创伤性脊柱脊髓损伤中医证治理论探析

毛治杰 张阳普

1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.湖北中医药大学附属新华医院 湖北省中西医结合医院，湖北 武汉 430015

2018年一项基于医院病案回顾性调查的流行病学研究[1]中提示，在我国创伤性脊髓损伤发病率在50.484人次/100万人，致伤原因以高处坠落伤、交通伤、跌倒为主。创伤性脊柱脊髓损伤(traumatic spinal cord injury，TSCI)是目前临床面临的难题之一，TSCI指因各类创伤因素导致脊柱结构的完整性被损害或破坏，包括椎骨、椎间盘、稳定脊柱的韧带及椎旁肌肉的损伤导致椎管内神经结构(包括脊髓和神经根)及其功能的损害，出现损伤水平及以下脊髓功能(运动、感觉、反射等)障碍[2]。目前针对TSCI治疗主要以手术、高压氧疗法、理疗等为主，但仍面临患者后期康复时间长、经济负担重等问题[3]。本文通过对历代创伤性脊柱脊髓损伤相关中医文献进行系统梳理，对创伤性脊柱脊髓损伤的中医认识进行系统回顾与剖析，以期为临证提供相关理论参考。

1 文献沿革

学界对于脊髓损伤目前多归为“体堕”“脊柱骨折”“痿证”等范畴[4-6]。在《灵枢·寒热病》篇中载：“若有所堕坠，四支懈惰不收，名曰体惰”，将因堕坠等外伤所致四肢活动无力的患者，命名为“体堕”，创伤性脊柱脊髓损伤应属此范畴。但在后来的文献中“体堕”未能成为堕坠等外伤因素致肢体活动无力一类患者的专病病名。在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中将此类归于“三者，房室、金刃、虫兽所伤”，《诸病源候论》[7]172《三因极一病证方论》[8]36-37亦同此理。故而有关创伤性脊柱脊髓损伤的文献记载，多散落于历代关于跌扑损伤、堕坠等类别之中，多记载于伤科、外科等一类医书之中。其中《外科正宗》曾载“且如从高坠堕而未经损破皮肉者，必有瘀血流注脏腑，人必昏沉不醒，二便必难”[9]，描述的高处坠落患者出现意识障碍及二便困难等症状，与今天高空坠落致脊柱脊髓损伤的临床症状基本相一致。又如《名医类案》中载“因蹴秋千”而致高空坠伤从而导致昏迷者[10]，这些文献记载的相关病症疾病均契合今天的脊柱脊髓损伤相关临床症状。有关创伤性脊柱脊髓损伤的治疗，对历代医家皆属临证难点，如《跌损妙方》“治法总论篇”所言：“耳后为制命之处，脊骨无续断之方。”[11]《伤科汇纂》：“脊背、脊膂……皆属致命之骨，一有损伤，生死反掌。”[12]267在《周礼·天宫》中便有记载：“疡医下士八人，掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药。”此正是骨伤科的前身[13]，尔后历代也均可见关于脊柱的相关论述及治疗。文献记载在公元1331年，李仲南首先描述了脊椎骨折，并采用牵引过伸复位法治疗，在公元1337年，危亦林首创垂直悬吊法整复脊椎屈曲型骨折[14]，有关脊柱脊髓损伤治疗得到了进一步的提高与认识。

2 脊柱脊髓相关生理

2.1 脊柱与脊髓、脑 脊柱在《内经》中称“膂骨”“脊椎”“三、四、五、六、七椎”等，指出脊椎中有脊髓，脊髓与脑相通，受脑统属[15]，《灵枢·海论》言“脑为髓之海”，《素问·五藏生成论》曰“诸髓者皆属于脑”，王惠源[16]指出“脑颅居百体之首，为五官四司所赖，以摄百肢，为运动知觉之德”，明确指出了脑主司运动的作用，且“头为一身之元首，穹然居上，乃主脏而不奉脏也”[17]，脑对于五脏有直接统属关系，在《难经本义·四十五难》记载“髓自脑下注于大杼，大杼渗入脊心，下贯尾骶，渗诸骨节”，可知当时认为脊髓损伤会导致髓海受损，使脑对于人体的控制失司，从而出现如昏厥、感觉异常、肢体无力等症。同时也阐述了脊柱与脊髓二者关系，“骨者，髓之府”(《素问·脉要精微论》)，强调了骨髓藏于脊椎，而髓竭则骨将惫也[18]，脊柱的稳定是对脊髓的保护，而脊髓的损害会影响“骨属屈伸”的功能。

