清代名医朱世扬治疗小儿疳证的经验探析

杨胜敏 彭 玉 王世敏 朱明珠 蒋兴燕莹

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学第二附属医院儿科，贵州 贵阳 550025

《诚求集》为清初著名儿科医家朱世扬所著的一本儿科类中医专著，约成书于1911年，作者生卒年不详，江南无锡人，字淇瞻，在江南无锡地区享有盛名，朱氏诊治疾病，随证化裁，条分缕析，用药审慎，所载病案言简意赅，虽寥寥数语，但证候、病机、治则尽囊其中[1]。《诚求集》为朱世扬仅存的著作，现存为承志书屋抄本，共列“急惊风、慢惊风、慢脾风、疳症、痢疾、发搐、霍乱、浮肿、伤暑、燥症、火症、诸热、多困、肛门作痒、咬牙”等小儿病三十四种，每病症后载临床医案及常用处方，理法方药具备，对于现代中医儿科临床诊治各类疾病具有指导意义，本文研究以《中华医典》数据库中所收录的写本为主要参考。

疳证为儿科常见的脾系疾病，中医儿科学四大要证(痧、痘、惊、疳)之一。临床以小儿形体消瘦、面色无华、毛发干枯、饮食异常、大便不调、精神萎靡或烦躁为主要特征的慢性营养不良疾病[2]。西医学当中的营养不良、营养性贫血、慢性消化不良、佝偻病及多种维生素缺乏症、微量元素缺乏等均属于中医小儿疳积的范畴[3]。该病多见于5岁以下小儿，发病前多有喂养不当、厌食及偏食、寄生虫病、消化系统疾病、慢性虚损性疾病等病史[4]。虽伴随社会发展，物质生活水平提高，卫生环境的改善，疳证的发病率有着明显的下降，但喂养不当、偏食、多食等原因可导致积滞或营养失衡出现疳证，如不及时治疗即会影响小儿的生长发育，影响成人后的生活质量，因此预防和积极治疗小儿疳证具有显著的临床意义。西医学在治疗本病时多以补充微量元素为主，但其效果甚微，中医药治疗小儿疳证具有疗效显著、副作用小的优势。《诚求集》对于疳证进行专篇论述，对于其病因病机、辨证论治等进行了详细的讨论，并附有经典案例9则，均具有良好的治疗效果。本文选取《诚求集》中有关小儿疳证论述以及9则医案进行整理分析，探究朱世扬对于小儿疳证因机证治的理解，剖析其用药，以期为临床小儿疳证的治疗提供新的思路。

1 病因病机

朱世扬认为“疳者，干瘦也”[1]11，其病是由于多种因素杂糅而引发，最主要的便是“乳食不节”与“久病成疳”两个原因，由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，易受外界因素的影响，加之小儿脾常不足的生理特点，稍食不洁或过多，便导致运化不及，脾胃被困，日久则变生疳证，影响小儿生长发育[5]。在《诚求集》所载的9例医案当中，多次提及“痘后”“痢后”“不禁生冷、油腻、面食”等字眼，由此看出，朱世扬在辨小儿疳证的时候注重饮食与先病的影响，经过对其论述部分总结以及病案分析，将疳证的病因病机主要分为乳食不节与久病暗耗两个部分。

1.1 乳食不节 据小儿脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮的特点，朱世扬认为小儿喂养不当、调护无方，恣食肥甘厚味，脾胃运化不及，造成积滞，积久化火，热伤肠胃；或饮食不洁，内生虫病，虽能食而不肥健；或哺乳时间过长，生养不足，脾胃之气暗耗。综上因素，脾胃运化功能受损，水谷精微不能及时布散全身，导致小儿出现形体消瘦、面黄腹胀、困睡泄泻、发疏枕秃等虚损性症状。

1.2 久病暗耗 朱世扬在《诚求集》中指出“吐久、泻久、痢久、疟久、热久、汗久、嗽久、疮久，以及痘后、疹后，耗损气血，相挟成疳”[1]11，其认为疳证的发病与其他疾病有着密切的关系，小儿脏腑娇嫩，体质和功能都较为脆弱，不仅发病容易，且传变较为迅速，无论感受外邪还是内生诸病，均会出现虚实寒热错综复杂，治疗不及时，如呕吐、泄泻、痢疾病程日久，或误用汗、下等法，耗伤脏腑之气，尤其脾胃之气耗伤，后天所需的水谷精微不能产生与布散，则气血亏虚，不能濡养形体官窍，使得出现不思饮食、毛发干枯、皮肤干燥、发育迟缓等症状。

