郑进教授基于“郁热为本，补虚泻实”思想分期论治2型糖尿病临证撷菁

赵常安 卫灿红 郑 进

1.云南省弥勒市中医医院，云南 弥勒 652399；2.云南省普洱市中医医院，云南 普洱 665000；3.云南省中医药学会，云南 昆明 650500

2型糖尿病是以胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足为病理生理基础的内分泌代谢性疾病。据相关资料统计，2021年，全世界成年人约有5.4亿糖尿病患者，患病率为10.5%。我国作为患者最多的国家之一，2021年估计超过1.4亿，到2045年将超过1.74亿[1]。由于糖尿病病因和发病机制复杂，目前尚未完全阐明，通常认为，其主要受到遗传、环境两方面因素的影响，使得患者胰岛β细胞功能缺陷及胰岛素抵抗而发病[2]。临床常表现为多饮、多食、多尿、消瘦、乏力等，若病情控制不佳，常诱发心脑血管、眼、肾、神经等多器官、多组织病变，其慢性并发症为其致残和致死的主要原因，就其致残率、病死率以及对人类健康总的危害程度而言，糖尿病是继心血管疾病及肿瘤之后第三大严重威胁人类健康的非传染性疾病[3]。西医治疗糖尿病主要是使用药物来刺激胰岛素的分泌，另外增加其生物活性，或者通过直接注射胰岛素等方法来抑制血糖。部分2型糖尿病患者因存在胰岛素抵抗，使用单一降糖药或皮下注射胰岛素，无法控制血糖值在正常水平[4]。因此如何安全、联合、科学、有效应用各种降糖药，减少药物的副反应，降低使用胰岛素所致低血糖风险，实现个体化治疗仍然是现代科学面临的难题和困境。郑进教授结合自身30余年糖尿病诊疗经验，对该病进行了深入研究，提出了“郁热为本，补虚泻实”分期论治糖尿病学术思想，疗效显著。

1 中医药对2型糖尿病的认识及理论溯源

糖尿病可归属于中医消渴病的范畴，消渴这一病名最早记载于《黄帝内经》的《素问·奇病论》篇中，在《内经》中所记载的“消瘅”“脾瘅”“肺消”“消渴”“膈消”“风消”“漏风”“肾热病”“消中”“食亦”等亦属于本病范畴[5]。关于“脾瘅”的论述，王冰注云：“瘅，谓热也。脾热则四脏同禀，故五气上溢也。生因脾热，故曰脾瘅。”提出了脾瘅是由于素体虚热，加之嗜食肥甘厚味，导致食积化热而湿热蕴结于中焦脾胃而致中满内热，机体运化失司而最终发展为消渴[6]。《备急千金要方》言：“内消之为病，当由热中所作也。”《医经原旨·瘅》云：“热留不去，久必伤阴，其气上溢，故转变为消渴之病。”[7]《医宗金鉴·杂病心法要诀·消渴总括》亦言：“三消皆燥热病也。”仝小林院士[8]依据《黄帝内经》中关于脾瘅的论述，提出中满内热会发展为糖尿病前期的观点。张从正阐释消渴火热病机理论：“火在上者，善渴；火在中者，消谷善饥；火在上中者，善渴多饮而数溲；火在中下者，不渴而溲白液。”[9]李赛美教授提出从“火热论”辨治糖尿病，认为糖尿病患者全身虚损，局部火毒亢盛，全身虚损即为“少火”虚，局部火毒亢盛乃生“壮火”，病变贯穿于疾病全程[10]。综合中医学古籍经典及历代医家著作及共识，不难发现郁热在糖尿病的发病过程中十分突出，尤其是糖尿病前期火热症状更加显著。

2 饮食入于阳明而结热，情志郁结肝胆而化热，二热化燥伤阴而消渴

郑进教授指出现代社会糖尿病的发病率逐渐年轻化，不良的饮食习惯，如嗜食肥甘厚味、辛辣香燥、嗜酒等都均容易造成湿热蕴结于中焦脾胃，而致中满内热。机体运化失调，食积化热，化燥伤津而发展为消渴。禀赋不足、饮食失节、情志不遂、久坐少动、劳伤体倦等可致“食郁”“气郁”“痰郁”“湿郁”“热郁”“血郁”，久则郁而化火，均可形成“郁热”的情况。《素问·阴阳别论》曰：“二阳结，谓之消。”二阳，即足阳明胃和手阳明大肠经，结则化热，燥气独盛而成消，形成阳明郁热。

