基于循证理念的预见性护理干预对急性白血病患儿PICC置管后渗血的影响

田 敏,刘 峰,王亚菲,徐 文,刘洪英,潘 宁

(1.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院 山东济南 250014;2.山东第一医科大学护理学院)

白血病是血液系统常见的恶性肿瘤之一,化疗是主要治疗方法。近年来,经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)由于具有创伤小、操作方便、保留时间长等优点,在白血病患者中得到广泛应用。PICC置管后持续渗血和渗液(>72 h)发生率为24.1%,是常见的并发症[1]。局部较长时间的渗血、渗液可能引发局部感染、导管相关性血流感染、非计划性拔管等,增加护理难度,影响治疗进程[2]。白血病患者骨髓的正常造血功能遭到破坏,患者多出现凝血功能异常,常有出血倾向。因此,预防穿刺处持续渗血尤为重要[3]。基于循证理念指导的预见性护理干预是指为获得更好的护理结局,分析各种影响因素,寻找最佳的循证医学证据指导护理干预。我院于2021年7月7日收治1例急性淋巴细胞白血病患儿,为预防患儿PICC置管后渗血的发生,基于循证理念采取一系列预见性护理干预措施,患儿未出现置管后持续渗血。现报告如下。

1 临床资料

患儿,女,13岁,因“乏力伴牙龈出血1周,发热4 d”入院,诊断急性淋巴细胞白血病。患儿入院前1周无明显诱因出现乏力、食欲下降、间断腹痛、恶心、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑。入院前已发热伴双下肢骨痛4 d,最高体温39 ℃;血常规:白细胞计数(WBC) 157×109/L,血红蛋白(HGB) 121 g/L,血小板计数(PLT) 28×109/L,中性粒细胞计数(NEUT) 2.25×109/L,给予口服退热药物治疗。入院前1 d于我院急诊就诊,给予酚磺乙胺、氨基己酸止血,羟基脲片降白细胞,水化、碱化等治疗,为进一步诊治收入我科。患儿急性面容,颜面可见散在红色丘疹,四肢可见散在出血点、瘀斑,牙龈有红肿、渗血。辅助检查:WBC 0.51×109/L,HGB 58 g/L,PLT 16×109/L。纤维蛋白原分解产物14.3 mg/L,D-二聚体(定量)5.19 mg/L。因需进行化疗,行右侧贵要静脉PICC穿刺术。经初步临床实践,同时实施基于循证理念的预见性护理干预对策,患儿24 h换药时,藻酸盐敷料可见少量陈旧性渗血,未出现持续渗血,局部渗血0级。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

2 问题分析

该患儿为急性淋巴细胞白血病,四肢出现出血点、瘀斑,牙龈有渗血,有自发出血倾向。辅助检查提示PLT明显低于正常范围。纤维蛋白原分解产物及D-二聚体升高。结合患儿病情,考虑出现弥散性血管内凝血(DIC),由基础疾病诱发。患儿处在消耗性低凝期,表现以纤溶为主,若不及时治疗,可发展为急性消耗性出血。提高患儿生存率的首要措施是加强基础疾病的治疗。患儿病情急,急需应用化疗药物及输液、输血治疗,须置入PICC导管。如何预防置管后持续渗血成为该患儿的主要护理问题。

3 护理方法

3.1 置管前护理

3.1.1 评估 有研究显示,PICC置管渗血与血小板减少显著相关,PLT<20×109/L,PICC持续渗血率约50%[4]。PICC置管的相对禁忌证包括凝血功能障碍和血小板指标水平低下[5]。其中,血小板严重低下者不宜行PICC置管。但临床严重血液病合并血小板低下的患者急需快速输血、输液治疗,PICC置管尤为重要。如何在保障治疗的同时有效预防渗血等情况的发生成为护理的关键问题。结合该病例具体情况,立即组织护士长、管床医生、静疗专科护士、管床护士、血库、药房、检验科等进行讨论。患儿静脉条件差,但需要输注化疗药物、血液制品等,要长期持续静脉输液治疗,必须维持有效的静脉通路。在征得患儿及家长同意后,决定由资深静疗专科护士在B超引导下使用改良塞丁格技术(MST)给予三向瓣膜PICC 4Fr导管置管。置管前详细评估患儿血管情况,置管时选择易穿刺的静脉,保证一次穿刺成功。

