癌症患者输液港术后感染护理的研究进展

董海丽,刘 莉,马莎莎,张慧杰,张 敏

(1.滨州医学院护理学院 山东滨州 256600;2.滨州医学院附属医院)

恶性肿瘤发生率较高,已成为影响患者生命安全的重大威胁之一。目前,化疗是一种较为重要的治疗方式。多数癌症患者肠胃功能差,需要肠外营养维持机体日常需要。由于化疗药物具有静脉毒性,肠外营养制剂浓度高,采用常规静脉输注方式会对外周血管内膜造成较大损伤,影响治疗效果[1]。因此,在临床实践中首先考虑使用中心静脉置管对患者进行化疗。与其他置管方式相比,完全植入式静脉输液港(TIAP)具有维护简单、安全可靠、舒适度高、留置时间长等优点[2-4]。但随着TIAP的广泛开展,长期留置可引发相关并发症,如感染、静脉血栓形成、导管栓塞等。其中,感染所占比例较大,为1.2%～11.76%[5-6]。此外,当癌症患者输液港术后发生感染时易发生非计划性拔管,不利于患者后续治疗[7]。本文对癌症患者TIAP术后感染相关因素及护理现状综述如下。

1 癌症患者输液港术后感染的相关因素

TIAP感染类型主要分为导管局部感染和导管内相关血行感染(系统感染),其中局部感染包括静脉炎、囊袋、皮下隧道及出口部位感染[8]。患者发生导管相关性的血行感染时,会出现菌血症或真菌血症,表现全身炎症(发热、寒战、低血压等[9]),此时外周血培养结果为阳性。有研究指出,成人发生感染的高风险因素包括导管使用时间过长、长期住院治疗、通过输液港进行姑息化学药物疗法与肠外营养、中性粒细胞数目减少、罹患血液系统恶性肿瘤等[10]。有研究发现,上臂TIAP相关感染的发生与性别、导管直径及上肢静脉血栓形成等因素有关[11]。

1.1 导管维护场所 熊丽娇等[10-11]研究显示,输液港带管患者在门诊管理随访的感染率高于住院维护患者,这可能与门诊环境差、健康教育不足有关。有研究表明,输液港术后住院维护患者比门诊持续维护患者术后感染发生率高[12],与吴超君等[13]进行的随机效应模型Meta分析结果一致。这可能与住院患者针头注射次数多于门诊患者,增加了院内感染的发生风险有关[14]。究其原因:可能与医院环境存在差异造成结果不同等因素有关。此外,进行的研究多为回顾性研究,影响结果的准确性,未来可采用大样本、高质量的持续临床试验加以验证和完善。

1.2 静脉输液港维护不到位 患者输液港术后若得不到正确和规范的维护,输液港相关性感染的发生风险增高,随之非计划性拔港的概率也会增加[15]。临床护士是患者输液港后期维护的主力,其对输液港相关维护知识的掌握、输液港维护操作的熟练程度直接影响输液港维护的质量。罗娜[16]研究调查结果显示,临床护士对输液港知识掌握不足、对输液港并发症危险因素及防护措施等相关知识缺乏了解。因此,应强化临床护士静脉输液港维护相关知识的培训,采用多元化的培训形式激发临床护士的学习积极性,从而提高癌症患者输液港术后维护质量。

1.3 应用肠外营养或姑息化疗 有研究表明,输液港术后不使用肠外营养的癌症患者发生感染的概率比使用肠外营养的患者低6倍[17]。肠外营养液为细菌生长和繁殖提供了丰富的营养物质,增加了感染率[18]。且肠外营养液大多黏稠,滴入速度慢,容易造成导管阻塞,而导管堵塞后更易发生感染。此外,癌症患者输液港术后接受姑息治疗其感染发生风险更高,可能与其频繁插针、输液港使用时间过长、患者抵抗力差有关[10]。因此,应完善患者应用肠外营养和姑息化疗的标准,从而降低癌症患者输液港植入术后感染发生率。

1.4 导管因素 仇晓霞等[11]研究发现,导管直径是感染的独立危险因素之一。使用管径粗、管腔多的导管,感染率更高。因此,在患者病情允许、不影响治疗效果的情况下,尽可能选择管腔少、管径细的导管[9]。

1.5 患者因素 有研究发现,癌症患者发生植入式静脉输液港相关感染与患者免疫力功能差有关[13,19]。此外,王黎明[20]研究表明,恶性血液病患者输液港术后再感染风险增加,与以往研究[21]结果一致。熊丽娇等[10,22]研究显示,乳腺癌术后患者合并糖尿病更易发生感染。此外,研究证明高龄、性别等是发生感染的重要危险因素[10-11]。吴孝红[14]对癌症患者输液港自我管理行为进行分析,结果显示女性患者对输液港自我管理优于男性患者,男性患者感染发生率高于女性患者。仇晓霞等[11]认为,术后感染可能与其术后自我管理不到位及维护依从性差有关。大部分患者缺乏自主学习健康知识的意识,多为被动获得维护知识。提示护理人员在今后输液港维护中应考虑患者的个体差异性因素。

