与者淡漠症状显著减轻,日常生活参与能力和认知能力提高。Fotakopoulos等[53]开展一项以运动康复计划伴音乐体验的前瞻性随机对照研究,音乐组根据病人个人爱好每天体验音乐,对照组仅限标准护理,在干预6个月后研究对象执行功能和运动功能得到改善,生活质量有所提高。艺术疗法有效提高了参与者兴趣,促进病人认知和身体功能的改善。但艺术疗法的实施缺乏统一标准,且其实施需与职业治疗师合作,我国专业人员数量不足,该疗法应用较局限。未来仍需不断探索和完善艺术疗法,为医护人员管理卒中后淡漠病人提供参考。

5 小结

卒中后淡漠是卒中后常见并发症之一,早发现、早干预、早康复对病人功能康复和提升生活质量至关重要。但是目前针对卒中后淡漠的研究较少且处在探索阶段,国内外研究集中于对危险因素、流行病学和测评工具的研究,对如何预防和治疗的相关研究有待进一步挖掘。在未来的研究应着眼于建立以淡漠为主要目标和结局的标准化和系统化研究。当前针对淡漠症的问卷或量表较多,多个国家引进应用证明信效度良好,但是针对我国卒中后淡漠的量表工具仍需要引进汉化并验证可靠性。医护人员应加强卒中后并发症的筛查及预防工作,对卒中人群进行干预,采用多种方式促进病人积极参与康复,延缓不良后果,减轻社会家庭负担。