中医护理技术在预防围术期患者便秘中的应用进展

刘翠红,胡 兵,刘 欣,蔡 虹,季 红

(1.山东中医药大学护理学院 山东济南 250355;2.山东中医药大学附属眼科医院;3.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院)

便秘是术后患者常见并发症,术后便秘发生率30%～70%,不同专科略有差异[1-5],卧床时由于患者排便习惯和排便环境改变,导致肠蠕动减慢,排便反射减弱,手术麻醉特别是全麻及阿片类镇痛药物的使用会减弱便意和排便反射,肠内容物通过速度减慢,粪便干结,肛肠手术易使得肛门直肠及其附近组织产生应激反应,从而导致便秘,术后卧床患者发生率高达80%[6]。传统医学认为,六腑以通为用,以降为和,大便长期不通会发生多种疫病[7]。术后用力排便易导致切口疼痛,颅内压、血压升高,心脑血管意外,特别是颅脑术后加重出血,易诱发脑疝等危及生命;肛肠术后便秘患者久蹲怒责,又会导致伤口水肿、出血和疼痛,形成恶性循环,预后不良,严重影响患者生活质量[8]。便秘患者常用导泻药物、灌肠等促进排便,但是不能从根本上改善肠道功能,长期使用会让患者产生依赖性,停药后容易复发。我国护理事业发展规划和中医药发展战略规划纲要中指出,要大力倡导发展中医护理,充分发挥中医护理在未病先防、健康管理、疾病治疗和康复等方面的作用。中医护理技术以其简单、便捷、廉价的特点,得到了肯定和推广[9]。在肝胆、颅脑、骨折、泌尿系统、介入术后、断指再植、肛肠等术后便秘的防治中取得了良好效果[5,10]。本文对中医护理技术防治围术期便秘的研究进行综述,以期发挥中医护理技术独特优势,为围术期便秘的预防提供借鉴。

1 围术期便秘影响因素的中医认识

中医认为,手术出血耗伤元气,出现阴亏血少,气血亏损,运行不畅,大肠传导无力,腑气郁滞,阴寒内结,致大便无力;患者手术后久卧伤气,脏腑功能紊乱;便秘不仅是因为病位在大肠,而且与肝、脾、胃相关,肝失疏泄,气机郁结,升降出入失衡,脾胃运化失常,则糟粕不通;加之术后疼痛、焦虑等所致情志不舒,饮食失调,气血不足,气机不畅,大肠通降失常,传导失司,糟粕内停,导致腹胀、大便秘结[1, 11]。

2 围术期便秘的中医护理技术应用进展

中医护理技术是中医护理的重要组成部分,涵盖了穴位按摩、穴位贴敷、艾灸、耳穴压豆、刮痧、中药热敷、拔罐等,以整体护理、辨证施护为特点,其对硬件要求低,不良反应少,效果显著,在降低医疗费用、疾病防治、加强健康管理、养生保健等方面发挥了重要的战略意义。