2 国内输液港术后护理

2.1 降低输液港术后感染风险的护理模式 针对降低癌症患者术后感染率进行的护理服务形式多样,采用针对性护理可提高患者的自护能力,减少不良事件[23]。根据患者需求及个体差异依据循证护理方法制订并实施护理措施,可降低相关并发症的发生率。张红霞等[24]应用循证护理规范输液港维护操作,成立循证护理小组,由专人负责癌症患者输液港术后维护,最终129例研究对象均未发生感染。陈凯霓等[25]进行临床对照研究,护理人员运用循证护理方法制订护理措施,不仅降低了术后感染率,也提高了患者及家属的护理满意度。王英等[26]组建风险护理干预工作组,明确术后感染为输液港常见并发症,并提出相应预防措施和干预方法,最终降低了患者术后感染率。然而,上述护理模式涉及试验对象均为100例左右,样本量较小。此外,纪荣建[27]基于危害分析与关键控制点(HACCP)体系,针对输液港植入及后期维护等使用全流程构建TIAP质量控制体系,通过找出关键点控制护理安全,旨在为临床工作者及后续研究者提供参考依据。但体系的形成仅依托一家三甲医院,且并未进行临床实证研究,难以保证其准确性和实用性。因此,今后需进行大样本、多中心的临床实证研究,增加质量管理体系在预防和控制患者发生输液港术后感染等相关并发症方面的研究。

2.2 减少输液港术后相关感染的护理措施

2.2.1 定期维护 在输液港植入非治疗期间,定期维护可保持输液港导管畅通,预防术后感染。但目前对于维护间隔时间存在一定争议。输液指南[28]显示,在肿瘤患者化疗期间的非治疗期,适宜的输液港维护间隔时间为4周,这有利于防止导管堵塞。苏金娜等[29]进行随机对照试验结果表明,维护间隔时间4周和12周对术后导管堵塞和术后感染并无明显影响,但适当延长维护间隔时间可减轻患者的经济负担,患者对12周的间隔维护时间更易接受。但其样本量较小,其准确性和可推广性还有待进一步商榷。汪惜凤等[30]研究结果显示,在静脉输液港维护过程中结合患者的身体状况,延长输液港的维护间隔时间是可行的。但其所做的Meta分析中纳入的文献回顾性队列研究为主,可能导致信息偏倚而影响结果的真实性。未来还需要进行大量高质量、多样本的随机对照试验,以探索癌症患者输液港植入术后非治疗期间的最佳维护间隔时间。

2.2.2 严格无菌操作 张进泓[31]研究发现,术后感染可能与无菌操作不严格有关,但其所作研究为随访,缺乏大量的临床实例验证。李春燕[32]关于INS指南的要点解读,定期消毒输液港周围皮肤可减少局部感染。消毒时注意无菌原则,消毒液可用75%乙醇,消毒顺序是以输液港座为中心由里向外,按顺时针、逆时针的方向交替螺旋消毒3遍,消毒范围>10 cm×15 cm,之后再用碘伏重复一遍。但尚未发现该指南与临床实际差距的相关研究,因此,这也是护理研究者未来研究的方向之一。

2.2.3 合理使用抗生素 葡萄球菌和假丝酵母菌是引起导管相关性感染最常见的病原微生物[12],一旦发现患者出现感染征象,首先应采取外周血和导管标本进行实验室培养,结果明确后可采取针对性用药和治疗[11,20]。有观点认为,早期使用抗生素可预防术后感染,但有研究表明感染风险高的患者预防性使用抗生素并没有疗效[33]。由此可见,抗生素治疗的最佳时机存在争议,需要多中心、大样本的临床研究以确定患者应用抗生素防治输液港术后感染的最佳时机。

2.3 健康教育 健康教育对静脉输液港维护至关重要,有效的健康教育可以减少术后感染、血栓等并发症的发生。健康教育不足导致患者对输液港维护相关知识的掌握度不够,从而影响治疗效果。庞梦娅等[34]利用微信平台向患者推送输液港维护的相关知识,进行延伸护理,有效帮助患者自主学习,提高了患者维护输液港的依从性,从而减少术后感染及静脉血栓形成等相关并发症。但患者出院后自主学习的主动性无法掌控,且对于受教育程度低或没有智能手机的患者来说,此种方式效果不佳,提示需要寻求更简便的方式对患者进行健康教育。

3 讨论

输液港在癌症患者中应用广泛,极大减轻了癌症患者持续穿刺的痛苦。本文通过分析癌症患者输液港术后感染的相关因素及护理现状,明确了癌症患者输液港术后感染可能与术后维护不足、导管维护场所、所用导管直径等多种因素有关。但尚未构建出系统的输液港术后感染风险预测模型以及系统的防治术后感染的策略。建议未来对输液港术后感染风险预测开展相关研究,在此基础上制订有针对性的系统性防治感染策略,减少术后感染及其他并发症。