阿尔茨海默病病人的语言障碍及其评估与治疗研究进展

王 霞,姜 孟

阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)是一种神经退行性疾病,病人表现出记忆力、注意力、学习、语言等认知功能的渐进性损伤[1]。其中语言能力退化是AD发病最早和最明显的标志之一[2],可能由病人概念加工能力、记忆和注意力等非语言因素的退化所导致[3]。截至2018年,我国AD人口已超千万,居世界之首,且以每年30万例以上的新发病例快速增长[4],给社会经济带来了沉重负担。早期研究显示,高达36%的轻度和100%的重度AD均伴有失语症[5]。因此,AD病人的语言康复显得尤为迫切和重要。本文主要对AD病人语言障碍的临床表现、评估手段及康复治疗方法进行总结,旨在系统梳理相关研究现状,为AD群体语言障碍的预防和康复提供启发。

1 AD的语言障碍表现

AD病人在语音、语义、句法、语用和书写等语言能力方面表现出不同程度的受损。

1.1 语音

AD病人的语音受损相对较少,在疾病晚期仍保持完整[6],尽管他们可能表现出起音错误、语音错乱、无应答、填充音较多等[7]特点。大声朗读是AD受影响最小的方面之一[6]。

流畅性是AD发作的可靠预测指标。AD病人的语音流畅性能力受损;与音素流畅性相比,AD群体完成物体命名等语音流畅性任务时表现更差[8]。影像学资料显示,AD病人的音素不流畅与额叶、颞叶、顶叶和枕叶的某些联合区的功能障碍相关[9]。

1.2 语义

语义是AD语言受损最显著的方面,在疾病早期就表现出来[10]。以往研究主要从AD的理解障碍和表达障碍两方面来对其语义受损进行探讨。AD的理解障碍主要体现在句子层面的加工。Waters等[11]采用句-图匹配任务考察AD的理解能力,发现与一幅图的句子匹配条件相比,同时对3幅图进行匹配时病人表现更差。Almor等[12]采用跨通道方法检查AD对句子中代词的语义理解和工作记忆,发现病人对代词的错误敏感度比控制组更低,且对代词所在句的信息记忆点更少。Grossman等[13]认为AD病人的语义损伤导致其信息加工速度减慢,因为他们对语义违例的敏感度较低。AD对谚语、俚语、比喻等的理解也严重受损[14]。

AD的表达障碍表现为语义记忆障碍和语言流畅性障碍。语义记忆一般指对概念、词汇、物体和人的知识记忆,AD的语言障碍主要被认为是由语义记忆的结构和组织能力退化而导致的语义加工能力下降[15]。AD的语义记忆损伤既可能由语义知识的存储障碍导致,也可能由语义知识的提取障碍或存储与提取的双重损伤所引发[16]。Barbeau等[10]对比了轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)病人和AD病人的语义退化差异,发现MCI组在名人面孔命名、文化知识等语义任务上的表现明显较差,而AD组的语义缺陷则可能发生在任何时间,无论学习时间长短,病人存在不同程度的语义缺陷。

语言流畅度测试主要考察病人的词汇检索与产出能力,包括音素流畅性和类别流畅度测试。Henry等[17]对153项AD语义和音素流畅性研究进行分析,发现病人在两种测试上的表现次于健康组,且语义流畅度的影响大于音素流畅度。这可能是因为语义类别和音素对应的脑区不同:语义知识主要依赖颞区,类别流畅性缺陷与多个皮层区域的受损有关,包括额叶、颞叶、顶叶的某些联合区。

除以上脑区外,AD语义受损与前额叶下部及颞叶前部密切相关,其中颞叶前部萎缩与命名障碍呈正相关[18]。McGeown等[19]使用功能磁共振成像技术发现,AD执行语义任务时只激活左前额叶和扣带回,而对照组在左侧额中回、额下回、顶叶上部、楔前叶等脑区均有激活。Melrose等[20]通过氟脱氧葡萄糖-正电子体层扫描成像技术发现,AD额下回与颞叶的代谢减少与其语义流利性下降显著相关。AD的语义障碍也与前海马、海马及颞叶相关[11]。

1.3 句法

研究者对AD病人句法能力的保留与否存在争议。一种观点认为,AD的句法能力几乎没有恶化[21],在疾病早期仅增加少量语法错误[22]。他们语言产出结构和语法能力较好,但语法复杂性明显降低,包括句子长度缩短、连词减少以及被动态、关系从句等的使用频率减少[23]。相反观点认为,AD的句法受损,其句子表达中的语法较简单[24]。随访研究发现,他们自发语言的句法复杂度随疾病进展而下降[25]。Marková等[26]使用涉及多种结构的句子-图片匹配任务,对一大组(n=77)母语为斯洛伐克语的轻度和中度AD病人进行研究,发现中度病人在所有句子类型上的表现都明显差于对照组,轻度病人仅在宾语动词主语(OVS)和中心嵌入句上受损。Altmann等[27]发现病人对名字、普通名词和动词的造句能力表现出严重困难,说话极不流畅,语法错误较多,常出现词语省略等情况。