2.1 穴位贴敷 中医穴位贴敷以整体观念和辨证论治为原则,是将中草药制剂贴敷于患者相关部位的经络、穴位上,透皮给药,利用其多种中药成分刺激穴位经络,鼓动全身经气,疏通经络,扶正祛邪,通过经络系统和药物的共同作用而发挥生物学效应,纠正患者肠道功能紊乱的状态。穴位贴敷防治围术期患者便秘多选用神阙穴[12],传统医学认为,神阙穴就是脐中,位于中焦与下焦之间,属于任脉上的重要穴位,与十二经脉、五脏六腑相通,与奇经八脉相连,具有调节全身、预防治疗疾病之功效;脐部皮质层薄且无脂肪,微血管丰富,易渗透,利于药物吸收。因此,中药贴敷脐不但可以充分利用神阙穴的穴位作用和透皮给药的特点,使腑气通降,大便得行,还可避免肝脏“首过效应”、减少药物用量和使用次数,是较为理想的给药途径之一。余绪超等[12]对观察组在中医辨证论治的基础上在术后第1天,将由大黄、木香、沉香组成的中药制剂贴敷于神阙穴,其治疗总有效率(95.5%)明显优于口服四磨汤口服液组(80.0%),明显改善了混合痔术后气秘型患者便秘的症状。中医学认为,术后便秘多由燥热内结、气血不足、津液不足、气机郁滞等原因致大肠传导功能失常所致,辨证治疗应以顺气导滞、滋阴养血、温润通便为主。何小娟等[13]研究中对两组骨科术后卧床患者均进行饮食指导和腹部按摩,实验组针对术后便秘的不同证型自行研发中药配方贴敷于神阙穴,中药基本组成成分为大黄、芒硝、三棱、莪术、莱菔子,实热型加枳实、厚朴;虚寒型加附子、干姜;气滞型加陈皮、厚朴;气虚型加人参、白术;阴虚型加沙参、生地,结果显示,实验组总有效率92%、对照组总有效率48%,说明诸药合用发挥补中益气健脾、行气润肠通便之作用。杨东泽[14]对痔疮术后便秘患者采用由大黄、当归、玄明粉、小茴香制成的大黄通便贴贴敷在神阙穴、天枢穴、中脘穴处,其总有效率、术毕至首次排便时间评分、排便间隔时间评分、便秘症状总评分均优于服用聚卡波非钙片的对照组。此外,大黄穴位敷贴配合橄榄油口服,复方大黄贴穴位贴敷联合耳针治疗可增强大肠蠕动,润滑粪便,有利于排便。可以看出,穴位贴敷的主要中药成分为大黄,大黄苦、寒,归脾、胃、大肠经,能泻下攻积,泻热通便,清热泻火,上血解毒、活血祛瘀,有荡涤肠胃之功效,是最常用的便秘外用药物。卢玫瑰等[15]对实验组患者在腹部按摩的基础上按摩足三里、合谷穴,并配合药物贴敷上巨虚、天枢、中脘、足三里等穴位,研究结果显示穴位贴敷组与单纯腹部穴位按摩组相比,便秘患者症状自评问卷(PAC-SYM)和便秘相关生活质量(CROOL)评分较低,能够明显改善术后便秘,提高患者的生活质量。此外,一些独具特色的穴位贴敷方法在临床上应用于便秘的预防,有研究用葱白加盐制成泥敷于神阙穴,可疏经通络理气,促进胃肠蠕动,达到预防便秘的目的。谢燕婷等[16]应用循经取穴胶布疗法将伤湿止痛贴粘贴在神阙穴、中脘穴、天枢穴、气海穴、足三里、涌泉穴等处,在腹胀程度、肛门排气排便时间方面与中药封包组疗效相当。

2.2 基于子午流注理论中医护理技术的应用 子午流注理论认为,人体经脉的气血循经一日十二时辰的阴阳消长规律对应流注于十二经脉,当气血流注到某经脉脏腑所属时辰时,该时辰则为该经脉脏腑一天中功能最为旺盛的时刻。每天24 h,用十二地支来代表,每个时辰是2 h,子时为23时～次日1时,卯时为5～7时,正值大肠经功能最为旺盛之时,此时肺经气血流注大肠经,有利于促进肠道蠕动和排泄。黄瑾等[17]治疗老年气血虚型便秘采用子午流注纳子法择时选穴,安全可行、快捷有效。有研究显示,卯时起床饮水可使大肠充分吸收水分,润肠通便,此时段联合腹部穴位按摩,可增加腹压,比其他时间段更有效刺激肠蠕动,提高大肠传导泄浊能力,促进排便[11]。王珊等[18]将96例乳腺恶性肿瘤术后便秘患者作为观察对象,将时辰护理与穴位按摩相结合,指导患者卯时饮水,并依据子午流注理论,在卯时(5～7时)、午时(11～13时)、申时(15～17时)选择中脘和天枢穴按摩,并给予通腑合剂口服,能够有效促进邪气外出,肠道蠕动,减轻痛苦。周玥彤[1]在常规腹部按摩的基础上利用子午流注纳子法结合辨证取穴,在大肠经活跃的卯时用四子散热奄包在主穴大肠腧、天枢穴外敷15～20 min,能够助阳行气,腹气畅通,排便费力程度减轻,患者便秘症状缓解,焦虑等情志内伤的表现减轻,生活质量改善。陈捷晗等[19]将96例脑肿瘤术后患者随机分为对照组和试验组,两组均进行吴茱萸腹部热敷,试验组在对照组基础上根据子午流注择时开穴理论选择大肠经与胃经最旺盛的交汇点06:45～07:20这段时间内进行吴茱萸热熨,选取大肠腧及腹部的天枢、关元、气海、中脘穴,顺时针用力推熨10 min,防治便秘的有效率(93.7%)明显高于单纯吴茱萸热敷腹部组(81.3%)。郭玲等[10]对观察组患者在常规护理的基础上在子午流注理论指导下,于手术日卯时(5～7时)在神阙穴敷贴通腑脐贴膏,并依据辨证分型进行中医定向透药治疗,研究表明辨证论治中医定向透药治疗,能够通过经络传导达到活血通腑、调和阴阳、行气通络的作用,卯时神阙穴贴敷效果事半功倍。子午流注理论是长期形成的“气血应时而旺”的中医时间医学,卯时气血流注大肠经,此时对患者穴位进行热敷和按摩,体现了中医“内病外治”的思想,行气活血,理气疏胀,明显减轻术后便秘症状,值得推广。