另外，糖尿病也属于情志类疾病，相关调查研究显示8%～25%的糖尿病患者伴有焦虑障碍，而糖尿病并发症期则高达40%～80%[11]，若患者情志不畅，思虑过度，长期处于情绪应激状态，肝失疏泄，脾失健运，气郁化热，则更容易加速糖尿病的发展。朱丹溪《丹溪心法·六郁》有云：“气血冲和万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。且肝主谋虑，胆主决断，人的精神情感、思维决策多受其左右，故肝胆之气多郁滞，若郁滞日久必从火化，耗血劫阴，而见口中干苦、心烦易怒等肝胆郁热症候。

因此糖尿病郁热突出，郁热一方面来源于阳明胃肠，另一方面来源于肝胆，阳明受于饮食，肝胆受于情志，二者常相互影响导致郁热内生，病位主要涉及肝、脾、肾，但随着病程进展，后期可累及五脏六腑，出现多种并发症。

3 补虚泻实、分期论治糖尿病学术思想及治疗策略

3.1 糖尿病前期(脾胃受损、阳明积热期) 此期，饮食过盛、食多动少，发为肥胖，中满壅滞、脾胃受损、运化失调，久则六郁互结所致积热。《素问·奇病论》云：“甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴。”此期患者无典型临床症状，仅表现为生化指标稍异常。金元医家朱丹溪首创“气、血、痰、火、湿、食”六郁的病因病机，其弟子戴思恭在其基础上进一步提出“六郁责诸中焦”，认为导致六郁的病机关键在于传化失职”[12]，郑进教授指出糖尿病前期脾胃中焦受损，而中医素有治未病思想，因此此期应当健脾导滞，调畅情志，开郁散邪，宣透积热，改善气血阴阳失衡状态，及时清除积滞，减少诱发疾病的危险因素。

3.2 糖尿病期(郁热内盛、郁而化火期) 若发病危险因素没有重视和及时控制，病情进一步发展，可进入到糖尿病期。《太素·卷第十五》提到：“瘅，热也，内热消瘦，故曰消瘅。”[13]消瘅形成的关键是郁而化热，此期津亏肠燥、内热弥漫。中医学把消渴分为上、中、下三消进行论治，张从正以“火”为本阐述消渴病机，提出“三消当从火断”学术思想，详细论述机体内火的病机变化[14]。故《医学心悟·三消》所载“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”，“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”，“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”。郑进教授指出“糖尿病期”病人郁热表现突出，《素问·天元纪大论》篇记载“阳明之上，燥气主之”，胃肠郁热，则宜消烁水谷，因此此期应辛开苦降，降泻郁火，和胃降糖，并据病循势，寒温并用，调和阴阳。《素问·至真要大论》云“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泻之，以苦之下”，阳明为阳土，得阴自安。苦能制甘、泄热、燥湿，可开郁中焦，和中降糖，但不可过用苦寒伤脾，因此常需寒热并用，仝小琳院士在治疗糖尿病时常辛温与苦寒并用，其认为黄连用量宜大，多为30～45 g；对于血糖极高，或合并酮症者，尚可用至60～120 g；黄连苦寒，长期使用易伤胃，一方面根据血糖水平调整用量，常用量为15～30 g；另一方面，配伍干姜，根据脾胃功能状况，黄连与干姜比例为6∶1至1∶1，灵活调整[15]。另外，在治疗上还应特别注意临床上糖尿病所致郁火有虚实之分，因此应根据病性及虚实变化，治虚火当“引火”为主，治疗实火以“泻”火为主，开郁散热，降糖和中，郁热得解，才能实现气血平和，恢复血糖平稳。

3.3 糖尿病并发症期(虚实夹杂、寒热错杂期) 糖尿病后期，病情多迁延不愈，病情反复，郁热既可上传于肺，又可下达于肾，引发多脏器病变，因此截断郁热是治疗糖尿病的关键。疾病后期，正气亏损。《灵枢·五变第四十六》曰“五藏皆柔弱者，善病消瘅”，正气亏耗可出现气血阴阳失衡，津液亏虚，导致痰、湿、浊、淤、毒等多种病例产物产生。因此此期应扶正与驱邪并用，补虚与泻实并举。肝失疏泄，郁而化火，治当调肝理气，疏畅情志；心阴亏耗，内生燥热，当滋阴润燥；脾虚失运，津液失布，应升补脾阳，健脾化浊；燥热伤肺，肺阴亏损，应清肺润燥，养阴生津；肾阴亏耗，固摄无权，应滋阴补肾，温肾助阳。五脏虚损应各补其元真，恢复脏腑功能。疾病后期因虚致实、致淤、致痰、致壅，在补虚的同时，应注意疏其壅滞，散其邪气，活血通络，以通为用，给邪以出路，邪去则正安。