2 疳证治验

朱世扬探讨小儿疳证的时候，在《颅囟经》的基础上，以五脏分疳为主，提出心疳、脾疳、肺疳、肝疳、肾疳五种主要分型，对五疳的证候有着详细的描述，以心疳为例，“心疳即惊疳，面黄颊赤，体若燔炭，尿赤盗汗，惊悸烦渴，或口舌生疮。此为心脏积热，宜茯苓丸或宁心丸，虚者安神丸”[1]11-12。详细记载了各疳证的临床表现以及处方用药，将别称置于前面，统一了后世各疳证的称呼，便于后世医生的查阅与应用，这与《颅囟经》不全然相同，其次根据小儿疳证各异的外在形态表现以及发病的主要原因，分为脊疳、蛔疳、脑疳、疳渴、疳泻、疳疟、无辜疳等诸多分型，综上所述，《诚求集》所载疳证可分为全身表现和局部表现，展示了疳证复杂的证候，但在卷后曰“治疳先辨冷热肥瘦，初病为肥热疳，久病为冷瘦疳”[1]16，提示了无论疳证如何变化，医者应当谨记寒热的辨证总纲。在9则经典医案当中，朱世扬以脾胃为着眼点，在治疗小儿疳证时以健脾消疳为其大法，遵循经典医论，标本兼治，以验方为主，灵活加减，使得病程大幅缩短，取得了良好的临床疗效。

2.1 心疳 心疳亦名惊疳，由于乳食不调，损伤脾胃，气血生化乏源，不能奉养心神，且饮食壅滞中焦，不得运化，日久化热，不得疏通，故心神惊郁，而作惊疳之候[6]。其临床表现为面黄颊赤，体若燔炭，尿赤盗汗，惊悸烦渴，或口舌生疮等症，朱世扬认为其主要病机为“心脏积热”。如案1记载“患心疳，面黄颊赤，体瘦身热，惊悸烦渴，用秘制安神丸(人参、归身、甘草、半夏、橘红、枣仁、茯苓、赤芍、五味子、淡姜)，愈。”[1]14该患儿脾胃受损，心经郁热，故有面黄颊赤、体瘦身热、烦渴之症，因心主神明，热扰心神则有时时惊悸之症。朱世扬在治疗时从心脾论治，应用自拟经验方安神丸治疗，方中人参、甘草、茯苓补脾益气，兼以安神，使脾胃得以健运；赤芍、当归合用有活血凉血之效；五味子、酸枣仁养心补肝、宁心安神；橘红、半夏化痰散结，使气机得以畅通。全方相伍，共奏宁心安神、健脾消疳之功。

2.2 脾疳 脾疳又名食疳，由于乳食不节、或乳母恣食生冷肥腻，或乳儿过伤，或饭后与乳致吐，或乳多眠久等因素，造成脾胃受损，运化不及，造成积滞，日久则为疳证[7]。临床表现为黄瘦面肿，腹大热身热，泻下酸臭，便虫溲白，喜合面卧，好吃泥炭等物。西医学中营养不良、异食癖、蛔虫病等均属于此范畴。朱世扬在治疗上实则应当磨积调脾，虚则补脾益气。如案6记载“田家儿四岁，不禁生冷、油腻、面食，渐见身面俱黄，酿泻肚胀，体削身热，年余未愈。予以消疳丸(苍术、陈皮、厚朴、枳壳、槟榔、神曲、山楂、麦芽、三棱、莪术、砂仁、茯苓、黄连、胡黄连、芜荑仁、芦荟、使君子)与之。或曰：‘病久矣，奈何？’予曰：‘其病虽久，宿滞犹存。’其初，形气本盛，病得伤食，为有余之症也。服月余渐安。继加参术，去五灵蓬术青皮，更月余而愈。”[1]15该患儿喂养不当，过食生冷油腻之品，导致积滞日久，脾胃运化之力不足，宿食内停，影响气机升降出现腹胀，日久酿生湿热则见身面俱黄，体瘦身热等症。虽患儿病程日久，出现一派脾胃虚弱之象，但朱世扬仍先以消疳丸消积导滞，除脾胃之积滞，使得中焦气机通畅，后加入人参、白术补脾益气，脾以运为健，胃以通为补，先攻后补，使得脾胃功能得以健运。