3.1.2 心理护理 焦虑、抑郁等负性情绪会影响患者的配合程度,血小板低下的患者多伴有不良情绪,使置管难度及渗血的发生率增加[6]。由于患者心理压力大,儿茶酚胺分泌增多,脑垂体分泌促肾上腺素,大量肾上腺素分泌进入血液循环,导致心跳加快、血压升高,增加出血风险[7]。该患儿及家长由于对PICC置管相关知识缺乏了解,出现紧张、焦虑情绪。因此,护理人员结合图文,向患儿及家属详细介绍PICC置管的优点和置管成功的案例,鼓励患儿积极配合治疗护理,保持乐观心态,从而缓解患儿和家长的紧张、焦虑情绪。在整个护理过程中,该患儿可以很好地配合治疗护理工作。

3.2 置管护理

3.2.1 减轻穿刺损伤 有研究表明,局部渗血与穿刺时血管损伤直接相关,误入动脉和多次穿刺可加重血管损伤[8-9]。因此,需要提高一次穿刺成功率,减少渗血情况。为减轻穿刺疼痛,提高患儿穿刺配合度,穿刺前1 h在穿刺部位皮肤涂抹复方利多卡因乳膏进行表面麻醉,以减轻痛苦。由资深静疗专科护士应用超声引导结合改良MST技术,经右侧贵要静脉置入三向瓣膜PICC 4Fr导管,一针穿刺成功。送管至预测长度后,使用ECG技术进行导管尖端定位。

3.2.2 钝性扩皮技术 MST是目前国内先进的PICC置管技术,可提高PICC置管成功率,降低血栓形成、机械性静脉炎等并发症发生率[5,10]。在置管过程中需使用扩皮刀扩张皮肤,造成皮肤、皮下组织和血管不同程度的损伤,导致置管后发生穿刺点渗血、渗液[11]。文献报道,采用改良塞丁格技术穿刺,24 h内局部渗血发生率达80%[12]。采用钝性扩皮技术,将盲穿针外套管与扩张器进行组装,延导丝旋转进入皮肤和血管,利用皮肤弹性扩张穿刺点。在皮肤扩张回弹前,将导管送入血管。撤除盲穿针外套管后皮肤自然收缩,无须使用扩皮刀,不损伤皮肤和血管,从而减少穿刺点渗血、渗液的发生,尤其适用于血液肿瘤患者[13-14]。另外,王佳等[14]研究发现,导管鞘送入血管的长度与穿刺点的出血量呈正相关。盲穿针外套管长度短于可撕裂鞘长度,因此盲穿针外套管对血管的损伤较小,出血较少。且盲穿针外套管与扩张器贴合性好、顺滑,旋转送入血管时摩擦阻力小,可最大限度降低对血管的损伤[15-16]。