4 典型验案

患者张某，男，31岁，主诉因“口干、多饮、多尿，体重下降1月余”于2020年06月01日至我院国医馆初诊，既往否认家族史及其他慢性代谢性疾病病史，平素喜食肥甘厚味。2020年06月01日辅助检查示糖化血红蛋白12.3%，随机血糖18.03 mmol/L，果糖胺393.5 μmol/L。尿液分析示尿酮(++)，尿糖(++)。刻下症见：体型偏胖、时感乏力、疲倦感、胃脘灼热、渴欲饮水、大便时有便秘、夜尿增多、睡眠易醒，体重1月余下降10 kg，舌淡红，苔厚腻，脉滑涩。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴病(太阴虚损，阳明郁热证)。治法：益气健脾降糖，清泻阳明郁热。处方：黄芪40 g，太子参30 g，千年健15 g，枸杞15 g，仙鹤草30 g，黄连9 g，生地黄15 g，知母12 g，玄参20 g，石膏(先煎)40 g，白术10 g，茯苓15 g，黄芩10 g，乌梅10 g，天花粉20 g，菟丝子15 g。5剂，每天1剂。用法：上方诸药，水煎服，取汁150～200 mL，分早、中、晚温服，忌辛辣刺激、酸冷食品。

2020年07月03日二诊：患者诉服用上方后，夜尿明显减少，仍有口渴，胃脘灼热，口苦易怒、便秘口臭、渴欲饮水，复查尿液分析示：尿酮(弱阳性)，尿糖(+++)。追问病史患者生活习惯及工作情况：长期熬夜，生活节奏快，情志不畅。故加用夏枯草、龙胆草清泄肝胆郁热，益母草活血化瘀，调整处方如下：太子参30 g，黄芪40 g，石膏(先煎)120 g，玄参20 g，知母15 g，生地黄15 g，黄连30 g，仙鹤草30 g，天花粉20 g，乌梅10 g，夏枯草30 g，龙胆草15 g，益母草15 g，白术10 g。5剂，用法同前。

服用上方后，患者11月07日复查随机血糖降至6～7 mmol/L，空腹血糖、果糖胺、糖化血红蛋白降至正常，嘱其注意饮食及运动控制，半年后随访患者血糖恢复正常，无特殊不适。

按语：郑进教授指出本案2型糖尿病患者青年发病，病程短，中医药早期干预是治疗成功的关键，结合患者长期饮食不节，嗜食肥甘，造成脾胃虚损，中满积热，郁久阳明郁热。“土为万物之本，脾胃为脏腑之本”，故重用黄连、石膏、知母清泄阳明郁热。另一方面，近年来随着生活节奏的加快，青年糖尿病患者中情志因素突出，故应重视情志调节，疏泄肝胆，脾失健运，水湿内滞，阻于阳气，郁积为热，则湿热内生；湿热日久，可耗气伤阴，阴虚又生燥热；阴虚燥热，发为消渴。首诊以益气健脾降糖，清泻阳明郁热并举，补泻兼施、寒热并用，并予黄芪、太子参、白术、仙鹤草益气健脾，石膏、知母、黄连、黄芩清泻阳明郁热，夏枯草、龙胆草、益母草清泄肝胆郁热，乌梅、天花粉生津止渴，生地黄清热凉血，服用后夜尿减少，仍有口渴，胃脘灼热，渴欲饮水，综合患者情志因素，考虑阳明并肝胆郁热，故重用夏枯草、龙胆草清泄肝胆，益母草活血化瘀，内热得出，阴阳平和则血糖下降，因此临床需结合具体病情，辨证施治，随证治之，才能釜底抽薪，获得良效。

5 小结

综上，糖尿病由于其病因复杂、病程漫长、病性错综，多以郁热为主，病位涉及广、并发症多，病情常迁延不愈，已成为临床的疑难杂症。中医药预防和治疗糖尿病已有数千年的历史，具有多靶点、多环节、整体调控与个体化治疗相结合的特色优势。尤其是对于糖尿病早期、发病年轻，无明显临床症状者，中医早期干预与及时治疗，可以充分发挥“治未病”优势，帮助患者及时控制病情，减少并发症发生。尽管传统中医素有“燥热为主，阴虚为标”之说，但随着病情的变化，社会、环境、心理等多方面因素的影响，临证不可拘泥于此，临床常因多种致病因素诱发，早期积热内生、久则郁而化热、郁热进展，燥热内盛而并发消渴，热邪贯穿疾病始终，而热盛伤阴，病情常虚实夹杂，故论治需补虚泻实而致阴阳平和，值得临床进一步推广使用。