1.4 语用

随着疾病进程和各种认知和语言子能力的恶化,AD病人在语用方面逐渐表现出困难,表现为重复言语、内容空洞等。Bayles等[28]指出,中期AD病人常出现赘语,其话语量可高达正常人的2倍;晚期言语明显减少甚至出现缄默。交谈过程中还可能表现出话题转换不当、转换话题,甚至表现出“持续症”(如重复同一回答)。找词困难、命名障碍等语义受损也可能导致话题维持困难等语用障碍,甚至引发谩骂或喊叫,说明AD的语义和语用能力相互影响[29]。

AD语用能力下降还表现为公式语言的产出。公式语言也称作公式序列(formulaic sequences),广义上被定义为具有特定整体状态的单词串[30]。AD使用熟悉单词串产生的负面影响可能较小;他们能够利用公式语言来为自己的沟通提供服务。并行分析和整体加工策略被用于解释AD病人的公式语言产出,认为这些语言组合操作可帮助病人产生流利和惯用的语言,方便与他人交流沟通[30]。然而,AD病人与其护理人员之间的相互作用呈潜在螺旋下降趋势;螺旋式下降理论(downward spiral)认为,照顾者可能对AD的公式语言做出相当消极的反应,无意识地使用大量公式语言来与病人保持距离[31],这使AD病人感到沮丧与被低估,因此其语言产出呈减少趋势。

1.5 书写

AD书写能力受损被认为是词汇-语义水平的受累[32],表现出拼写错误、不相关陈述或赘语、漏写或误加、内容缺乏结构性等特点[33],对不规则单词的拼写明显差于对照组[34],产出的文本更短,所含相关信息更少。母艳蕾等[35]通过考察AD的姓名书写、抄写和自发书写,发现其与对照组的差异主要集中在自发书写方面。

AD书写能力下降与疾病进程的关系存在争议。多数研究认为,AD书写受损在病程早期就表现出来,因病情加深而加重,即从中央型损害(语音或语义拼写系统受损)发展到周围型损害(字体变形或运动书写功能受损)[33]。王健等[36]比较了轻、中、重度AD病人书写障碍的变化,发现轻度AD的书写障碍较为明显,表现为构字障碍及字词错写;中度AD除抄写和系列书写表现相对较好外,其余均表现出明显障碍,如字词错写、构词障碍;病程后期部分重度AD的书写能力完全丧失。相反观点则表明,AD的拼写受损与疾病进展无关。Pestell等[37]回顾了轻、中度AD和对照组在书面和口头拼写任务上的表现,发现AD的拼写在早期就已受损,轻度和中度AD并没有因疾病进程而导致的错误增多,说明AD书写能力受损与疾病进展无关。关于AD书写受损的神经机制,Yoon等[38]采用字形补全任务测试了AD的书写能力,发现成绩较差的病人右侧枕颞区和左侧颞顶区代谢减低。Hayashi等[39]采用单光子发射型计算机断层技术,发现AD病人在听写任务中表现出“无书写反应”,且其测试成绩与颞上回中后部、额中回后部、左顶叶下部等脑区活动存在负相关。

总体来看,上述研究揭示了AD语言障碍的各类临床表现,因其所处病情阶段的不同而存在差异,主要表现为语音、句法相对保留,而语义、语用及书写能力受损较重。但目前对AD语言受损的原因探讨大多集中在对其语义能力的退化方面,几乎没有对其句法与语用能力的神经机制研究。

2 AD语言障碍的评估

AD病人的语言障碍具有较强异质性,这使得对其语言能力的精准评估尤为重要。以往研究主要采用命名任务、图片描述任务、综合探索性分析等对AD的语言障碍进行评估;一些基于计算机的在线平台也被认为可有效评估AD病人的语言障碍。

命名任务是最常用于评估AD语言障碍的任务之一,包括波士顿命名测试(Boston naming test,BNT)、类别命名(category naming,CN)等。BNT认为AD在测试中的不良表现可能与其客体识别困难和/或检索识别客体名称有关[40]。郭起浩等[41]采用BNT 30项版本测试遗忘型MCI病人和AD病人,发现以BNT自发命名≤22分作为划界分时,识别MCI的灵敏度为61%,而识别轻度和中度AD的灵敏度分别可高达79%和95%,表明AD的命名障碍随病情加重而逐渐加重,也证实了BNT对命名能力的评估在一定程度上有助于鉴别AD。CN主要用于评估AD的命名缺陷是否特定于某一类别,如对生物和非生物概念的区分。研究表明,生物特征使得这些概念更容易在疾病早期就受损[42],AD的词汇语义有较大损伤,但他们对有生命个体和无生命物体的识别无显著差异。

图片描述任务可反映AD语义搜索和加工的能力,可用以区分健康老年人和AD病人。Forbes等[43]采用不同复杂度的图片描述任务评估AD组和对照组自发语音的多个方面,包括旋律、发音、错语、找词困难等,发现AD描述简单画面的能力在早期就已受损;尽管不同复杂度的图片均可对AD组和健康组进行区分,但复杂度高的任务区分度更高。