2.3 肝疳 肝疳又名风疳，由于乳母寒温不调，滋味不节，或外感风寒，内伤喜怒，邪气未散，遽以乳儿，造成肝经郁热生风，多成风疳[8]。因肝属木，色青，主筋，故临床表现为面目爪甲皆青，肌肉消瘦，脑热青筋，目札赤肿，白膜遮睛，或更浑身疮癣，项胁结核，下则泻青或泻血等症。朱世扬认为肝经多实，故在治疗上以清肝泻火以治标，病退后以抑肝扶脾以治本。如案5记载“六岁，患疳症，忽目睛垂出寸许，胀痛难忍，时大便出血。见者俱为惊怪。予曰：此肝病也。肝受邪而壅，内胀也。大便出血，肝木侮土也。用羌活一味煎汁，送下消疳之剂，四五日得安，继以调养肝脾，多服而愈。”[1]15该患儿肝经郁热生风，肝者，眼之候，上膈伏热，痰涎壅滞，以致肝风入眼，故出现目睛垂出、胀痛难忍之症。朱世扬以清肝芦荟丸(人参、淮山药、人麦、茯苓、陈皮、当归、芦荟、青皮、槟榔、麦芽、麝香)清肝泻火，兼以健脾益气，以芦荟为君药，其具有显著的清肝泻火、息风止惊之功效；陈皮、当归、麦芽、山药等补脾益气，使得气血生化有源，养血补肝。全方相伍，使得肝火得清，火熄风自灭。

2.4 肺疳 肺疳即气疳，由于乳食不调，导致积滞化热，壅热伤肺所致，肺主乎气，鼻乃肺所通，其气不和，则风湿乘虚，客于皮毛，入于血脉，故鼻下两傍，赤痒疮湿，名为鼻疳[9]。肺属金，色白，主皮毛，临床主要以面白气逆，潮热咳嗽，或吐浓血，鼻干毛耸，咽喉不利，或流涕而口鼻生疮等为主症。朱世扬认为肺疳的主要病机为热壅伤肺所致，在治疗上以补脾生肺为治疗大法。如案9所载“四岁，咳嗽身热，便溏，伏邪久敛伤阴，恐成疳积。附方：生甘芍、淡黄芩、丹皮、茯苓、焦神曲、泽泻、象贝母、广陈皮、桑叶、荷叶。”[1]16该患儿见咳嗽身热之症，误用收敛之品，使邪气内闭，不能发散，日久化热则耗液伤津，酿生疳证，朱世扬以黄芩、牡丹皮、桑叶等苦寒之品清肺热、散外邪以治标；茯苓、神曲、陈皮健脾益气、补土生金以治本。全方配伍共奏泻肺止咳、健脾消疳之功。

2.5 肾疳 肾疳即急疳，由于乳食不调，过食肥甘厚腻之品，脏腑伏热所致[10]。小儿患肾疳者，初必有解颅、鹤膝、齿迟、行迟、肾气不足等证，更因甘肥失节，夕则渐成肾疳，肾乃先天之本，肾脏受损，则出现耳轮焦黄，爪黑面黧，蒸热骨软，口渴唇红，肌瘦痛泄，四肢如冰，或耳内流脓，或齿根腐烂，或食自发，或喜卧湿地等症，属五脏疳当中病情较为危重之候。朱世扬认为肾疳的发病主要是“脏腑伏热，肾气受伤”[1]12所致，在治疗时以九味地黄丸加减处方，其组成为六味地黄丸去泽泻，加川楝子、当归、使君子、川芎，以赤茯苓换白茯苓，以六味地黄丸补益肾气，以滋先天之元气，加入川楝子、使君子等攻积消疳，白茯苓健脾益气，全方相伍，脾肾同调，使得患儿能够正常的生长发育。

3 讨论

朱世扬对小儿疳证不但具有丰富的诊疗经验，而且具有独特的学术见解和鲜明的个人特点。首先，朱世扬重视抓住病因病机，准确辨证，严谨立法，药证相合，重视小儿易于传变的病理特点；其次，朱世扬重视钱乙提出的“疳皆脾胃耗伤亡津液之所作也”的思想，除对症治疗外，佐以健脾助运的药物，以防饮食积滞使病不能尽除，病程延长；最后，朱世扬擅于化裁古方，创制新方，其自制的安神丸对于治疗心疳具有显著的疗效。朱氏诊治疾病，随证化裁，条分缕析，用药审慎，所载病案言简意赅，虽寥寥数语，但证候、病机、治则尽囊其中，对于现代中医儿科临床诊治各类疾病具有指导意义。同时，朱世扬在治疗小儿疳证的时候组方严谨，以五脏分型为主，将历代医家所创的六十余种疳证分型进行精简合并，拓展了中医治疗小儿疳证的思路，其所著《诚求集》具有较高的学术价值和临床价值，对后世临床多有启迪，值得学习和借鉴。