2.2 脊髓与五脏 《素问·调经论》曰：“夫心藏神，肺藏气，肝藏血，脾藏肉，肾藏志，而此成形。志意通，内连骨髓而成身形五脏。”《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”结合上文，脑、脊髓的关系，五脏与脊髓二者关系密切，受脑统属，而脊髓自脑下注大杼，渗诸骨节，故而脊髓受到损伤会导致五脏失司出现相关症状。

2.3 脊髓与经络 《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之命，并于脊里，上至风府，入属于脑。”《灵枢·营气》记载：“其支别者，上额，下项中，循脊，入骶，是督脉也。”脊髓解剖与中医督脉描述走形相似，中医认为人体手足三阳经皆与督脉交会，督脉为“阳脉之海”，经脉具有“行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”的作用，故而脊柱骨折导致脊髓损伤后，经络亦会受损，出现如气血运行失调、脏腑功能紊乱、肢体关节运动功能减弱或丧失、肢体感觉功能减弱或丧失、肢体放射性疼痛等情况，督脉受损(《素问·骨空论》“督脉为病，脊强反折”)，则会出现腰背反弓、后背部肌肉紧张、肌痉挛等症。

3 病机及治法

创伤性脊柱脊髓损伤以高处坠落伤为主，符合历代文献所载的跌扑堕坠等范畴，在《灵枢·邪气脏腑病形》言“有所堕坠，恶血留内”，《医宗金鉴·正骨心法要旨》认为“察其所伤上下、轻重、浅深之异，经络气血多少之殊，必先逐去瘀血，和荣止痛，然后调养气血”[19]，《疡医大全》引陈远公云：“倘徒攻瘀血，则气闭不宣，……苏气汤。”[20]结合《内经》《诸病源候论》《圣济总录》[21]2369等文献及临证实际，笔者认为创伤性脊柱脊髓损伤“瘀血”是其核心病机，尤以早期为突出，其病机为瘀血阻内，伤及经络，营卫不行，而后并发诸症，治以理气逐瘀，通经止痛。兹辑历代医家部分有关金疮、伤折、堕坠论述于下。见表1。

表1 历代医家部分有关金疮、伤折、堕坠论述

4 创伤性脊柱脊髓损伤治疗方法

4.1 创伤性脊柱脊髓损伤治疗 脊柱骨折常患有脊髓损伤，治疗包括药物治疗、亚低温治疗、手术、康复训练等[28-29]，中医对于创伤性脊柱脊髓损伤的治疗由来已久，尤以手法整复、中药、针灸等为突出特色。

4.1.1 急救与手术、手法 尊重临床实际，是历代名医的优秀品质，针对跌扑坠堕患者，历代均是分而治之，在《圣济总录》就曾言“凡打扑损伤，或为他物所击，或乘高坠下……当察其内外轻重以治之”[21]2379，非一概而论。在《名医类案》中载有因“蹴秋千而致高空坠伤”昏迷以苏合香丸急救者[10]。针对开放性骨折的患者，手术仍是首要，在《诸病源候论·金疮诸病候》中记载：“若被疮截断诸解、身躯、肘中，及腕、膝、髀若踝际，亦可连续，须急及热，其血气未寒，即去碎骨，便更缝连，其愈后直不屈伸。若碎骨不去，令人痛烦，脓血不绝。”同时还记录了缝合清创的具体方法，“凡始缝其疮，各有纵横……缝亦有法，当次陰陽；上下逆顺，急缓相望；陽者附陰，陰者附陽；腠理皮脉，复令复常……”[7]173-174而对于可采取保守治疗的患者，在《王孟英医书全集》载有“因跌而脊骨脱骱者”[30]，后因手法复位而得愈。创伤性脊柱脊髓损伤在古代似并未形成系统的临证治疗方案，而是以不同的阶段，证治散落于诸家医著之中。但其治疗原则是基本相统一的，仍守“急则治标，缓则治本”，“察其内外轻重以治之”等中医基本治则。