3.3 置管后护理 导致置管后渗血的因素包括压迫方法不正确、压迫时间过短、穿刺侧肢体过度活动等[8-9]。术后24 h内适当限制术侧肢体活动,重视敷料的选择、按压手法、加压固定的方式及肢体活动的健康教育等均可减少置管后穿刺点渗血的发生[16]。结合以上研究证据,该患者置管后采取以下护理措施:①穿刺点观察及护理。藻酸盐敷料有良好的促凝血作用,该病例在置管后用藻酸盐敷料覆盖穿刺点,外贴透明敷料。术后即刻按压穿刺点,抬高上肢至与心脏平齐。1 h观察1次PICC穿刺点出血情况,严格交接班。为家长进行预防出血的健康教育,教会患儿及家长观察出血征象。②加压包扎。在置管处适当加压包扎,有利于促进凝血,减少渗血。但弹力绷带有一定的收缩性,张力大小要因人而异。该病例置管后穿刺处给予无菌棉球加弹力绷带加压包扎24 h,弹力绷带松紧以容1指为宜。③穿刺点按压。有研究显示,术后持续按压穿刺点15 min与持续按压5 min相比,渗血发生率明显降低[17]。穿刺点局部按压30 min可减少置管后渗血的发生。结合该患儿的情况,指导家长按压穿刺点。在按压过程中观察手臂和手指的血运情况,当颜色和温度发生变化时,说明按压力度过大,应及时松解。④术后活动及运动。导管和皮肤产生摩擦,容易引发出血。因此该患儿置管后ECG定位确定导管位置,避免二次调管。给予思乐扣固定,防止导管滑脱移位。指导患者24 h内减少手臂活动,以防出血。⑤使用生理盐水封管。白血病患者因血小板减少,伴有凝血功能障碍,血栓形成发生概率降低。封管时,使用生理盐水代替肝素盐水,可避免肝素进入患者体内而影响凝血功能,从而减少渗血发生。⑥应用止血药物,监测出凝血指标。遵医嘱应用血浆、冷沉淀、血小板等血制品及止血药物,改善凝血功能,促进凝血。该患儿置管后即预约血制品(血小板、红细胞),并密切监测血小板及出凝血指标的变化。

3.4 渗血评估方法 持续性渗血评估方法:无渗血-置管术后穿刺点无渗血或经治疗后渗血停止;持续渗血-经治疗72 h后穿刺点仍然有渗血。持续性渗血分级:0级-置管后24 h内敷料有少量渗血,属正常现象;Ⅰ级-置管后2～3 d,敷料持续有少量渗血;Ⅱ级-置管后4～5 d,敷料持续有渗血;Ⅲ级-置管后≥6 d,敷料持续有渗血[1]。

4 讨论

PICC置管后穿刺点渗血、渗液是常见并发症。本研究寻找最佳循证医学证据,制订并实施成熟、有效的护理干预方案,做到有据可依。本研究对急性白血病患儿实施基于循证理念的预见性护理干预,取得满意效果。

通过分析以往研究结果,总结预防穿刺点出血的护理对策:①敷料的选择与应用。能够减少PICC穿刺点渗血的敷料种类繁多,各有优势,护理人员常难以选择。一项研究采用网状Meta分析方法比较9种敷料对PICC穿刺点渗血的效果,结果显示美皮康敷料及藻酸钙敷料效果较好,其他敷料效果依次为氧化纤维素敷料、藻酸盐银离子敷料、气囊创可贴、藻酸盐敷料、吸收性明胶海绵敷料,纱布敷料和透明敷料效果较差[18]。②应用止血及缩血管药物。具有止血及强烈收缩血管作用的药物有凝血酶、肾上腺素、去甲肾上腺素等,使用无菌棉球浸润药物,压迫穿刺点,可使局部血管收缩,减少渗血。③皮肤黏合剂。有研究表明,对于小的、表浅的、无张力的皮肤切口或创口,可使用皮肤黏合剂替代缝合[19]。白血病血小板低下患者PICC置管后应用组织胶水封闭穿刺点,可以降低渗血发生率[20]。同时要警惕使用后过敏性接触性皮炎和皮肤感染等并发症[21]。④其他。有文献报道,气囊压迫法可降低肿瘤患者PICC穿刺点出血的发生率,且操作简单、安全,患者易接受[22]。局部冰敷法因间隔敷料及弹力绷带,效果有待验证。PICC的使用对白血病患者的治疗具有重要意义,应采取积极有效的干预措施减少置管后渗血的发生,保证治疗顺利进行。

综上所述,通过初步的临床实践,同时实施以上所述基于循证理念的预见性护理干预措施,可以有效预防白血病凝血功能障碍患儿PICC置管后持续渗血,具有重要的临床应用和研究意义。另外,如何更好地预防急性白血病患者置管后感染和血栓形成,是值得进一步探讨的问题。