2.3 耳穴压豆 《灵枢》有载“耳者,宗脉之所聚也”。耳是机体内脏与体表联系的重要部位,耳穴压豆是使用胶布将小粒种子或药丸等对准相应耳穴压痛点进行贴压并固定,适度按摩使患者产生酸麻胀痛的感觉,通过刺激耳穴,疏通经络、调理气血,达到健脾强肾、和胃理肠、散结通滞的作用,调整脏腑功能,促进胃肠功能恢复。钟红英等[20]运用子午流注理论对股骨骨折术后便秘的30例患者在常规护理的基础上给予莱菔子耳穴埋药,取穴三焦、大肠、肺、脾、腹、胃,分别在卯时、辰时、巳时、亥时进行贴压。黄淑柳等[21]采用小郁子油卯时贴敷神阙穴,并根据不同证型选取耳穴压豆,加速肠道排空,有效改善了机体消化功能,促进肠道蠕动,缩短了排便间隔时间,改善了便秘症状。李梅等[22]运用耳穴压豆改善脑出血患者术后便秘,其便秘严重程度评分明显低于口服福松组。有研究显示,耳穴压豆与艾灸、拔罐、针刺、穴位按摩等中医技术结合治疗,通过远近取穴相结合;药物刺激与压力刺激相结合,共同激发经气,纠正气血阴阳失调,对五脏六腑的功能产生良好的调和治理作用,患者术后首次排便时间缩短,肠鸣音次数增加,充分发挥润肠通便的作用,从而帮助患者解决便秘的痛苦[23]。耳穴压豆取穴特点是标本兼治,局部整体兼顾,既无口服药的肠道不适,也无因灌肠而造成患者痛苦。耳穴压豆防治便秘的可操作性强,王不留行籽简便易得,且效果明确,临床广泛应用。

2.4 艾灸 中医认为,便秘是因气血亏虚、大肠积热或气滞、寒凝等,使大肠传导失司及糟粕内停,导致排便困难、大便干结、排便次数减少。治疗以调理气机、补正气、补元气、祛寒湿等为主,艾灸通过温热刺激作用于穴位,发挥温经散寒、行气通络、扶阳固脱的作用以调节脏腑功能。隔物灸选取神阙、天枢等穴位,通过艾火的温热刺激促进药力内透,使气血调和,脾胃运化有力,促进胃肠蠕动,使大便正常排出[4,8]。雷火灸比普通艾条渗透力更强,药力更突出,钱汝等[24]运用雷火灸联合中药穴位贴敷,选穴足三里、天枢、关元、气海、大肠腧、神阙等穴位,明显改善肛肠术后便秘的症状,疗效确切。高兰[25]基于子午流注理论辨证取穴,艾灸中脘、神阙、气海、关元等穴位有效改善了全髋关节置换术后气虚血瘀型患者的腹胀便秘症状。有研究通过脾经、胃经、任脉取穴行热敏点灸并在施灸的同时顺时针按摩腹部有效预防了早期开颅术后便秘[26]。在艾灸时要注意加强患者状态评估,避免烫伤。