4.1.2 内治法 多数医家认为对于堕坠等患者，必有恶血留内，伤及五脏、经络、营卫等，故内治法多以理气逐瘀，通经止痛等为治疗原则，多用理气活血逐瘀之品。诸如《备急千金要方》中的“当归散”[31]、《太平圣惠方》中“顽荆散方”[32]、《三因极一病证方论》“鸡鸣散”[8]109、《外台秘要·卷第二十九》“消血散方”“坠损方”[33]等。

4.2 创伤性脊柱脊髓损伤并发症治疗 创伤性脊柱脊髓损伤会出现损伤水平及以下脊髓功能(运动、感觉、反射等)障碍，具体表现如肢体感觉异常(感觉减退、麻木等)，疼痛，肢体活动无力等症。

4.2.1 肢体无力 张志聪注《素问·痿论》言：“痿者，四肢无力委弱，举动不能，若委弃不用之状。”痿是指肢体无力痿弱，不能举动的症状。“痹从外而合病于内，外所因也；痿从内而合病于外，内所因也”，《寿世保元·痿躄》言“痿者，手足不能举动是也”[23]320，中医将手足活动无力的此类症状称为“痿躄”或“软风”，认为此证属血虚，血属阴，血虚故阴虚，阴虚生热，热胜则筋弛，从而出现手足无力症状，用清燥汤以治之；王清任认为古人治痿证“概用清凉攻下之方，余论以清凉攻下之药，治湿热腿疼痹证则可，治痿证则不相宜”[34]36，结合前文创伤性脊柱脊髓损伤之病因病机，补阳还五汤当属此治验。

4.2.2 感觉异常 《寿世保元·麻木》曰：“夫所谓不仁者，或周身，或四肢，唧唧然麻木，不知痛痒，如绳扎缚初解之状，古方名为麻痹者是也。”[23]269《杂病源流犀烛·麻木源流》曰：“木，不痒不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不觉。”[26]201指出麻木其病机乃风虚病亦兼寒湿痰血病是也；但对于创伤性脊柱脊髓损伤病因便已不合，惟《伤科汇纂》中言：“凡伤损之症，肢体麻木……气虚也，盖血虚则气虚，故血虚之人肢体多麻木，此时阴虚火动而变症，实非风也，当用升阳滋阴之剂。”[12]54此与前风虚病便有了区别，也更契合临证创伤性脊柱脊髓损伤后感觉异常的临床实际。

4.2.3 疼痛 《医林改错》言：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名曰痹证。”[34]53对此王清任以身痛逐瘀汤治。其论与唐宗海不谋而合，指出因跌打损伤“凡是疼痛，皆瘀血凝滞之故也”[27]84-85，“瘀血”阻内是病机关键，遇到气候变化等出现疼痛加重，乃是“此乃瘀血着而未去，留伏经络之间”，盖因“不遇天气、节候，其身重运行之气，习惯而不惊，一遇天气节候蒸动，则不能安然内伏”，故而疼痛，其治可用小调经汤、小温经汤、通脉四逆汤辨证治之。

4.2.4 二便障碍 《素问·缪刺论》曰：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后……此上伤厥阴之脉，下伤少阴之络。”指出堕坠患者必有瘀血留内，对腹中满胀、二便不得的患者，原因厥阴肝经及少阴肾经也受到损害，肝失疏泄故腹中胀满，肾开窍于二阴，少阴经受损故症见二便不得，临证可从厥阴、少阴经辨证论治。

5 小结与展望

创伤性脊柱脊髓损伤属于中医“体堕”范畴，其病因病机应为外伤致瘀血阻内，伤及经络，营卫不行，治以理气逐瘀，通经止痛为主，而对于创伤性脊柱脊髓损伤所引起的如肢体无力、感觉异常、感觉异常、疼痛等症，应据临证辨证详治之。目前中医尚缺乏对于创伤性脊柱脊髓损伤的系统理论认识，历代中医对于本病的认识及治疗以各种形式散落于各文献之中，本文对创伤性脊柱脊髓损伤的文献整理及剖析尚存不足，对于本病认知可能存在一些不足，望诸读者予以斧正。