综合探索性分析通过定位AD病人的大脑皮层变薄区域,以帮助确定哪个脑区能更好解释病人脑萎缩程度与其语义障碍之间的关联。Domoto-Reilly等[44]采用该方法发现,轻度AD的命名障碍与腹外侧颞区和左侧颞极皮质变薄相关;左半球皮质变薄的区域还包括颞极、颞中回前2/3、颞下回前2/3、海马旁回的大部分以及梭状中回;背侧颞极与其命名障碍的相关性最强。此外,各式计算机辅助平台被用以辅助AD病人的语言障碍评估。大多数平台基于AD的语音特征对其语言障碍进行评估。

自然语言处理(natural language processing,NLP)技术现已用于AD病人的语言研究中。Momota等[45]使用NLP技术探讨了AD言语可能出现的差异;他们让病人描述插图并记录其描述的内容,使用开源软件(Mecab)进行形态分析后,比较病人和对照组的语音成分(如单词数、词性、重复次数),发现两组被试在专业术语总数、重复次数、实词比率以及感叹词数目上存在显著差异,说明使用NLP可以发现AD语音相关的特征,这可能是找到AD语言标记的有用方法。Guerrero-Cristancho等[46]介绍了利用词嵌入和词频特征以及具有语法特征的新方法在AD病人语言模式识别方面的进展,他们根据各种特征集的单独提取提出4种模型,结果显示使用3个功能集的早期融合可实现高达81.7%的精度;使用少量语法功能的准确度可高达72.8%。该研究也证实了NLP技术在区分AD人群和健康人群中的有效性。

概言之,目前对AD语言障碍的评估方法在一定程度上可将其与其他群体进行区分,但各类方法的灵敏度与有效性仍有待进一步考察。借助NLP等技术的智能评估方法可能是未来对AD群体进行语言评估的趋势。

3 AD语言障碍的康复治疗

目前尚无较为有效的AD病人语言障碍的预后改善方法。研究者提出了一些可能有效的康复疗法,如园艺疗法、音乐疗法、重复疗法、怀旧疗法等。

3.1 园艺疗法(horticultural therapy,HT)

HT在国外AD临床研究中较为成熟,效果较为显著。治疗师鼓励病人积极参与各种园艺活动,并与病人交流园艺心得体会,对好的作品予以表扬或奖励。武海燕等[47]采用HT法对AD进行研究发现,HT可改善轻-中度AD病人的认知功能和生活质量,病人治疗后语言、记忆等方面均有显著提高。

3.2 音乐疗法

音乐疗法有助于改善AD病人的记忆、认知、语言等能力。吕继辉等[48]发现,经过3个月的音乐治疗后,在治疗师指导下,轻度AD病人跟唱熟悉老歌组比朗读歌词组的记忆力和语言能力得到更大增强。采用中国康复研究中心的汉语标准失语症检查法等评估轻度AD病人在接受音乐治疗前后的语言能力、记忆力、精神状态及生活能力等,发现该方法可明显改善轻度AD病人的语言能力和生活自理能力[49]。

3.3 重复疗法

重复疗法也有助于AD病人的语言康复。训练过程中治疗师通过让病人减少猜测并不断重复来加强其对刺激和反应间的联系。研究采用图片命名任务来治疗AD病人的命名缺陷,每周4次,任务包括系统减少临床医生在试验过程中的支持以及病人大量重复目标词两个方面,直至达标。结果发现,部分病人的图片命名障碍可通过广泛重复得以恢复[50]。Arkin等[51]采用反复刺激呈现法检查了反复出现的词汇对7例轻度至中度AD病人内隐和外显学习的影响,发现该方法有助于改善轻度和中度AD病人的语言和记忆。

3.4 怀旧疗法

怀旧疗法也被广泛应用于AD的临床治疗中,治疗师通过引导的方式来使病人回忆起过去的人生经历,从而改善其对当前环境的适应能力。管细红等[52]探讨了怀旧疗法对AD认知功能和生活质量的影响,发现该方法可有效提升病人的认知功能和生活质量,且病人语言表达能力和社会互动能力也得以提升。

可以看出,上述对AD语言障碍的改善仅限于较为传统的训练手段,而并未结合其背后的发病机制来制订个性化的治疗方案。AD群体的语言康复之路还有很长一段路要走。

4 小结

随着我国“健康养老”的提出以及AD病人数量的不断增多,该群体受到越来越多的重视。语言障碍严重影响病人的正常生活,但目前对AD语言的认识总体还处于起始阶段,研究非常有限。虽然现有研究探讨了该群体语言障碍的各个方面,也提出了各种评估和治疗方法,但结论并不一致,治疗效果也有待进一步验证。目前对各种语言障碍表现背后的发病机制研究较少,也尚无定论,今后相关研究应不断探索障碍对应的神经基础,以更好做到“对症下药”。此外,未来应更多尝试借助各类计算机辅助设备和新兴医疗技术对该群体的语言障碍进行评估和治疗,如经颅磁/电刺激、神经反馈系统等,以提高其病理与解剖学的关联性,更精确地探索AD 病人语言缺陷的脑神经机制。