2.5 中医辨证施护 中医辨证施护将中医护理理论与患者病情相结合,根据便秘的不同辨证分型在理疗以及饮食等方面对患者进行护理。雷路阳[27]对痔疮患者术后便秘辨证分型以施护,肠胃积热证患者内心烦躁、伴口干、舌苔发黄,排便难度高,饮食宜清淡、偏凉润为主,忌食辛辣、油腻厚味之品,汤药放凉后饮用;气机郁滞证患者情绪低落,舌淡、脉弦涩,大便干结,以梳理情志为主,养成良好的排便习惯,多食萝卜等顺气食物;阴寒积滞证患者面色苍白、口唇发青、腰膝冷痛伴排便困难,要注意防寒保暖,避免过度疲劳,多吃狗肉、牛羊肉、山药等食物,也可配合艾灸提升阳气,中药以文火煎煮,饭后温服;气血亏虚的患者少气懒言、乏力、舌淡、脉涩,饮食以补气血、助消化之物(如山药、大枣、枸杞等),注意保暖。中医辨证施护按照“寒则热之、热则寒之、虚则补之、实则泄之”的辨证施膳原则对术后便秘患者进行针对性护理干预,对病情控制与症状改善发挥了积极作用,不仅经济、安全,还减少了患者对通便药物的依赖。关露娟等[28]运用吐纳法联合辨证施膳,可以调畅情志,疏肝活血,促进饮食的纳运吸收,使气血生化之源充足,缓解患者便秘造成的不适。

2.6 中药热敷 中药热敷是对药包进行加热,置于相应穴位,借助热力将药效作用于皮肤腠理,以活血祛瘀、疏通经络、温经散寒。四子散所含药物成分为吴茱萸、莱菔子、白芥子、紫苏子,四子相辅相成、调和气血、升清降浊、具有化瘀止痛、健脾和胃、润肠通便之功效。郑晓捷等[2]通过四子散热敷联合腹部穴位按摩;杨明霞[29]采用四子散热奄包配合吴茱萸、肉桂神阙穴贴敷,有效改善了骨科手术后患者的腹胀便秘症状。吴茱萸性热,味辛、苦,加吴茱萸加盐制成热奄包,运用点烫、推熨等热敷方式,中药热敷与穴位按摩的方法相结合,将药性通过热能透达体内,疏通经络,调理脏腑,从而达到缓解便秘腹胀的目的[6-7,30]。中医外治法的联合应用比针灸、药物服用等操作简便、安全,患者认可度及依从性较高。

2.7 刮痧与穴位按摩 刮痧具有活血化瘀、补益气血、排毒解毒之功效,通过刺激相应的穴位,恢复脏腑的相应功能,改善患者术后肠道功能。穴位按摩主要通过对穴位进行推拿、按压、点揉等方式,促进血液循环,改善脏腑功能。金方方[31]、李玉芹等[32]运用刮痧联合穴位按摩预防骨科术后患者便秘,二者结合充分发挥了祖国医学增加肠蠕动,恢复肠胃功能的作用,改善患者的便秘问题。

3 讨论

中医从整体观的角度看待人体,认为脏腑、气血、经络紧密相连,息息相通,在围术期便秘的防治方面有着独特的优势,中医护理干预主张以中医辨证分型采取个性化护理方案,中医护理技术方法多样,具有安全性高,经济实用,效果明确、不良反应少等优点,具有推广应用价值。但是目前中医护理技术在围术期便秘的预防上尚缺乏大样本、多中心的临床实践研究,且对疗效的评价指标尚不统一,实验方法和流程尚缺乏严谨设计,建议开展中医护理技术与护理常规相结合,建立更科学完善的围术期便秘中医护理方案,为围术期便秘患者提供优质服务,提高术后患者生活质量。